杨 欣,周 城,朱 亮,徐玮言,李 洋,梁瀚文
(杭州东奥动物医院,浙江 杭州 310011)
腹膜心包囊横膈疝(PPDH)是犬猫常见的先天性异常,患有腹膜心包囊横膈疝的动物,由于横膈的异常发育,导致横膈腹部区域出现空隙,通常在出生时就已发生,但病患可能无症状而经过数年没有被发觉。先天性PPDH经常疝入心包囊的脏器包括肝脏、镰状韧带、大网膜、脾脏、小肠及较少发生的胃。虽然疝入的脏器不会直接进入胸腔,但会间接压迫肺脏,引起呼吸功能不全。
临床常因为咳嗽、呕吐、呼吸困难等异常就诊发现,笔者在临床诊疗中遇到两例猫的PPDH,均采用手术治疗,预后良好,其中第1只术后两年,现在一切正常,第2只术后1个月复查结果良好。本文介绍了1只2岁金吉拉PPDH手术治疗的案例。
2岁金吉拉,雄性已去势,体重5.1 kg,定期免疫驱虫。近期频繁呕吐,1天之中呕吐四次,最后带血,精神良好,食欲良好,二便正常,给予化毛膏未见好转,遂就诊。
2.1临床检查 BCS5/9,粘膜粉红,被毛光滑,口眼鼻耳清洁,体表淋巴结尚可,心音沉闷,腹部柔软,体温39.6 ℃,呼吸50次/min,心率168次/min。
2.2实验室检查
2.2.1血检 血常规提示轻度脱水,生化检查未见明显异常。
2.2.2X光检查结果 X光提示胃轴前移,大量宿便,腹腔肝叶缺失,胸腔心脏轮廓增大,横膈与心脏之间有软组织不透明度影像,心脏位置不透明度增强,软组织不透明度与脂肪不透明度叠加,心脏与横膈边界不清,提示腹膜心包囊横膈疝(图1、2、3、4)。
图1 术前胸部侧位
图2 术前腹部侧位
图3 术前腹部正位
图4 术前胸部正位
2.2.3超声检查结果 超声见心包内填充大量等回声软组织结构,部分血管壁强回声,其中一囊状液性暗区,壁明显,无血流,提示为肝叶和胆囊。心脏血流未见明显异常,收缩功能舒张功能尚可,少量心包积液。横膈缺损,缺损部分2.28 cm,肝叶横跨缺损处(图5、6)。
图5 横膈破裂处
图6 心包内肝脏和胆囊
2.3结果分析 综合以上检查,诊断为腹膜心包囊横膈疝,经与主人沟通,选择第2天手术治疗。
3.1麻醉
3.1.1药物选择 术前镇静止痛采用布托啡诺+咪达唑仑,麻醉诱导采用丙泊酚;术中局部阻滞(sc)应用利多卡因,术中麻醉气体采用七氟烷,术中持续止痛药物应用利多卡因+布托啡诺。
术中补液:乳酸钠林格注射液 流速40-80 mL/h。
3.1.2术前体征
术前心率:164次/min、呼吸:40次/min、肛温:38.7 ℃。
术中心率:130-150次/min、呼吸:10-20次/min、肛温:38-38.7 ℃。
术中血压:sys:90-115、dia:45-60、map:65-80。
3.1.3麻醉过程 18:00给予镇静止痛药物,18:05给予诱导药物,直至可以进行气管插管。插管后连接气体麻醉,调整体位,初始麻醉浓度4%,氧流1 L/min,体征稳定后进行术部剃毛消毒局部阻滞。18:18手术开始,术中动物体征维持较稳定,术中修补膈肌时出现短暂心律不齐,持续时间50 s后恢复正常,术中麻醉浓度维持2.5%-3%体征平稳。20:00手术结束关闭挥发罐,5 min后动物出现吞咽反射拔管,20:15动物逐渐恢复意识,自主站立体态摇晃,20:35动物意识完全恢复体征平稳。
3.2手术 保持仰卧位,术部常规外科消毒,以脐孔上端5 mm作切口切开皮肤,分离皮下组织,暴露腹中线并沿着腹中线切开,切除镰状韧带,显露腹腔并可见膈肌部分,牵拉腹壁肌肉扩宽术中视野,暴露疝孔位置(图7)。先将十二指肠部分和幽门部分轻轻拉回腹腔,此患猫因粘连严重,无法将肝脏直接还纳到腹腔,故沿胸骨旁切开部分,切除部分心包,还纳全部肝脏。并放置胸导管,在疝孔闭合后立刻进行引流。最后做缝合,缝合时先辨别膈神经,避免损伤膈神经。使用3-0 PGA单股缝合线由背侧至腹侧缝合,闭合疝孔。常规缝合肌层与皮下组织,结节缝合皮肤。
图7 术中破裂的横膈
假如出现肝叶嵌顿可能会造成坏死或脂肪组织浸润,需要进行切除,此外,疝内的网膜会形成囊肿、血肿或脂肪瘤,也需要切除。
3.3术后护理 术后两天连续监测仅有少量胸腔积液,遂在第三天拆除胸导管。每天常规营养、消炎、疼痛管理,第二天开始自主进食。手术牵拉肝脏导致部分肝脏受损,术后肝脏指标升高,给予保肝药物半个月。10 d后拆除缝合线,出院回家。
出院后1周、3个月分别复查(图8),心脏功能良好,无心包积液、胸腔积液,肝脏指标恢复正常,目前生命体征正常,吃喝二便正常。
图8 术后胸片