眼睑分裂痣治疗方法的研究现状

张冬雪 刘国锋

[摘要]眼睑分裂痣是一种罕见的先天性痣，通常发生在单眼上下眼睑的相邻部位。在睑裂闭合状态下，上、下睑色素痣互相吻合宛如一块完整的病变，睁眼时一分为二。关于眼睑分裂痣治疗的文献报道了多种治疗方法，包括非手术治疗和手术治疗。手术治疗方法包括全厚皮片移植、皮瓣转移以及扩张皮瓣等方法。每种方法各有其适应证和利弊。现对目前报道的治疗方法进行归纳总结，以期对外科医师选择合理的治疗方法起到一定帮助。

[关键词]分裂痣;眼睑;治疗;激光;手术;全厚皮片;皮瓣

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）05-0166-03

Research Status on the Treatment of Divided Nevus of the Eyelid

ZHANG Dong-xue，LIU Guo-feng

（Department of Aesthetic Plastic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，Heilongjiang，China）

Abstract： Divided nevus of the eyelid is a rare congenital nevus， which usually occurs in the adjacent parts of the upper and lower eyelids of one eye. In the closed state of palpebral fissure， the upper and lower eyelid pigmented nevi coincide with each other like a complete lesion， which is divided into two when the eyes are opened.Most of the literatures on divided nevus of the eyelid are works， and a variety of treatment methods are reported， including non-surgical treatment and surgical treatment.Surgical treatmentmethods includes full-thickness graft， flap transfer and flap expansion.Each method has its own indications， advantages and disadvantages.Now the author summarizes the treatment methods reported at present in order to help surgeons to choose reasonable treatment methods.

Key words： divided nevus;eyelid;treatment;laser;surgery; full-thickness grafts;flap

眼睑分裂痣，又称“接吻痣”、“裂眼痣”和“熊猫痣”，是一种罕见的先天性皮肤病，同时发生在上下眼睑的相对边缘[1]。临床表现为同时累及上、下眼睑的皮肤、睑缘和（或）结膜的痣。其形成是在胚胎发育早期，当眼睑融合时，神经嵴中的黑素细胞在妊娠的第12周至14周迁移到头皮和面部的表皮水平[2-3]。随后在24周和28周的宫内发育期间眼睑的分离导致痣的分裂[4]。眼睑分裂痣可能会导致儿童时期的上睑下垂、睑外翻及溢泪，甚至弱视，在青少年和成人期，主要影响的是外表美观[5]。传统的先天性分裂痣有两种分类方法，一种是按大小将其分为三类：小的（直径<1.5cm） ，中等的（直径1.5～20cm）和大的（直徑>20cm）。另一种按组织学分类为：黑素细胞型、细胞型和复合型。虽然关于眼睑分裂痣的文献相对较少，但它的发生频率可能比目前认识到的要频繁得多[1]。由于眼睑分裂痣病变部位特殊，眼睑结构精细，所以分裂痣的治疗对于外观和功能的要求更高更复杂。本文就眼睑分裂痣治疗方法的研究现状综述如下。

1  非手术治疗

治疗眼睑分裂痣的非手术方法主要包括磨削法、冷冻法和激光法。如果在儿童早期治疗，痣细胞仍然局限于真皮浅层时，磨削法和冷冻法是有效的治疗方法，但复发率较高[6]。而且需要注意，冷冻的治疗次数不可太多，以防止患者的皮肤出现严重的萎缩情况[7]。CO2激光具有操作简单、无出血及组织消融准确等优点，可用于治疗浅表的、小型分裂痣[8]。但如果治疗过深容易形成瘢痕，且不容易把黑素细胞和黑素小体完全清除。这时可联合使用调Q755nm激光治疗。两种激光联合治疗既能减少瘢痕形成又能达到去除黑色素的效果[9]。然而，消融通常会导致周围正常组织的热损伤，影响正常的伤口愈合过程。为了防止对正常组织的损伤，并诱导最佳的二次创面愈合，Hyun-Jin等[6]提出激光分期马赛克穿孔切除术。该方法基于精确切除痣的概念，而不是激光消融，最大限度地减少了对毛囊的热损伤，同时实现了伤口床的深度切除和凝固。但是激光治疗通常需要进行反复多次，疗程较长，有复发的可能性，且理论上存在激光反复多次照射可能加速恶性转化的风险。

2  手术治疗

2.1 手术年龄：很多研究者认为，如果计划进行手术干预，应该尽快进行手术，以防止出现功能问题[1]，如由于上睑下垂导致的视力缺陷和弱视，或者由于泪小管堵塞导致的溢泪。大多数患者即使上睑下垂得到矫正后弱视仍然存在，因为在手术治疗时视力发育已经完成，而且大部分患儿在学龄期可能因为眼睑处的病变成为被嘲笑的目标。因此，建议在出生后1～2年内进行治疗。早期治疗允许瘢痕和移植物在学龄前成熟[10]，对患儿心理的健康发展亦具有重要意义。

2.2 彻底切除与部分切除的选择：眼睑分裂痣按病理类型可分为皮内痣、交界痣和混合痣。皮内痣通常不恶变，而交界痣和混合痣有恶变可能。目前，对于分裂痣是否需要完全切除，外科医生之间并没有达成共识。部分人认为应彻底切除病灶，以避免病灶的复发或恶变。其他人则考虑到眼睑边缘的重建难度较大，它在保护眼睛和角膜方面具有重要作用，审美方面也很重要，因为眼睑边缘的解剖中断会产生无法伪装的不美观缺损[11]。而且分裂痣恶变的可能性很低，故倾向于部分切除，只切除累及上下睑皮肤的痣组织以保留眼睑边缘的连续性和泪液引流系统[2]。残留的痣并不明显，在女性患者中，可以用化妆品或文身来遮盖[11]。Tannous[12]等提出先天性痣转化为黑素瘤的终生风险与痣的大小有关，中小型痣恶变的风险很低，而大型痣恶变的风险相对较高，其终身风险接近6%～7%。因此，笔者认为大痣可以考虑彻底切除病灶，但若术后功能性和美容畸形的风险较大，也应结合患者的意愿综合分析。中小型痣可选择部分切除病灶，但术后需长期观察随诊，因为任何残留的小病灶都可能有转化为恶性肿瘤的风险。

2.3 手术方法：不同的患者由于病变部位、程度及面积大小各不相同，因此，所采用的手术方法亦不相同[13]，现临床上应用的主要有皮瓣转移、全厚皮片移植及扩张皮瓣等方法，每种方法各有利弊，应综合分析。

2.3.1 直接切除法：对于病变范围较小、病变进展较缓慢，病灶切除后直接缝合不会影响眼睑形态和造成新畸形的分裂痣，可采用手术直接切除或分次切除[14]。

2.3.2 皮瓣转移法：应用局部旋转或推进皮瓣修复眼睑分裂痣切除后的皮肤缺损，具有质地、色泽与周边皮肤相近、皮瓣血供好及美容效果佳的特点[13]。但皮瓣修复范围有限，不适用于大面积组织缺损的修复，因此，最适用于中小范围的眼睑分裂痣修复方案[15]。现有多种皮瓣转移法已见报道，笔者根据其适应证进行归纳总结。内眦分裂痣可采用内眦角部马蹄形皮瓣推进法[16]，或改良菱形皮瓣修复。改良菱形皮瓣适合眼内、外眦区域病变，但其仅适合小面积眼睑分裂痣[17]。眼睑中、外侧分裂痣切除后的缺损可用携带眼轮匝肌的斧形皮瓣修复[18]。外眦分裂痣切除后缺损可用改良风筝皮瓣，横W形皮瓣或双叶皮瓣修复[19-21]。眼睑内、中、外侧分裂痣切除后缺损均可用眼轮匝肌蒂皮瓣、改良切口联合局部滑行肌皮瓣或斧状皮瓣修复。眼轮匝肌蒂皮瓣适用于眼睑任何部位的中、小型分裂痣[11]。改良切口联合局部滑行肌皮瓣适用于累及范围在上、下睑皱襞以内的中小范围分裂痣[22]。斧状皮瓣对于病变纵径超过上睑高度的1/2，横径超过全眼睑宽度2/3及超出内、外眦者不适用， 否则易致睑裂变形[23]。波及睑缘的细长形分裂痣切除后可用易位皮瓣修复[24]，而Zhu Lin等[11]认为横行梭形上睑病变切除后也可直接行重睑成形术闭合。

远位带蒂皮瓣适用于中到大型分裂痣的切除后创面修复，现报道的主要有双叶颞浅动脉岛状皮瓣，逆行颞浅动脉皮瓣及耳后SMAS蒂皮瓣。双叶颞浅动脉岛状皮瓣可修复外眦分裂痣切除后缺损[25]。逆行颞浅动脉皮瓣适用于修复眼睑中、外侧的中或大型分裂痣。耳后SMAS蒂皮瓣可以修复眼睑任何部位的中型、大型分裂痣，但其术后皮瓣颜色暗，原因有待进一步研究[26]。

如果I期手术切除病变可能会出现严重的伤口挛缩和随后的畸形[27]，特别是对于中、大型分裂痣，可采用分期手术。I期行上睑或下睑手术，Ⅱ期行另一眼睑手术。Ⅱ期手术时间应为I期术后3个月以后，此时，I期手术伤口已完全愈合，炎症反应消退，再行皮瓣转移手术效果确切[28]。眼皮功能也需注意，过厚的皮瓣可能会导致外观笨重和机械性上睑下垂。皮瓣转移时可以稍微变薄一点，但要确保不会破坏血液供应。如有必要，可在6个月后进行皮瓣修薄[11]。

2.3.3 全厚皮片移植法：全厚皮片移植法适用于大面积分裂痣无法用局部皮瓣修复的患者，具有手术时间短、操作简单、供区隐蔽及受区无附加切口等优点[14]。其供区多选在耳后或上臂内侧等部位。从效果观察，耳后皮肤优于上臂内侧皮肤，但耳后供皮面积有限[29]。因移植的皮片很难与眼睑部皮肤的质地色泽完全匹配，所以美容效果欠佳，且后期由于皮片挛缩，可能会出现上下眼睑牵拉畸形，导致睑裂闭合不全等缺点。为预防术后皮片挛缩或瘢痕挛缩，可同时进行睑缘粘连术，术后2～3个月再行睑缘粘连分离术。植皮时使所植皮片略大于缺损创面，为以后挛缩留有余地[13]。也可在术后第14天和第21天在全厚皮片移植处注射5-氟尿嘧啶，以防止皮片过度挛缩[30]。因皮片移植后会出現色素沉着，美容效果欠佳，在不影响眼睑形态的前提下可应用包括Z改形在内的整形外科方法，尽量减少需要植皮修复的创面面积[14]。如果缺损可以通过皮瓣的二期重建手术解决，一期皮片移植重建可以临时性使用[10]。Naik[5]等也提出应用上皮剥离技术治疗大型眼睑分裂痣，可避免皮片移植和局部皮瓣的使用。在皮片成活后，可以选择激光治疗，来改善移植皮片与周围皮肤的色差[31]。

2.3.4 扩张皮瓣法：对于无法接受移植皮片颜色和质地差异，以及具有明显瘢痕体质的患者，而局部皮瓣又无法较好地修复创面时，可采用面部皮肤软组织扩张技术进行修复[14]。应用该方法上、下睑创面可同时用皮瓣修复，且由于采用相邻皮肤，皮瓣颜色、质地较好[32]。但皮肤软组织扩张技术有感染、血肿、扩张器外露等并发症存在[33]，且治疗周期长，患者需要接受多次手术，必要时需要附加切口而造成新瘢痕的形成[14]。

2.3.5 睑缘、睑板及结膜的修复：若分裂痣累及睑缘、睑板和结膜，导致角膜刺激，结膜脱垂或眼睑、眼球功能障碍时，则需要彻底切除痣组织。在切除侵犯的结膜和睑板组织后，可采用睑板结膜瓣或用口腔黏膜移植和黏膜-软骨复合移植来修复[25]。对眼睑边缘的受累部分可用双极电烧法和热烧灼法，消融痣组织，但由于会出现浅层组织坏死和萎缩，导致痣的眼睑边缘部分轮廓不平整[27]。Alfano[34]等使用了一种基于自体培养结膜上皮的技术，在重建眼睑后，从活检标本中提取的细胞开始，在21d内培养出一片自体结膜上皮。运用新的上皮修复了结膜的缺损。3d后，结膜连续性得以重建，具有良好的功能和美容效果。Bhattacharjee[35]等运用经处理的羊膜进行结膜、眼睑边缘的重建也取得了良好的效果。羊膜移植支持结膜上皮细胞的分裂和生长，是结膜再生的理想支架。此外，羊膜的丰富性和易得性，以及其易于手术操作，使其成为一种受欢迎的材料。成年人累及睑缘及睑结膜面的痣组织还可采取显微手术方式，分次完成。显微镜下操作能在更细致而彻底地切除病变组织的同时，将睑缘结构的损伤减少到最低程度[36]。若痣组织侵犯了泪道导致溢泪，可切除受侵犯的泪小管后，将泪小管残端切开，用缝线将泪小管壁外缘与睑皮肤缝合，内缘与结膜缝合，使泪小管口张开[28]。

3  小结

综上所述，眼睑分裂痣的治疗不仅需要遵守整形外科黑素细胞痣治疗的一般原则，更需要满足眼睑外形和功能的特殊要求。每種治疗方法各有其利弊，治疗前必须充分考虑患者的年龄、性别、病变直径和整个眼睑的受累程度，除此之外，还应根据患者的个人意愿综合分析，为患者量身定制个性化的治疗方案。可以选用以上的一种或多种方法联合使用，必要时可以分期治疗，以达到最好的美容效果。

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[收稿日期]2020-05-25

本文引用格式：张冬雪，刘国锋.眼睑分裂痣治疗方法的研究现状[J].中国美容医学，2021，30（5）：166-169.