家庭医生签约服务对健康扶贫的助力作用分析——以陕西省镇巴县实践为例

杨琳琳， 王芳， 田淼淼， 贾梦， 姜欣昀， 冯羿凯 ， 扆运杰， 陈俊佳

在我国，因病致贫、因病返贫位居致贫原因首位，成为当前脱贫工作的重难点[1]。家庭医生作为居民的健康“守门人”，通过签约服务为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，帮助贫困人口“看得上病”和“少得病”[2-4]。近年来，《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》 《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》 《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》等一系列文件将家庭医生签约服务作为健康扶贫的重要手段，要求对建档立卡贫困人口应签尽签，加强慢病管理和健康服务，以减少因病致贫、因病返贫问题的发生。陕西省镇巴县是国家扶贫开发重点县，因病致贫返贫人口占贫困人口总数的38%[5]。2016年以来，镇巴县积极探索健康扶贫实践路径，创新推进“2+2+1”的家庭医生签约服务模式，首先确立贫困人口为重点签约对象，聚焦慢病管理，制定激励政策，搭建信息平台，使得签约服务工作取得阶段性成效。本研究以陕西省镇巴县为例，梳理在健康扶贫背景下家庭医生签约服务的主要做法及实施进展，分析家庭医生签约服务对贫困人口健康维护的作用及效果，发现存在的问题并提出建议，为其他贫困地区提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 文献研究通过知网、万方等中文数据库以及国家卫健委官网查找健康扶贫和家庭医生签约服务的理论和政策文件；并收集镇巴县健康扶贫及家庭医生签约服务相关的政策文件。

1.1.2 现场调研于2019年9月19日赴镇巴县进行现场调研，包括定性调查与定量访谈。通过与镇巴县卫健局、乡镇卫生院相关负责人进行焦点组访谈，了解镇巴县家庭医生签约服务的具体做法、对健康扶贫发挥的作用及存在的问题。定量资料主要收集镇巴县签约服务覆盖情况、服务提供情况、签约人群受益情况等方面的数据，同时采用立意抽样的方法，选取镇巴县泾洋中心卫生院和小洋卫生院进行问卷调查，了解家庭医生的工作负荷、收入情况及满意度等内容。共向家庭医生发放问卷60份，回收58份，有效回收率96.7%。

1.2 统计方法

采用Excel对定量问卷录入整理并进行统计分析；采用主题框架法对实地收集到的文字资料和访谈记录进行定性分析。

2 结果

2.1 镇巴县家庭医生签约服务主要做法

2.1.1 优先覆盖贫困人口，聚焦慢病管理在签约服务对象方面，镇巴县首先将贫困人口确立为重点人群。至2017年底，将全县所有建档立卡的贫困户纳入服务对象，免费提供规范化、针对性的签约服务，并逐步覆盖计生特殊家庭、贫困残疾人等人群。以贫困人口的慢病管理为重点，率先纳入高血压、糖尿病、结核、严重精神障碍四类公共卫生慢性病，按照慢性病管理手册实行“一病一方、一户一策”精准管理，并逐步将脑卒中、甲亢、脑萎缩等县域内常见的14种疾病纳入，到2019年实现贫困人口慢性病全覆盖。

2.1.2 创新“2+2+1”个性化签约模式，县镇村三级协作，针对贫困人口制定服务方式镇巴县以行政村为单位，按照“2+2+1”(村医和村卫计专干各1人+镇级医生和镇级公卫专干各1人+县级指导人员1人)模式，组建178个签约服务团队，医护技合理搭配，解决人员不足问题，并按照“县支撑、镇管理、村随访”的职责明确各级分工。

制定针对贫困人口的服务流程和服务频次，要求家庭医生入户“九步走”，包括了解健康状况、规范指导治疗路径、“一病一方”健康教育、核实医保报销政策、宣传健康扶贫政策、公卫重点人群随访、指导家居环境卫生整治及健康生活方式等服务。同时，分别明确县、镇、村三级家庭医生的入户、电话随访频次，与贫困人口建立长效沟通方式。

2.1.3 县财政支持贫困人口签约服务费用，发挥政府兜底保障作用县财政按照因病致贫每人每年80元、普通贫困人口50元的标准，通过政府购买形式兜底保障贫困人口的慢病管理、上门服务等签约服务费用，保障了贫困人口签约服务的可获得性。因财政经费和服务能力有限，面对非贫困人口仍以提供基本公共卫生服务为主。

2.1.4 落实签约服务优惠政策，调动贫困人口签约积极性为调动服务对象签约积极性，将签约服务与分级诊疗制度建设有机结合，通过双向转诊、协调专家号源、预留床位、代办医保等方式，方便签约贫困人口优先就诊和住院。在医保报销方面，门诊无起付线，上转患者连续计算起付线，下转患者免收起付线，加大新农合对贫困人口的大病救治报销比例，降低患者费用支出。

2.1.5 强化以贫困人口为重点人群的服务积极性镇巴县落实“两个允许”政策，按照服务数量和服务质量对签约团队成员进行绩效考核，签约服务费全部用于人员奖励，发挥其薪酬激励补偿作用。其中，卫健局提取签约服务费的10%用于奖励调控基金，如评选先进团队、年终考核；剩余90%则按照县、镇、村三级1∶4∶5的比例考核发放。为稳定村级签约服务队伍，镇巴县开发村级公共卫生公益性岗位180个，按每月500元落实服务报酬。同时，改革新农合基金支付方式，实行医共体内按人头总额预付，医保资金结余留用，超支不补，转变医疗机构和医务人员的医疗行为，从“要我签约”转变为“我要签约”，强化签约团队积极性。

2.1.6 通过“互联网+”，提高签约服务效率由于部分贫困户分散居住在偏远山区，入户难度大，通过“互联网+”搭建卫生信息平台，涵盖签约服务管理和电话跟踪随访等功能，实现县域内卫生资源和信息互通共享，有利于签约人群及时获得服务，节省了大量时间，提高了签约服务效率。家庭医生通过“就诊即时通”，功能掌握签约对象县域内就诊动态，及时开展随访工作；利用APP方便快捷实现签约、健康指导、慢病管理等功能；建立远程医疗网络，让贫困人口足不出户享受适宜的健康管理服务。

2.2 镇巴县家庭医生签约服务实施现状

2.2.1 家庭医生签约服务提供及利用情况调研资料显示，到2018年底，镇巴县实现贫困人口100%签约，残疾人签约率达到85%，全人群签约服务覆盖率为30%。慢病患者签约率不断提升，全县高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者签约率分别达到了75.4%、63.6%、98.8%、65%，并且高血压、糖尿病有效控制率达到60%。服务利用方面，贫困人口签约居民预约就诊率、慢性病签约居民社区预约就诊率以及健康档案使用率不断提高，县域内就诊率由84%提升到93%。

2.2.2 经费保障情况镇巴县对家庭医生签约服务的投入逐年增多，以保障一般贫困和因病致贫人口的签约。访谈得知，2017年投入270万，2018年约投入300万，2019年投入320万左右。财政经费的支付也保障了家庭医生的薪酬增量。对两家乡镇卫生院的问卷调查显示，家庭医生团队成员平均月收入为3 308元，每月因签约服务增加的收入为374元。

2.3 存在的问题

2.3.1 家庭医生数量不足、能力薄弱是制约贫困地区签约服务发展的瓶颈贫困地区全科医生不足、乡村医生队伍老化、农村卫生人员整体素质偏低[6]等问题制约家庭医生签约服务开展。一是全科医生缺口较大，学历和职称较低。卫健局相关负责人表示，“一个乡镇卫生院平均有2个全科医生，全科医生缺口还是大”。调研的两个乡镇卫生院中，大专以下学历将近30%，无研究生及以上学历，且无副高级或高级职称。二是村医年龄偏大，后备人才不足。通过访谈得知，镇巴县60岁以上村医占30%，村医明显老化。虽采取了农村订单定向培养，但基层设施条件落后、待遇低、职业发展前景不佳等导致工作吸引力低，人才流失严重；且培养对象多为专科，培养标准较低，难以满足贫困人口多样化、复杂性的健康维护需求。见表1。

表1 泾洋中心卫生院和小洋卫生院人员构成 n,%

2.3.2 乡镇卫生院医生开展签约服务的主观能动性仍较低在工作负荷方面，相比于在机构开展诊疗服务，为居住偏远、行动不便、健康条件较差的贫困人口提供上门服务，需要耗费家庭医生团队较大精力。对两乡镇卫生院的问卷调查显示，58.6%的成员表示工作量增加一些，41.4%的成员表示工作量增加很多；53.4%的成员表示压力增加一些，44.8%的成员表示压力增加很多。在收入方面，虽然有一定签约服务费增量分配，但由于分配方式仍以服务量等过程性指标为依据，导致了绩效分配仍存在一定的“平均主义”问题。卫健局相关负责人表示，“基本90%的乡镇卫生院医生被纳入家庭医生签约服务，是否开展签约服务对医生收入造成的差异不大”。因此，目前开展签约服务主要以行政推动为主。

3 讨论与建议

3.1 家庭医生签约服务助力健康扶贫的作用

3.1.1 家庭医生成为贫困人口的健康守护人，保证贫困人口病有所医目前贫困县卫生事业发展相对滞后，医疗卫生资源相对不足，可及性较差，难以满足居民的卫生服务需求[7]。家庭医生签约服务通过随访和“互联网+”打通健康扶贫与贫困人口健康需求对接的“最后一公里”[4]，防止贫困人口因经济原因患病后不就医，解决了医疗卫生服务可及性问题。镇巴县家庭医生通过定期入户、电话随访，为贫困人口提供健康指导和及时有效的救治，借助“互联网+”解决“方便签”的问题。

3.1.2 依托财政经费购买服务，保障签约服务的可持续性通过县级财政兜底保障贫困人口个性化服务项目，一方面，保证了贫困人口签约服务费筹资的稳定性，促使贫困人口有机会获得必要的个性化服务；另一方面，财政经费作为除基本公共卫生服务经费以外的绩效分配增量，可用于家庭医生团队分配，能够激励家庭医生提供政府购买的个性化服务，保障服务的可持续性。

3.1.3 发挥控费作用，减轻贫困人口基本医疗经济负担医疗费用负担重及因病所致稳定收入减少是因病致贫返贫的主要原因[8]，而家庭医生不仅是“健康守门人”，也是“医药费用守门人”，通过直接节省签约对象的医药费用、上下转诊、健康干预等手段发挥控费作用[9]，进而减轻贫困人口疾病经济负担。在签约服务费方面，镇巴县免除贫困人口个人自付部分，免费为其提供规范化和针对性的签约服务。在医保报销方面，上转患者连续计算起付线，下转患者免收起付线，并加大新农合大病救治报销力度，减少贫困人口灾难性支出。在健康干预方面，通过定期筛查和精准管理，减少贫困人口因病情管理不佳而造成的医疗费用支出。截至2019年8月，镇巴县因病致贫返贫户由2016年初9 862户减少至260户。

3.1.4 立足全方位健康管理，促进贫困人口健康素养不断提升个体是健康第一责任人，贫困人口的健康脆弱性之一主要体现在健康自我履责上的式微[4]。家庭医生签约服务通过积极开展健康教育和健康管理活动，提高贫困人口健康意识，使其主动采取有利于自身健康的行为从而“少得病”。同时，对贫困人口进行疾病筛查和定期体检，做到早发现、早诊断、早治疗，推进健康管理关口前移。镇巴县级医院医生定期到村、镇进行健康教育讲座，并对贫困人口面对面随访，进行慢病指导；镇、村级医生入户进行健康扶贫政策宣传、健康教育、家居环境卫生整治及健康生活方式等指导，提升贫困人口家庭健康素养。镇巴县还组建了文艺小分队进行健康扶贫政策和健康知识宣传普及。截止2019年8月，签约医生接受电话咨询2 000余人次，文艺小分队共深入全县73个村，演出80场，受益3万余人。

3.2 建议

3.2.1 加强机构重视，多渠道扩建家庭医生队伍家庭医生的数量和能力决定健康扶贫的效果和质量，应加强贫困地区家庭医生福利待遇，为其购买社会保险，落实编制，增加职业吸引力；同时，建立健全全科医生培训和培养的长效机制[10]，引进优质卫生人才，提升基层卫生人员素质，优化基层医疗卫生队伍，为贫困人口提供高质量的医疗服务，保证健康扶贫的实施效果。

3.2.2 进一步下沉县级医院优质医疗资源，增强家庭医生团队服务能力进一步促进县级医院从技术指导层向技术融合发展模式转变，将县级医院医生技术指导职能扩展，形成临床带教、师带徒导师制等紧密形式的基层家庭医生培养机制。同时，下沉县级适宜医疗技术，帮助乡镇卫生院建立慢性病特色科室等，通过定期坐诊、远程会诊等形式强化基层机构服务能力。同时，建立符合贫困人口实际健康管理需求为核心的专科医生灵活协作制，家庭医生同贫困人口固定健康管理关系，按照贫困居民实际健康需求的变化情况，灵活实施专科医生的加入和指导。

3.2.3 加强机构内部薪酬激励机制建设，充分调动家庭医生积极性完善机构内部绩效分配机制，赋予团队长绩效考核分配权，增加奖励性绩效占比，实行差异化分配方式；发挥签约居民的监督考核作用，增加居民满意度指标；在经济激励、职称晋升等方面给予倾斜，增强乡镇卫生院医生参与签约服务的积极性；正激励与负激励相结合，对表现优异的人员予以荣誉奖励、职业晋升等正向激励，对签约服务中的不良行为给与罚款、批评等处罚[11]，进一步调动签约医生积极性，保证健康扶贫的效果和质量。