全身麻醉与区域阻滞麻醉对髋部骨折患者术后转归的影响

易永红

髋部骨折是骨科较常见的损伤类型。 流行病学研究数据显示， 全世界每年约有160 万人发生髋部骨折， 据估计至2050 年这一数字将超过600 万，且此类患者多以老年人为主［1－3］。 目前， 临床进行髋部骨折手术时的麻醉方式多以全身麻醉 (general anesthesia， GA) 和区域阻滞麻醉 (regional block anesthesia， RA) 为主。 但相关研究显示， 全身麻醉可能会增加患者满意度， 而区域阻滞麻醉可避免使用神经活性药物， 降低术中低血压及早期谵妄的发生风险［4－5］， 有关两种麻醉方式的优劣性争议较大。 为此， 本研究对比分析了全身麻醉与区域阻滞麻醉对髋部骨折手术患者术后转归的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017 年2 月至2020 年2 月淮滨县中医院收治的62 例髋部骨折患者作为研究对象， 按照随机数表法将其随机分为 GA 组与 RA 组， 每组31例。 GA 组男性 13 例、 女性 18 例， 年龄 (58.2 ±4.9) 岁， 股骨颈骨折16 例、 股骨粗隆间骨折10例、 股骨粗隆下骨折5 例， 美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists， ASA) 分级为Ⅰ级者 2 例、 Ⅱ级者 19 例、 Ⅲ级者 9 例、 Ⅳ级者 1例； RA 组男性 16 例、 女性 15 例， 年龄 (59.6 ±5.4) 岁， 股骨颈骨折18 例、 股骨粗隆间骨折7例、 股骨粗隆下骨折6 例， ASA 分级为Ⅰ级者4例、 Ⅱ级者 20 例、 Ⅲ级者 6 例、 Ⅳ级者 1 例。 两组患者性别、 骨折分型、 ASA 分级情况对比采用卡方检验，χ2＝ 0.583、 0.783、 1.292，P＝ 0.445、0.691、 0.731，P均 ＞ 0.05， 差异无统计学意义，具有可比性； 年龄对比采用t检验，t＝1.069，P＝0.289，P＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经淮滨县中医院伦理委员会批准， 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: 结合临床症状、 体征及影像学检查确诊为髋部骨折； 具有手术指征， 能够耐受手术治疗； 对本研究知情同意。 排除标准: 合并有胸腹部外伤、 多发骨折等； 伴有全身严重感染； 合并有恶性肿瘤或严重心、 脑、 肺、 肾等重要脏器功能障碍； 依从性差， 无法配合完成全程治疗及评估。

2 方法

2.1 麻醉方法

所有患者均行微创髓内钉固定术治疗， GA 组采用全身麻醉， RA 组采用区域阻滞麻醉， 术后均行抗感染、 止血、 补液等对症治疗， 麻醉方法如下。

全身麻醉: 患者入室后， 建立外周静脉通路，行吸氧及心率、 血压等常规心电监护。 采用枸橼酸芬太尼注射液0.3 μg/kg、 注射用苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg、 丙泊酚注射液1.5 mg/kg 以及咪达唑仑注射液0.03 mg/kg 静脉滴注诱导麻醉； 麻醉起效后， 行气管插管， 采用机械通气； 术中静脉泵注注射用盐酸瑞芬太尼 0.05 mg·kg－1·h－1、 注射用苯磺顺阿曲库铵 0.05 mg·kg－1·h－1， 吸入七氟烷1.0% ～1.5%维持麻醉； 手术结束前30 min 停吸七氟烷， 手术结束停止泵注注射用盐酸瑞芬太尼及注射用苯磺顺阿曲库铵。

区域阻滞麻醉: 患者入室后， 建立外周静脉通路， 行吸氧及心率、 血压等常规心电监护。 采用多普勒超声诊断仪确定股神经、 股动脉于腹股沟韧带处的体表投影， 确定穿刺点， 1%利多卡因浸润麻醉后，在探头外侧约2.0 cm 处缓慢进针， 超声监视下穿刺针到达股神经根部时， 注射0.5%罗哌卡因20 mL，待麻醉起效后， 置入硬膜外导管， 通过硬膜外导管连接微量泵行0.2%罗哌卡因8 mL/h 维持麻醉。

2.2 观察指标及评价标准

对比观察两组患者术后疼痛评分、 下床时间、住院时间以及并发症发生情况。 术后2 h 采用疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale， VAS) 评估患者疼痛程度， 总分为0 ～10 分， 分值越高表示疼痛程度越严重。 术后并发症包含低血压、 呼吸抑制、 心率失常、 肺部感染、 谵妄等。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差() 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者术后疼痛评分、 下床时间、 住院时间对比

RA 组患者VAS 评分显著低于GA 组、 下床时间及住院时间显著短于GA 组 (P均＜0.05)， 详见表1。

3.2 两组患者术后并发症发生情况对比

两组患者术中均未出现严重并发症而影响手术进程、 术后均未出现严重并发症而导致死亡。 RA 组患者术后出现低血压1 例、 心率失常1 例， 并发症发生率为6.45%， 明显低于GA 组出现低血压4 例、 呼吸抑制 1 例、 心率失常2 例、 肺部感染 1 例、 谵妄1 例，并发症发生率29.03% (χ2＝5.415，P＝0.020)。

表1 两组髋部骨折患者术后疼痛评分、 下床时间、住院时间对比 （）Table 1 Comparison of postoperative pain， time for postoperative first-time ambulation， and hospitalization duration of patients underment hip fracture surgery between the two groups （）

表1 两组髋部骨折患者术后疼痛评分、 下床时间、住院时间对比 （）Table 1 Comparison of postoperative pain， time for postoperative first-time ambulation， and hospitalization duration of patients underment hip fracture surgery between the two groups （）

注: VAS 为疼痛视觉模拟评分法； GA 组采用全身麻醉， RA 组采用区域阻滞麻醉Note: VAS － visual analogue scale. General anesthesia was performed on patients in GA group and regional block anesthesia on patients in RA group

组别Group例数Number of cases VAS 评分 (分)VAS score(point)下床时间 (d)Time for postoperative first-time ambulation (d)住院时间 (d)Hospitalization duration (d)GA 组GA group 31 3.38 ± 0.40 4.93 ± 0.41 13.61 ± 0.63 RA 组RA group 31 2.03 ± 0.26 2.92 ± 0.58 11.43 ± 0.61 t 值t value 15.755 15.756 13.841 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 讨论

髋部骨折主要包括股骨颈骨折、 股骨粗隆间骨折和股骨粗隆下骨折等， 约47.0%的髋部骨折为股骨下或股骨颈骨折， 且38.0%位于股骨转子间区域［6－7］。 髋部骨折的发病率随着年龄的增长而不断增加， 且易发生于绝经后女性。 髋部骨折多为低能量创伤 (跌倒、 滑倒等) 所致， 且骨折多始于微观裂缝。 麻醉是髋部骨折手术治疗中的必要组成部分， 能否为患者选择最佳的麻醉方案可直接影响患者的术后转归。

目前， 髋部骨折患者采用全身麻醉还是区域阻滞麻醉仍存在较大争议。 部分研究表明， 与全身麻醉相比， 区域阻滞麻醉能够更好地稳定心血管功能， 且可避免气管插管、 减少恶心呕吐等与全身麻醉有关的并发症、 减轻术后疼痛［8－9］。 但也有研究学者指出， 与区域阻滞麻醉相比， 全身麻醉可保持更稳定的血流动力学状态， 降低肺炎、 硬膜外血肿、 感染等并发症发生风险［10－11］。 本研究通过对比两种麻醉方式对髋部骨折患者的手术效果发现，RA 组患者VAS 评分显著低于GA 组、 下床时间及住院时间显著短于GA 组、 并发症发生率显著低于GA 组， 即与全身麻醉相比， 接受区域阻滞麻醉的髋部骨折患者术后转归情况更好。 分析其原因可能为， 全身麻醉主要应用阿片类镇痛药物镇痛， 会随着用药剂量的增加产生不同程度的恶心呕吐、 便秘、 尿潴留等不良反应， 术后随着血药浓度的下降镇痛作用也随之减弱［10］。 而区域阻滞麻醉药物作用部位更确切， 可减少全麻药物和阿片类药物用量， 对全身影响相对较小， 能够减少应激和神经内分泌反应， 使血流动力学状态更加稳定， 对呼吸功能的抑制作用更低， 且持续时间更长， 并能够使感觉和运动神经阻滞分离， 促进患者早期进行康复锻炼［11－12］。

综上所述， 与全身麻醉相比， 区域阻滞麻醉更有利于髋部骨折患者的术后恢复， 缩短住院时间，降低低血压、 肺部感染、 谵妄等并发症的发生率，术后转归效果更佳。