改良型异体巩膜条带悬吊术治疗麻痹性下睑外翻疗效探讨

刘兆川 史俊虎 李荣荣 白萍

[摘要]目的：觀察和分析改良型异体巩膜条带悬吊术矫正麻痹性下睑外翻矫正的效果。方法：选取2016年1月-2019年1月在河北省眼科医院诊治的20例（20眼）中、重度麻痹性下睑外翻患者的临床资料。所有患者采用改良异体巩膜条带悬吊术，针对患者下睑外翻程度对下睑内、外层进行个性化治疗，并通过下睑缘角膜映光点距离（MRD2）、巩膜暴露高度和眼睑闭合不全高度对手术效果进行定量评估。结果：术后随访12～36个月。20例患者中，仅2例患者在术后1年仍出现2～3mm眼睑闭合不全，其余患者双眼下睑对称美观、切口瘢痕淡化，且未出现异体巩膜感染和排斥的病例。术前MRD2为（8.06±0.79）mm，术后1年为（5.18±0.59）mm;术前巩膜暴露（2.31±0.85）mm，术后1年巩膜暴露（0.44±0.41）mm;术前眼睑闭合不全（5.14±1.04）mm，术后1年眼睑闭合不全为（1.06±0.82）mm，以上三项指标差异均有统计学意义（t=19.927，P=0.000;t=14.521，P=0.000;t=24.888，P=0.000）。结论：改良型异体巩膜条带悬吊术具有术后效果稳定、复发率低和并发症少的优点，是治疗麻痹性下睑外翻的一种可靠的手术方法。

[关键词]麻痹性下睑外翻;异体巩膜;睑板;巩膜暴露;改良术式

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）05-0001-04

Effect of Modified Allogeneic Sclera Strip Suspension on the Correction of Paralytic Lower Eyelid Ectropion

LIU Zhao-chuan1，SHI Jun-hu2，LI Rong-rong2，BAI Ping2

（1.Eye Center，Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100730，China;2.Department of Ophthalmic Plastic and Lacrimal Disease，Hebei Provincial Eye Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China）

Abstract： Objective  To observe and evaluate the efficacy of modified allogeneic sclera strip suspension in the treatment of paralytic lower eyelid ectropion. Methods  The clinical records of 20 patients （20 eyes） who were diagnosed and treated for paralytic lower eyelid ectropion between January 2016 and January 2019 at Hebei Provincial Eye Hospital were analyzed. All patients received modified allogeneic sclera strip suspension for the correction of paralytic lower eyelid ectropion and customized surgical strategies were made according to the degree of ectropion. The preoperative and postoperative degree of ectropion was measured， including margin reflex distance 2 （MRD2）， scleral show and lagophthalmos. Results  The patients were followed up for 12 to 36 months. Although residual lagophthalmos of 2-3mm occurred in 2 cases， the other patients achieved symmetrical and aesthetic outcomes with faded incision scars. Besides， there were no cases of allogeneic scleral infection or rejection. The preoperative margin reflex distance 2 （MRD2） was （8.06±0.79）mm， and the postoperative MRD2 was （5.18±0.59）mm. The preoperative scleral show was （2.31±0.85）mm， and the postoperative data was （0.44±0.41）mm. The preoperative lagophthalmos was （5.14±1.04）mm， and the postoperative data was （1.06±0.82）mm. The differences between the preoperative and postoperative data were statistically significant （t=19.927， P=0.000; t=14.521， P=0.000; t=24.888， P=0.000）. Conclusion  Modified allogeneic sclera strip suspension is an effective method for the correction of paralytic lower eyelid ectropion， with good cosmetic appearance， low recurrence rate and few surgical complications.

Key words： paralytic lower eyelid ectropion; allogeneic sclera; tarsal plate; scleral show; modified operation

麻痹性下睑外翻常见于面神经麻痹、Bell麻痹、中枢神经系统肿瘤和麻风病患者，主要表现为眼轮匝肌张力下降、下睑缘外翻和眼睑闭合不全[1]，严重者可导致结膜干燥肥厚、睑球分离、暴露性角膜炎和角膜溃疡等并发症[2-3]。若下睑外翻累及内侧时，可出现下泪小点外翻并导致泪溢[4-5]。目前对于麻痹性下睑外翻的治疗以手术为主，常用术式包括睑板条悬吊术、内外眦悬吊术和下睑楔形切除术等;对于中、重度麻痹性睑外翻，则需置入下睑支撑物[6]如异体巩膜、自体阔筋膜和Medpor下睑插片等来增强睑板水平方向的力量，但都存在一些弊端，如术后效果回退和复发、置入物移位和排异等[6]。针对以上问题，本次对异体巩膜条带形状和力学方向以及手术切口进行了优化改良，并定量分析2016年1月-2019年1月河北省眼科医院使用改良型异体巩膜条带悬吊术治疗中、重度麻痹性下睑外翻的手术效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本文选取2016年1月-2019年1月在河北省眼科医院接受改良异体巩膜条带悬吊术的20例（20眼）中、重度麻痹性下睑外翻患者的临床资料。年龄30～81岁，平均（60.65±12.37）岁;男8例，女12例;左眼13例，右眼7例。本研究遵守《赫尔辛基宣言》的宗旨，并得到河北省眼科医院伦理委员会批准。本文所有病例图片和资料均获得了患者的书面知情同意。

1.2 手术方法：异体巩膜均来自河北省眼科医院眼库。供体肝功能正常，乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病检查均为阴性。异体巩膜放置于装有甘油的无菌容器中，4℃密封保存。手术前取出异体巩膜浸于妥布霉素生理盐水30min后，除净甘油、残留的葡萄膜色素和筋膜组织备用。手术中根据睑裂长度修剪，将条带两端下缘修剪成下弯弧形，两端不对等向上延伸，整体呈“吊床”状外观（见图1A）。

改良型异体巩膜条带悬吊术手术步骤（见图1）：①设计和标记下睑睫毛下方1.5mm处水平切口并超过外眦角10mm，距内眦角约5mm处做长约5mm弧形切口标记（见图1B）;②2%利多卡因加1：1 000肾上腺素局部浸润麻醉;③沿下睑和内眦部切口线切开皮肤，分离皮下组织并充分暴露出睑板、外眦韧带附着处和外侧眶缘、内眦韧带附着点和泪前嵴;④根据睑缘水平方向松弛程度在近外眦部做睑缘-睑板的楔形切除从而缩短睑板，用6-0可吸收线对位缝合睑缘灰线，两侧睑板板层间断缝合;⑤将修剪好的异体巩膜条带置于睑板前;在条带的上、下缘用6-0可吸收线做两排褥式缝合，固定于睑板上;内侧端和延伸部分穿过皮下隧道从内眦部弧形切口处引出（见图1C），用3-0丝线分别固定于内眦韧带附着处和条带延伸部分相应高度泪前嵴处（见图1D）;条带外侧端则与眶缘内侧面和外眦韧带附着处固定，向上延伸部分与相应高度的眶缘外侧面骨膜固定（见图1E）;⑥用眼科镊将皮肤向外上牵拉，去除多余皮肤和眼轮匝肌，用5-0可吸收线将眼轮匝肌与眶外缘水平固定2针，8-0可吸收线连续缝合皮肤切口（见图1F）;⑦下睑缘牵拉线固定在眉上皮肤处，术后保留2～3周。

对于V级麻痹性下睑外翻，可联合面中部提升术。主要操作是沿眼轮匝肌腹面向下分离达到眶缘后，在骨膜表面向下分离约10～15mm，将返折处肌肉上提至眶缘并用3-0丝线固定3针使整个面中部上提，然后向外上牵拉皮肤，去除多余皮肤和缝合切口。

1.3 手术前后评估指标及随访：为了便于手术观察和评估，本课题采用Moe KS等[7]于2000年提出的睑外翻分级量表（Ectropion grading scale，EGS）作为标准：0级为眼瞼外观和功能正常;Ⅰ级为眼睑外观正常但有症状，查体可见眼睑松弛;Ⅱ级为巩膜暴露，不伴睑外翻;Ⅲ级为睑外翻，不伴泪点外翻;Ⅳ级为严重的睑外翻，伴泪点外翻;Ⅴ级为睑外翻伴并发症（如结膜上皮化生、眼睑前层缩短、泪道系统狭窄等）。L代表病变主要累及外侧;M代表病变主要累及内侧;LM代表病变同时累及外侧和内侧;r代表曾接受下睑外翻矫正手术[7]。本研究中，将Ⅰ级及单纯累及内侧或外侧的Ⅱ级定义为轻度睑外翻;将Ⅲ级及同时累及内外侧的Ⅱ级定义为中度睑外翻;将Ⅳ级及Ⅴ级定义为重度睑外翻[6]。此外，测量术前及术后半年下睑缘角膜映光点距离（Margin reflex distance 2，MRD2）、巩膜暴露高度及睑裂闭合不全高度。所有患者术后1个月、3个月、6个月门诊复查，之后每6个月复查1次，随访时间12～36个月。随访内容主要除复查以上指标外，还包括睑缘形态及位置、切口瘢痕淡化状态、复发率和并发症情况。

1.4 统计学分析：使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均值±标准差（x?±s）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）的方式表达，比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

20例患者根据EGS下睑外翻分级，中度下睑外翻（Ⅲ级）7例，重度下睑外翻患者共13例（Ⅳ级11例、Ⅴ级2例），3例曾接受过下睑外翻矫正术。所有患者均接受改良型异体巩膜条带悬吊术联合睑缘-睑板楔形切除术，4例接受面中部提升固定术，2例接受颞部皮瓣转移皮肤缺损修复术，其他14例均接受眼轮匝肌外眦部眶缘固定术。术后随访12～36个月，2例V级下睑外翻患者在术后1年仍残留2～3mm眼睑闭合不全;其余患者下睑外观均良好，双眼下睑基本对称，手术切口瘢痕淡化，且未出现异体巩膜感染和排斥的病例。此外，所有患者下泪小点外翻情况得到矫正，泪溢症状消失。

术前MRD2（8.06±0.79）mm，术后1年MRD2（5.18±0.59）mm，减小2.88mm，差异具有统计学意义（t=19.927，P=0.000）。术前巩膜暴露（2.31±0.85）mm，术后1年巩膜暴露（0.44±0.41）mm，减小1.87mm，差异具有统计学意义（t=14.521，P=0.000）。术前眼睑闭合不全（5.14±1.04）mm，术后1年眼睑闭合不全为（1.06±0.82）mm，减小4.08mm，差异具有统计学意义（t=24.888，P=0.000）。典型病例见图2～3。

3  讨论

下睑外翻是由多种原因导致的下睑缘和睑结膜向外翻转，睑球分离以及睑裂闭合不全的一种常见的眼睑形态异常[8]。根据发病原因的不同，下睑外翻可分为年龄性、麻痹性、瘢痕性、机械性和先天性等类型[8]。目前临床上手术治疗麻痹性下睑外翻以加强睑板水平方向的力量和外层皮肤轮匝肌整体力量为主要手段，而睑板楔形切除、睑板条悬吊术等一些其他术式，均通过缩短睑板长度来增强睑板水平方向的力量，但缩短后的睑板不足以长时间抵抗眼睑外层的重力作用，从而导致下睑外翻的复发;此外，上述手术方法主要是加强下睑外侧和中央的力量，对下睑内侧的矫正作用较小，特别是无法解决内眦韧带松弛和下泪点外翻。

为减少麻痹性睑外翻术后复发和增加手术效果，部分临床医师利用置入材料进行下睑水平向悬吊手术，目前临床上常用材料有异体巩膜[9]、自体阔筋膜和Medpor下睑插片等[6]。自体阔筋膜具备良好的组织相容性，但会增加对取材部位的损伤，并出现供体区明显皮肤瘢痕、肌肉疝和跛行等并发症[6，10];Medpor下睑插片适用于垂直向松弛明显的患者[10-11]，但下睑插片质地较硬，不符合下睑的生理结构，在下睑反复的运动过程中易发生移位且外观欠自然[6]。在置入材料中，笔者更倾向于选择异体巩膜：首先，异体巩膜仅在纤维层间有少量成纤维细胞，抗原性极低，通常在临床上不引起明显的炎症和排斥反应，无需常规应用免疫抑制剂[12];其次，异体巩膜的结构与睑板相似，还具有保存方便和使用灵活的优点[12]。

针对麻痹性睑外翻易复发问题，本次对原有的水平方向的阔筋膜或异体巩膜睑板加固术进行了改良，其特点和优点主要表现在以下方面：①改良型“吊床式”异体巩膜条带：将条带两端下缘修剪成下弯弧形更加顺应睑板形态，两端上翘延伸形成吊床式异体巩膜条带，除了能加强睑板水平方向张力外，外侧端向上的延伸部分与相应高度的眶缘骨膜固定产生了吊床式垂直张力;②手术切口改良：增加内眦部弧形切口，联合下睑袋切口使内眦韧带和泪前嵴、外侧眶缘与眶面充分暴露，手术操作更加方便，使巩膜条带两端和两侧延伸部分固定位置确切、远期效果稳定，且内眦部和睫毛下方切口位置隐蔽易于淡化;③下睑外层处理：对于V级重度麻痹性下睑外翻，联合了面中部提升术，进一步加强外层的皮肤和轮匝肌层的整体张力，减轻眼轮匝肌的重力作用;④睑缘牵拉线：睑缘牵拉线在术后保留2～3周，可起到稳定下睑位置、对抗下睑活动的作用。这样，异体巩膜条带力学方向改良及相关手术技术从多方位增加下睑位置的稳定性。

本次对改良型异体巩膜条带悬吊术矫正麻痹性下睑外翻的手术效果进行精细的定量分析，评估指标包括MRD2、巩膜暴露高度和眼睑闭合不全高度。研究结果表明，术后平均巩膜暴露高度、睑裂闭合不全高度和MRD2值均较术前明显下降。本课题中20例患者外观良好、双眼基本对称、瘢痕淡化隐蔽，随访时间内均未出现异体巩膜感染和排斥等并发症，未出现下睑外翻复发的病例;仅2例Ⅴ级外翻患者在术后1年复查时残留2～3mm闭合不全，笔者认为其原因在于下睑轮匝肌功能严重丧失，无法对抗自身重力所致。改良型异体巩膜条带悬吊手术还应注意以下几点：①在做下睑缘三角形切除时适度切除至轻度过矫，以增大水平方向的张力;②在保证巩膜条带足够水平向张力的同时，异体巩膜条带两侧向上延伸部分需要同相应的眶缘牢固缝合，通常需缝合2～3针，以保证垂直向具有足够的张力;③对于重度麻痹性下睑外翻，需要进行下睑外层组织的面中部提升，以增强下睑外层的力量，对抗重力作用;④对于重度麻痹性下睑外翻需要进行长期随访和观察。

综上所述，改良型异体巩膜条带悬吊术可有效增加睑板水平方向和垂直方向的双向张力，术后效果稳定、复发率低、外观效果良好，是治疗麻痹性下睑外翻的一种可靠的手术方法。

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[收稿日期]2020-06-28

本文引用格式：刘兆川，史俊虎，李荣荣，等.改良型异体巩膜条带悬吊术治疗麻痹性下睑外翻疗效探讨[J].中国美容医学，2021，30（5）：1-4.