肝叶切除治疗肝胆管结石疗效分析

刘磊　于良

肝叶切除治疗肝胆管结石疗效分析

刘磊于良

目的 探讨肝叶切除术治疗肝内胆管结石的临床效果。方法 180例肝内胆管结石患者按照不同术式分为肝叶切除组与非肝叶切除组，每组各有90例。随访6个月以上观察比较两组治疗的临床效果。结果肝叶切除组疗效优良率为94.4%（85/90）高于非肝叶切除组的疗效优良率82.2%（74/90）（P＜0.05）；结石复发17例，其中肝叶切除组6例、非肝叶切除组11例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论肝叶切除术治疗肝内胆管结石有较高的手术优良率，术后结石复发少，临床效果显著。

肝叶切除；肝内胆管结石；复发；疗效分析

肝内胆管结石是临床上常见的肝胆外科疾病，其病理改变复杂，并发症较多，一直是肝胆外科中的难点［1-2］。本病治疗重点在于尽量取尽结石，减少复发，降低术后的并发症。我科对180例肝内胆管结石患者根据病情进行不同的手术治疗，并进行观察对比，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2010年1月～2015年12月我科室收治肝内胆管结石患者180例据病情采取不同术式，分为两组：肝叶切除组与非肝叶切除组，各90例。患者主要临床表现：右上腹痛122例、发热96例、黄疸73例，所有病例均经术前B超、CT检查及术后病理确诊，排除合并胆管癌患者。180例患者中结石在肝左叶者96例，肝右叶33例，左右肝管结石有51例。肝叶切除组患者男33例、女57例，平均年龄（50.7±11.4）岁；非肝叶切除组患者男35例、女55例，平均年龄（51.3±12.6）岁。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2手术方法

急症手术患者须进行6～24 h术前准备改善全身情况，包括禁食，胃肠减压，静脉输液，必要时输血，适当应用广谱抗生素，应用维生素B1、C、K，抢救休克等；择期手术者术前积极纠正黄疸、脱水、肝肾功能受损等情况，积极改善患者的营养状况，给予高糖、高维生素，手术前1 d低脂饮食晚餐，术晨禁食水，保持乐观放松的心态。

1.2.1非肝叶切除组 采取胆总管切开取石+T管引流手术。常规气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，右腰部适当垫高，将右上腹充分暴露，同时肋下垫软垫让腹肌保持松弛。取右上腹直肌切口或者右肋缘下斜切口，常规胆道探查，使用长镊子将胆囊颈部腹膜提起，纵形剪开，往下延伸至肝-十二指肠韧带，游离胆总管、胆囊管以及部分肝总管，进行胆总管穿刺抽出胆汁，进行定位，隔开2～3 mm各缝1针进行牵引，在2根线之间进行纵向切开并进行探查，必要时借助胆道镜，探查中遇有结石即用取石钳取出。泥砂样结石钳出困难，以注射器插入胆总管冲洗。胆囊病变需切除者，先夹住胆囊管防止其内结石被挤入胆总管，待胆总管切开取石毕将胆囊并行切除，亦可先切除胆囊再行胆总管探查取石。取石完毕后取T型管放入胆总管，1号缝线间断全层缝合胆总管切口，T型管注生理盐水确认缝合严密、胆总管通畅后进行缝合，网膜孔处置引流管，常规关闭腹腔［3-4］。

1.2.2肝叶切除组 常规气管内插管全身麻醉。对于肝左叶结石者，术中常规切除萎缩的肝左叶，再将肝门狭窄一级左肝管切开，置入T管引流，再将空肠与肝左叶创面扩张胆管进行空肠吻合术（Roux-Y）吻合；对于肝右前叶结石者，术中常规切除右前叶后，将空肠与切面扩张胆管行ROUX-Y 吻合，将空肠袢与肝门胆管分叉处进行侧-侧吻合，置乳胶管支架；对于肝右后叶结石，切除肝右前叶并切开右肝管前后叶分叉处狭窄胆管，以取石钳进入到达扩张右后叶胆管及结石区，根据影像学定位取出结石，再将狭窄肝管及上段扩张部分与空肠行ROUX-Y 吻合术，放支架引流管。其余术前术后处理两组基本相同。随访6～36个月，观察比较两组手术的临床效果。

作者单位：西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西 西安 710061

通讯作者：于良，E-mail：13887818804@163.com

1.3疗效评价

优：患者肝胆管结石症状（右上腹痛、发热、恶心黄疸等）彻底消失，手术后未见并发症。良：患者肝胆管结石症状得到部分控制但未完全消失，术后有轻微并发症出现。差：患者肝胆管结石症状无改善甚至加重，术后严重并发症。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为组间差异有统计学意义。

2　结果

两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。手术并发症共37例，其中肝叶切除组20例：切口感染8例，伤口裂开3例，术后出血2例，胆漏2例，十二指肠瘘1例，肺部感染4例；非肝叶切除组17例：切口感染6例，伤口裂开3例，术后出血3例，胆漏1例，T管周围渗液并感染1例，十二指肠瘘1例，肺部感染2例。均经非手术治疗痊愈，两组手术并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.306 2，P＞0.05）。

手术疗效方面，肝叶切除组疗效优良率为94.4%（85/90），非肝叶切除组疗效优良率为82.2%（74/90），肝叶切除组疗效优良率较高（χ2=6.522 9，P＜0.05）。

结石复发17例，其中肝叶切除组6例、非肝叶切除组11例，两组结石复发率差异无统计学（χ2=1.624 0，P＞0.05）。

3　讨论

肝内胆管结石在胆道结石中的发病率较高，同时也是比较难处理的，需要术者熟知肝胆解剖学并掌握熟练的手术技巧。在肝内胆管结石中尤其以右半肝手术难度较大，因其位置深而出血多，技术难度较大［5-6］。总体而言肝内胆管结石手术的基本原则是解除梗阻、去除病灶、通畅引流，往往手术失败的最主要原因在于肝胆管狭窄未经过充分矫正以及有结石存留。

肝内胆管结石有一个显著的解剖病理学特点，那就是结石是沿着肝内病变的胆管呈区域性分布的，狭窄胆管及肝实质发生萎缩，一般也局限在受累肝段或肝叶内。因此对本病患者给予受累肝叶切除，既解除了结石所引起的梗阻，解决了胆管狭窄，去除了病灶，又降低了胆管癌的潜在威胁［7-9］。本研究结果显示，采取不同手术的两组患者，肝叶切除组的疗效优良率显著高于非肝叶切除组；而结石复发率和手术并发症两组间无显著差异，说明肝叶切除术治疗肝内胆管结石有较高的手术优良率，术后结石复发少，临床效果较好。

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Analysis of the Curative Effect of Hepatectomy in the Treatment of Liver and Bile Duct Stonesy

LIU Lei YU Liang Department of Hepatobiliary Surgery， The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an Shanxi 710061， China

Objective To discuss the clinical effect of hepatectomy on hepatic calculus. Methods 180 cases of hepatic calculus were divided into hepatectomy group and irregular hepatectomy group by different surgery， 90 patients in each group. The clinical effects in two groups were compared and observed after more than 6 months follow up. Results The excellence rate of effects in hepatectomy group was 94.4% （85/90） which was obviously higher than irregular hepatectomy group’s 82.2% （74/90）（P＜0.05）. There were 17 patients recurrence of calculus， 6 in hepatectomy group and 11 in irregular hepatectomy group， the difference between two group was not statistical significance （P＞0.05）. Conclusion Hepatectomy on hepatic calculus has better excellent rate and lower recurrence rate of calculus. Its clinical effects were remarkable.

Hepatectomy， Hepatic calculus， Recurrence， Analysis of effects

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.055

R657

A

1674-9308（2016）19-0087-02