SMILE和FS-LASIK对近视的治疗效果及对患者角膜厚度和角膜知觉的影响

[摘要]目的：分析飛秒激光小切口角膜基质透镜取出术（Small incision lenticule extraction，SMILE）和飞秒制瓣激光辅助原位角膜磨镶术（Femtosecond assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）对近视患者角膜厚度和角膜知觉的影响。方法：回顾性收集2017年7月-2019年12月笔者医院眼科收治的行SMILE治疗的25例近视患者临床资料为SMILE组，另择同期行FS-LASIK治疗的25例近视患者临床资料为FS-LASIK组。比较两组术前和术后1周等效球镜度、角膜曲率、角膜厚度、不同位置角膜知觉，两组术后1周中央区角膜帽厚度、全区角膜帽厚度和并发症发生情况。结果：术后1周，两组等效球镜度较术前升高，SMILE组高于FS-LASIK组，差异有统计学意义（P<0.05）;角膜曲率、角膜厚度较术前降低，SMILE组角膜曲率低于FS-LASIK组，角膜厚度高于FS-LASIK组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周，SMILE组中央区角膜帽厚度、全区角膜帽厚度均低于FS-LASIK组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周，两组中央、上方、下方、鼻侧角膜知觉均降低，FS-LASIK组低于SMILE组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周，SMILE组并发症发生率为6.00%，与FS-LASIK组（12.00%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与FS-LASIK相比，SMILE治疗近视能显著改善患者视力、角膜曲度和角膜厚度，其制作的角膜帽厚度更薄，对患者角膜知觉损伤更小，同时并发症较少。

[关键词]近视;飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术;飞秒制瓣激光辅助原位角膜磨镶术;角膜帽;角膜瓣厚度;角膜知觉

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）05-0008-04

Effect of SMILE and FS-LASIK on Corneal Thickness and Corneal Perception in Myopia Patients

XIAO Chun-xia

（Department of Ophthalmology，Qinzhou District Ophthalmic Hospital，Tianshui 741000，Gansu，China）

Abstract： Objective  To analyze the effects of small incision lenticule extraction （SMILE） and femtosecond assisted laser in situ keratomileusis （FS-LASIK） on corneal thickness and corneal perception of myopia patients. Methods  Between July 2017 and December 2019， the clinical data of 25 myopia patients treated with SMILE were collected retrospectively as SMILE group， and the clinical data of 25 myopia patients treated with FS-LASIK in our hospital at the same period were selected as FS-LASIK group. The equivalent sphericity， corneal curvature， corneal thickness， corneal perception at different positions， central corneal cap thickness， whole corneal cap thickness and complications were compared between the two groups before and one week after operation. Results  One week after operation， the spherical equivalent diopter of the two groups was higher than that before operation， the spherical equivalent diopter of the SMILE group was higher than that of the FS-LASIK group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Corneal curvature and corneal thickness were lower than those before operation， the corneal curvature of SMILE group was lower than that of FS-LASIK group， and the corneal thickness was higher than that of FS-LASIK group （P<0.05）. One week after operation， the thickness of central corneal cap and whole corneal cap in SMILE group were lower than those in FS-LASIK group （P<0.05）. One week after operation， the central， upper， lower and nasal corneal perception decreased in both groups， which was lower in FS-LASIK group than in SMILE group （P<0.05）. One week after operation， the incidence of complications in SMILE group was 6.00%， and there was no significant difference compared with FS-LASIK group （12.00%， P>0.05）. Conclusion  Compared with FS-LASIK， SMILE can significantly improve patients' vision， corneal curvature and corneal thickness. The corneal cap made by Smile has thinner thickness， less damage to patients' corneal perception and fewer complications.

Key words： myopia; small incision lenticule extraction （SMILE）; femtosecond assisted laser in situ keratomileusis （FS-LASIK）; the corneal cap; corneal flap thickness; corneal perception

近视患者由于视力降低，眼睛经常会出现疲劳、干涩等不良状况，对患者生活和工作产生较大影响，据相关数据统计，目前我国近视人数已高达6亿[1]。近年来，随着现代角膜屈光手术的迅速发展，涌现了大量的近视激光治疗技术，飞秒激光应用最为广泛且相较于其他治疗方法，其效果更好，其中飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（Small incision lenticule extraction，SMILE）和飞秒制瓣激光辅助原位角膜磨镶术（femtosecond assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）是临床应用较为广泛的两种术式[2-3]。SMILE实现了真正微创化，对于高度近视治疗具有较大潜力，而FS-LASIK具有良好的稳定性和可预测性，两种术式在近视治疗方面各有千秋。基于此，本研究通过比较SMILE和FS-LASIK对笔者医院眼科收治的近视患者角膜帽、角膜瓣厚度和角膜知觉的影响，分析两种术式在治疗近视方面的差异，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性收集2017年7月-2019年12月笔者医院眼科收治的行SMILE治疗的25例近视患者临床资料为SMILE组，另择同期行FS-LASIK治疗的25例近视患者临床资料为FS-LASIK组。SMILE组男14例，女11例;年龄18～47岁，平均（31.26±5.02）岁;近视病程1～5年，平均（2.35±1.02）年;术前泪膜破裂时间（10.66±1.73）s。FS-LASIK组男15例，女10例;年龄17～46岁，平均（31.54±4.99）岁;近视病程1～5年，平均（2.42±1.32）年;术前泪膜破裂时间（10.73±1.28）s。两组患者性别、年龄、病程、术前泪膜破裂时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①屈光状态稳定、术前等效球镜<-10.00D，散光<-3.00D[4]者;②术前角膜厚度≥470μm、预测手术后1周角膜厚度≥270μm者;③角膜内皮细胞计数≥2 000/mm2者;④无精神障碍、语言障碍、听力障碍者;⑤临床资料完整者。排除标准：①超高度近视及高度散光者;②单眼近视者;③合并角膜瘢痕或角膜病、眼外伤病史者;④合并器质性眼部疾病，如青光眼、白内障、葡萄膜炎、视网膜脱离、黄斑病变者;⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 SMILE组：术前常规冲洗结膜囊，消毒，铺巾，用4g/L盐酸奥布卡因凝胶（沈阳绿洲制药有限责任公司，国药准字H31023203，规格：10ml：30mg）行表面麻醉，贴手术粘贴膜，开睑器开睑。患者平卧，手术显微镜下注视绿色的固视灯，用负压吸引环压平固定眼球。采用500kHz VisuMax全飞秒激光仪（Meditec Carl Zeiss）进行基质透镜切除，设置角膜帽为110μm，直径为7.5mm，边切角度为90°，切口长度为2mm，右眼切口位于颞上方135°，左眼切口位于正上方90°。激光扫描后，采用分离器进行层间分离，游离后用显微镊从切口取出。取出透镜后用生理盐水将角膜基质床冲洗干净。术后采用5g/L左氧氟沙星滴眼液（江苏汉晨药业有限公司，国药准字H20103148，规格：6ml）点眼，4次/天，療程2周;1g/L氟米龙滴眼液（参天制药株式会社能登工厂，国药准字J20130062，规格：1mg︰5ml）滴眼，3次/天，疗程2周。

1.3.2 FS-LASIK组：术前处理与SMILE组一致，将患者头位摆正，下颌与额头位于同一水平面，下颌与鼻梁的连线居中，采用500kHz WaveLight FS200飞秒激光仪制作角膜瓣110μm，负压吸引环均采用S号环，将负压吸引环与角膜紧密接触，启动负压，随后通过500kHz WaveLight EX500准分子激光系统行角膜屈光切削，切削完成后分离并掀开角膜瓣，冲洗复位角膜瓣。术后处理与对照组一致。

1.4 检测指标

1.4.1 等效球镜度、角膜曲率、角膜厚度：术前和术后1周，采用非睫状肌下电脑验光对患者等效球镜度进行检测;采用YZ38角膜曲率计（上海涵飞医疗器械有限公司）对角膜曲率进行检测;采用SONOMED PACSCAN300AP+ 角膜厚度仪（上海涵飞医疗器械有限公司）对患者角膜厚度进行检测。

1.4.2 不同区域角膜帽或角膜瓣厚度：手术过程中，采用TOMEY SP-3000 A型超声生物测量仪（沈阳中威仪器有限公司）对中央区角膜帽厚度和全区角膜瓣厚度进行检测。

1.4.3 不同区域角膜知觉：术前和术后1周，于裂隙灯下，采用cochet-bonnet角膜知觉计（上海涵飞医疗器械有限公司）分别于距角膜中央3mm位置正东、南、西、北方位及角膜中央5个位置进行角膜知觉检测。将角膜知觉计的尼龙线垂直于角膜表面，每次递减5mm，直至出现眨眼作为阳性反应，同一长度测量3次，3次中出现2次阳性反应为阳性结果，阳性结果的最大长度为角膜知觉的阈值。

1.4.4 并发症：术后1周，对两组出血、异物感、视力恢复迟缓等并发症发生情况进行统计。

1.5 统计学分析：使用SPSS 21.0统计软件进行分析。其中，计量资料使用均数±标准差（x?±s）来表示，组内比较使用配对t检验，组间比较使用独立样本t检验。计数资料使用频数表示，χ2检验进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组等效球镜度、角膜曲率、角膜厚度比较：术后1周，两组等效球镜度较术前升高，SMILE组高于FS-LASIK组，差异有统计学意义（P<0.05）;角膜曲率、角膜厚度较术前降低，SMILE组角膜曲率低于FS-LASIK组，角膜厚度高于FS-LASIK组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组不同区域角膜帽或角膜瓣厚度比较：SMILE组不同区域角膜帽或角膜瓣厚度均低于FS-LASIK组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组不同区域角膜知觉比较：术后1周，两组中央、上方、下方、鼻侧角膜知觉较术前均降低，FS-LASIK组低于SMILE组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组术后1周并发症情况比较：SMILE组术后1周并发症发生率为6.00%，与FS-LASIK组（12.00%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3  讨论

近年来，飞秒激光普遍应用于临床高度近视治疗中，FS-LASIK和SMILE是飞秒激光中应用最广泛的术式[5]。FS-LASIK是通过飞秒激光辅助准分子光原位角膜磨镶术进行角膜制瓣的手术，不可避免地会对角膜进行切开和（或）对前基质进行切削，角膜厚度减少明显，可能使角膜生物力学发生改变[6]。SMILE与FS-LASIK最大的区别在于无需制作角膜瓣，只需利用飞秒激光直接在角膜基质进行透镜的切割和制作，将透镜前后表面与角膜组织分离后用透镜镊将其从2～4mm的切口中取出，有利于角膜上皮层与前弹力层的保留，对组织损伤更小，理论上具有更好的角膜生物力学结构并且能维持较好的角膜表面形态[7]，同时有研究[8]显示，SMILE术后患者角膜厚度能出现一定程度对恢复，可有效避免术后视力回退和圆锥角膜的发生。本研究中，SMILE组等效球镜度较术前升高并高于FS-LASIK组，角膜曲率和角膜厚度较术前降低，角膜曲率低于FS-LASIK组，角膜厚度高于FS-LASIK组，说明SMILE能显著改善患者视力，降低角膜曲率并有助于术后患者角膜厚度的恢复。

SMILE技术是角膜屈光手术从“有瓣”到“无瓣”的里程碑式术式，SMILE手术过程中在角膜基质微透镜分离后，角膜上方会形成一个类似于角膜瓣的结构，称为角膜帽，其厚度预测性的高低对于准确评估术后残留角膜基质床厚度十分重要，与角膜瓣类似[9]。本研究结果显示，两组在不同离心度的位置，角膜帽和角膜瓣厚度的变异均不大，表明SMILE制作的角膜帽和FS-LASIK制作的角膜瓣具有同样的均一性及规整性，同时SMILE角膜帽中央及全角膜厚度均低于FS-LASIK组，角膜帽的厚度略低于预计值，说明SMILE术的微创性更好，但预测值较低，与赵姣[10]研究结果一致。此外，本研究结果显示，SMILE术后患者并发症发生率仅66.00%，这主要基于SMILE真正的微创性，其有效保留角膜上皮层和前弹力层，同时切割的角膜神经纤维少[11]，有效降低术后干眼症和其他并发症的发生。

角膜感受器是产生角膜知觉的主要神经组织，角膜手术会造成角膜神经的损伤，对角膜知觉产生影响[12]。本研究术后，SMILE组角膜知觉高于FS-LASIK组。临床研究[13]发现，FS-LASIK制作角膜瓣过程中会切断角膜神经组织，有动物实验[14]显示，家兔行FS-LASIK术后3d，角膜瓣内除蒂部以外的神经组织均消失，说明FS-LASIK手术会对角膜神经组织产生严重损伤从而影响角膜知觉。SMILE手术为全激光治疗，无需掀开角膜瓣，从而减小对角膜内神经组织的损伤，同时术中切口长度仅2～5mm，很大程度上减少了对表层角膜神经纤维的破坏，有利于术后患者角膜知觉的恢复，此外，正常人角膜中央神经纤维为3：00～9：00位水平走向，由深向浅走行，而SMILE手术过程中，术者将切口设计在眼角正上方90°位置，或顳侧或颞上方，能有效避开神经纤维密集区域，同时便于施术[15]。

综上，与FS-LASIK相比，SMILE治疗近视能显著改善患者视力、角膜曲度和角膜厚度，其制作的角膜帽厚度更薄，但预测性较低，同时SMILE对患者角膜知觉损伤更小，值得在临床推广。

[参考文献]

[1]朱梦杉，叶曼，周志春，等.高度近视患者行重睑成形术的临床体会[J].中国美容医学，2018，27（6）：42-44.

[2]邓娅，明玥，卢丽芳，等.飞秒激光辅助LASIK和LASEK矫正中度近视对患者角膜表面及前房深度的影响对比研究[J].中国美容医学，2019，28（10）：47-50.

[3]Anastasios JK.Topography-guided LASIK versus small incision lenticule extraction （SMILE） for myopia and myopic astigmatism： a randomized， prospective， contralateral eye study[J].J Refract Surg，2017，33（5）：306-312.

[4]胡贵贤，张蓉，向琳，等.VisuMax飞秒激光制瓣LASIK术治疗近视的疗效观察[J].贵州医科大学学报，2016，41（9）：1085-1087.

[5]石容，廖一露，令狐绍容，等.SMILE与FS-LASIK矫正近视和近视散光术后24小时内疗效比较[J].遵义医学院学报，2019，42（3）：311-315.

[6]Shen Z，Shi K，Yu Y，et al.Small Incision Lenticule Extraction （SMILE） versus Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis （FS-LASIK） for Myopia： A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. plos one， 2016， 11（7）： 11-14.

[7]曾麗娟，韦琦，左慧懿，等.飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术矫正中高度近视眼术后早期角膜后表面高度变化及影响因素的临床研究[J].中华眼科医学杂志（电子版），2019，9（2）：105-110.

[8]王嘉南，肖玥言，郗平，等.FS-LASIK与SMILE矫正近视术后角膜高阶像差的变化[J].眼科新进展，2019，39（6）：540-543.

[9]邢星，李世洋，赵爱红，等.小切口角膜基质透镜取出术与飞秒激光辅助准分子原位角膜磨镶术对角膜生物力学特性影响的对比分析[J].眼科新进展，2018，38（12）：1161-1164.

[10]赵姣，曾莉，刘宗顺，等.SMILE与Trans-PRK手术矫正近视对角膜前表面像差的影响[J].国际眼科杂志，2018，18（3）：438-441.

[11]黄青，夏丽坤.SMILE与FS-LASIK矫正近视术后优势与不足的研究[J].国际眼科杂志，2018，18（2）：275-278.

[12]李发标.全飞秒SMILE与半飞秒LASIK对术后干眼角膜神经修复的影响分析[J].中国实用医药，2019，14（20）：80-82.

[13]郑春晖，安阳，吴曦，等.FS-LASIK联合快速角膜胶原交联术矫正高度近视的疗效观察[J].国际眼科杂志，2019，19（7）：1201-1204.

[14]Wu W，Wang Y.Corneal higher-order aberrations of the anterior surface， posterior surface， and total cornea after SMILE， FS-LASIK， and FLEx surgeries[J]. Eye Contact Lens，2016，42（6）：358-361.

[15]胡雅斌，周跃华，张晶，等.全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）角膜帽与飞秒激光辅助的准分子激光角膜原位磨镶术（FS-LASIK）角膜瓣的对比[J].眼科新进展，2018，38（9）：869-872.

[收稿日期]2020-06-04

本文引用格式：肖春霞. SMILE和FS-LASIK对近视的治疗效果及对患者角膜厚度和角膜知觉的影响[J].中国美容医学，2021，30（5）：8-11.