基于ROCCIPI理论的江阴市大病医疗保险模式分析

李阳， 田文华， 段光锋

新医改以来，我国初步建立了覆盖全体国民的基本医疗保障体系，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度保障水平较低，人民群众对大病医疗费用负担过重的反应仍较强烈。为切实缓解人民群众大病医疗负担过重的问题，国家出台了相关政策指导大病保险的开展。2012年、2015年国家颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，我国大病保险由试点逐步迈向全面覆盖[1-2]。江阴市先后于2005年、2010年建立了大病救助制度和大病补充保险制度，其大病保险制度在国内开展时间早、经验足、效果好。通过对其大病保险模式进行分析，既可为其他地区大病保险的开展提供经验借鉴，也可为江阴市大病保险可持续发展提供策略措施。

1 江阴市大病保险政策的理论基础及现行状况

1.1 ROCCIPI技术理论概况

ROCCIPI技术理论[3]是联合国教科文组织推荐的立法研究和社会科学研究方法，该方法最早由美国学者赛德曼提出，旨在帮助指导立法起草者确定调整对象背后的原因，从而有针对性地设计法案具体内容。其核心分析框架包括7个维度：规则(Rule)、机会(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、过程(Process)和意识(Ideology)，并借助7个维度之间的相互联系和固定的思维模式去剖析某些社会问题，以便开发针对问题的最优策略。ROCCIPI技术具有独特的视角，是一种全面的、系统的、富有逻辑的分析框架，能够阐明政策问题与解决问题的可行性，并已广泛应用于卫生政策的研究。

1.2 江阴市大病保险政策现状

江阴市多层次医疗保障体系建立大致经历了三个阶段，并不断发展和完善。第一阶段是基础阶段(2001—2002年)，完成管理平台的搭建，委托商业保险公司经办新农合医保；第二阶段是发展阶段(2003—2009年)，完善医保相关部门运行机制，整合建立大病救助保险；第三阶段是扩展提高阶段(2010年-)，建立商业大病补充保险。见表1。

表1 江阴市城乡居民医疗保险多层次体系内容

2 基于ROCCIPI理论对江阴市大病保险模式的分析

根据福利经济学理论，江阴市大病保险政策实施的基本目标是在有限保险基金资源条件下能够为居民带来较好的经济福利，减少高额医疗费用的居民因病致贫的发生率，并实现政府大病医疗保障资源的最优配置。因此，本研究拟以政府资源投入现实能力为基础，以实现江阴市大病患者经济负担最小化为目标，利用ROCCIPI分析框架，从规则、过程、机会、能力、交流、利益和意识7个方面，探讨在实现其政策目标过程中存在问题，并针对问题提出相应的改进策略。

2.1 规则(Rule)

规则是指江阴市开展大病保险应遵循的准则。2012年、2015年国家颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，我国大病保险由试点逐步迈向全面覆盖。《“健康中国2030”规划纲要》提出，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。国家政策要求城乡居民大病医保基金来源于基本医保基金，保障标准为高额医疗费用(当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入)，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。江阴市大病保障政策的做法和经验丰富，其发展领先于国家政策，并与国家政策逐步融合，但又具有特殊性。

2.2 机会(Opportunity)

机会是指开展大病保险的有利条件和机遇。近年来，在国家精准扶贫方略的指引下，因病致贫、因病返贫问题得到了各级政府广泛重视。城乡居民医疗保障已由原来保基本逐步向特殊需求人群倾斜，国家指引下大病保险实现了全覆盖，保障水平逐步提高。当前国家层面城乡居民基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医保较高，稳定的参保率也为大病保险稳定发展打下基础。2019年政府工作报告明确指出，继续提高大病保险保障水平，居民医保人均财政补助一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担[5]。

从国家政策层面来看，大病保险保障地位逐渐增强，保障水平逐步提高，政府财政补助在大病保险筹资方面作用持续加强。江阴市大病补助险主要依赖于政府财政支持，在江阴较高财政收入背景下，可确保其保障水平逐步提高。从江阴市大病补充险来看，其筹资额度多年保持不变，在缺乏政府财政补贴的背景下，提高大病补充保险保障水平，势必会增加百姓缴费经济负担，从而影响保险参保规模。而居民的缴费水平与参保规模又与商保公司利润密切相关，商保公司无利润会降低其参与大病保险积极性。

2.3 能力(Capacity)

能力是指大病保险可持续发展的动力。2018年江阴市财政支出约为230.48亿元，城乡居民保险参保人数为52.66万人，财政医保补贴额度约为4.11亿元，对城乡居民医疗保险投入占当年江阴市财政总支出的1.78%。江阴市经济发展水平、财政收入的稳定增长，为城乡居民基本医疗保险、大病救助保险稳步发展提供了有力的支撑。江阴市2018年城乡居民基本医疗保险人均缴费额度为230元，大病补充商业保险人均缴费额度为90元，两类保险共需缴纳320元。江阴市2018年农民人均收入为33 136元，缴纳保险总额度约占农民人均收入的0.97%。从占比来看，对绝大多数城乡居民来说缴纳两类保险经济压力不大。

从全国范围来看，江阴市大病保险保障水平较高，但随着人口老龄化程度的增高，慢性病患病率提高，医疗费用势必会逐步增长，因此除了需要有雄厚的基金额度，基金使用效率也是值得考虑的问题。

2.4 交流(Communication)

交流是指参与大病保险各方的权责明确程度。江阴市在全国范围内较早将各类医疗保障资源(新农合、医疗救助)纳入到统一部门管理实施。江阴市城乡居民基本医疗保险以“政府组织、自愿参加、多方筹资、征管分离、专款专用、以收定支、保障适度”原则经办，实现了“征缴、监管、经办、服务”相分离，各部门职责清晰。政府部门负责大病救助保险、大病商业补充险征缴和商业保险公司运行监管，大病补充险由商业保险公司市场化运作。

从现有的政策文件来看，大病救助险和大病商业补充险在多层次医疗保障体系当中的地位和作用有些交叉重叠，如不明确各自的地位和作用，势必会影响保障水平，造成部分人群过度保障，不仅仅造成资源的浪费，影响受益面，并会产生一定的不公平性。

2.5 利益(Interest)

利益指开展大病保险所带来的补偿效益。江阴市城乡居民医疗保险经过多年的发展，已经逐步形成了基本医疗保险、大病救助保险、大病商业补充保险为基础的多层次医疗保障体系。江阴市大病保险管理和运行机制更加成熟，形成了丰富的开展经验，为国家各地区开展大病医疗保险提供了可借鉴的典型范式。有报道显示，太平洋保险公司无锡分公司市场化运作的新农合大病补充保险制度，针对单次费用1万元以上的病人进行二次补偿，2011年发生万元以上医疗费用的参合人员实际补偿比较上一年提高了11%，大大降低了大病患者自付比例[6]。江阴市大病医疗救助险成效显著，年度救助基金从2001年的300万元增长到2018年的5 700万元，2010年政策性补偿比例达到76%。

从相关报道来看，江阴市大病保险的开展使政府和大病患者获得了切实的利益[7]，作为政府主导全民自愿购买的商业保险，如何能兼顾商业保险公司自身利益，充分发挥其管理优势，是值得思考的问题。

2.6 过程(Process)

过程是指大病保险开展的有效程度。江阴市城乡居民大病保险分为大病救助险和大病补充险两个部分。江阴市大病救助险是在新农合基本医保基础上针对特殊贫困人群、大病病种、大额费用建立的保险基金，其资金来源于市财政、民政局慈善基金和残联在残疾人就业保障中的基金。经过十几年发展，江阴市大病救助保险保障水平逐年提高，保障大病病种逐步扩大，补偿最高封顶额逐步增加。2018年江阴市大病救助保险共筹集到5 700万元，其中市财政出资4 900万元。江阴市大病补充保险是在大病救助保险基础上建立的针对大额医疗费用的商业大病保险，其资金来源于城乡居民个人资金缴纳，筹资额度已由2010年50元/人提高到2019年90元/人。

江阴市大病补助险资金来源更加多元化，居民不需额外缴费，但基金来源更加依靠政府财政支持。江阴市大病补充险是政府主持下居民集体购买的商业保险，基金来源于个人缴纳，同时贫困人口保险缴纳由政府给予支持。除贫困人口外，江阴市大病补充保险政府未承担补助责任，存在着健康人群逆选择可能性，影响了大病补充保险参保率，限制了保险基金规模。

2.7 意识(Ideology)

意识是指各方参与大病保险认识程度及理念。江阴市城乡居民医疗保险一直走在全国前列，其大病保险开展经验为全国推广建立大病保险提供了有效的借鉴。江阴市医疗保障部门有较强防病意识，对居民健康体检医疗保险给予补偿。同时，江阴市大病补充险经办方商保公司有较强的服务意识，开发了远程会诊系统，聘请上海、南京等专家教授为参合群众提供免费远程会诊[8]。江阴市大病补充保险创建之初的2010—2012年，其参保率均接近100%[6]，说明江阴市广大城乡居民参保意识较强，有较强的疾病经济风险防范意识。

3 江阴市大病保险发展策略分析

3.1 持续增强大病保险宣传力度

江阴市多层次医疗保障体系当中大病商业补充险较为特殊，与其他地区大病保险基金来源于政府财政和部分基本医疗保险金不同，江阴市大病补充商业保险完全来源于个人缴纳，由于政府未参与保险基金的筹集，以及健康居民对商业保险认识偏差等问题，会一定程度上影响参保居民积极性。因此，为保障大病商业保险基金筹集可持续性和达到资金规模，政府在基金筹集过程中需持续宣传引导群众认识大病商业补充保险重要性。

3.2 明确两类大病保险在保险体系中的功能定位

从国家制度层面来看，城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。从国家所倡导的构建多层次医疗保障体系来看，各类保障之间的关系为：医疗救助等构成的保底层、社会基本医疗保险构成的主体层、大病保险和商业健康保险共同构成的补充层。从国家规定的多层次医疗保障体系中大病保险的地位和作用分析可知，江阴市大病救助补充险兼顾了保底和补充职能，而大病商业补充险则主要承担的是补充层职能。为了更加明晰江阴市大病保险职能，从保障内容的精准性和广泛性来看，我们认为江阴市大病救助险应聚焦于特殊贫困人群和病种，以满足精准性要求；而大病商业补充险应聚焦于大额费用，以满足广泛性要求。

3.3 明确大病补充商业保险筹资保障机制

从大病商业补充保险筹资来看，江阴市大病商业补充险筹资已由最初的50元调整到90元，2016年以来大病商业补充保险筹资多年维持90元的水平，说明大病商业保险筹资缺乏稳定机制。随着人民生活水平逐步提高，居民对医疗保障质量水平也有更高的要求，需确立大病补充商业保险筹资增加标准，建立起长效机制，适当提高居民保障水平，建立起更加优化的保障机制[9]。

3.4 平衡好政府与商保公司间关系

为保证商业大病补充险正常开展，政府在商业保险经办过程中应充分发挥协调和监管职能，协调好大病补充保险群众筹资，确保稳定的参保率，并协调好商保公司与医疗机构关系[10]。同时，加强大病商业保险经办监管，确保在经办过程中百姓能够得到较好的保障待遇。盈利是商保公司生存发展的根本，商保公司只有盈利才有经办大病商业补充险的动力，政府在商保公司经办过程中应明确各自的权力和义务，确定盈利方式[11]。同时，大病商业补充险作为民生工程，如果商保公司能够把保险服务深入到各家各户，必定会带动其他医疗商业保险业务的发展。