医院死亡证的发放回收登记管理现状分析

张文燕

河源市中医院预防保健科，广东河源 517000

病案是原始记录医疗活动的资料，是对医院管理水平及医疗质量进行综合评价的主要依据[1]。在病案管理工作中，死亡病案管理是重要的工作内容，一般资料、死亡信息、死亡原因、尸检同意书等信息的记载是死亡病案与普通病案最基础的区别[2]。医院死亡证明书是记录居民死亡的法定文件，有关部门需要根据死亡证明书进行户口的注销，同时殡葬火化等手续的办理也需要根据此证明书进行[3]。其外，上级医疗卫生机构在对下层机构展开等级评价、质量检查等医疗质量的工作评价时，死亡证明书的管理质量也是一项重要的指标，在诸多医疗纠纷的评判中，其也充当着重要的角色[4]。基于此，该文对2015—2020年某医院694份医院死亡证明书进行登记管理现状分析，总结管理中存在的问题，分析出现问题的原因，提出针对性的改进手段，以提高管理质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以回顾性分析的手段，将河源市某医院694份签发的医院死亡证明书作为研究对象。

1.2 方法

对河源市某医院694份签发的医院死亡证明书进行质量调查，总结其在管理工作中存在的问题，分析问题出现的原因，同时提出针对性的整治意见，以提高管理质量。

1.3 观察指标

694份医院死亡证明书科室分布情况及存在的问题。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以频数和百分比（%）表示。

2 结果

2.1 医院死亡证明书科室分布情况

694例份医院死亡证明书科室分布占比最高的为急诊科，其次分别为内一区、内二区、内三区、外一二区等科室，见表1。

表1 医院死亡证明书科室分布情况

2.2 医院死亡证明书存在的问题情况

694份医院死亡证明书主要存在以下问题：①339份为死者基本信息填写不详细，占比为48.8%；②122份为字迹不清，整体不整洁，占比为17.6%；③25份为根本死因填为疾病症状、继发疾病，占比为3.6%；④30份为直接死因填为猝死、电解质紊乱等，占比为4.3%；⑤45份为死因链无链状关系，占比为6.5%。见表2。

表2 医院死亡证明书存在的问题分布

3 讨论

该文通过回顾性分析手段展开研究，结果提示医院死亡证明书的管理工作质量有待提高，其中以死者信息填写不详细的问题最为明显，这反映出死亡证明书填写者的态度存在问题，对此，应加强培训，严格执行规范的死亡医学证明管理规定，加强质控，提高医院死亡证管理质量。具体的问题分析及对策如下。

3.1 医院死亡证明书出现问题的原因分析

3.1.1 部分医生缺乏责任意识 该次研究的694份医院死亡证明书内，339份存在死者信息填写不详或错漏的情况，包括死者家属电话号码漏填、死者家属签字位置错误、死者住址填写不详细等。其中59份是因为对死者家属的调查不认真，缺少家属或是医师的签字，反映出医师在进行书写的过程中态度不认真，且并未让家属确认签字。28份死亡证明书中在死亡调查记录中存在错漏填写与致死疾病无关的信息，或是存在与死因推断链时间不一致的情况，这些情况极易引发医患纠纷。

3.1.2 死亡病案管理的态度不端正 在694份死亡证明书中，有339份是医生书写不当或是错误导致，包括死因漏填、年龄填写错误、身份证信息不全、现在住址填写不详所引起的。填写的医师在工作过程中，未根据身份证信息以及户口簿上的信息如实填写，并未与家属交流了解，填写完成后也并未与家属确认；且在业务查房过程中发现，部分医生存在怕麻烦的心理，其只在乎填写的报告能否通过书写的规范要求，不注重信息是否全面、正确，工作中存在粗心大意的情况，这与医师的职业专业水平无关，而是关系着医师对工作严肃性的认知程度、对工作的负责态度是否端正。

3.1.3 对直接死因和根本死因概念的混淆 在该次的694份死亡证明书中，有25份为根本死因书写错误，30份为直接死因书写错误，有16份为根本死因与直接死因混淆。直接死因是指直接导致患者死亡的疾病或是损伤，例如原发疾病所导致的继发疾病或症状等；根本死因则为引起死亡的初始原因，例如原发疾病；重症肺炎导致的继发性窒息，其中，重症肺炎为根本死因，继发性窒息为直接死因。出现直接死因及根本死因的填写错误，是因为医生对此两个概念的认知不清晰，导致填写错误，对ICD-10的编码正确性产生影响[5]。导致医师认知混淆的原因主要包括两个方面，一是培训不到位，二是对死亡证明书规范性书写制度的了解不足，并且，目前在我国医学院的教学内容中，缺少对国际疾病分类的教学，从而导致多数医师缺乏基本分类知识[6-7]。

3.1.4 缺少对规范性死亡证明书书写制度的学习 2010年，原卫生部颁布了《病案书写基本规范》，其中包括了死亡病案书写的规范性要求[8]。其中，抢救的记录中需包括负责抢救工作的医务工作者的姓名、职称，并且在死亡后24 h内需完成死亡记录，普通死亡病例在1周内完成讨论，关于时间的记录需详细至分钟单位，死因推断链需完整[9]。但在此次研究中，25份死亡证明书调查记录的既往病史未在死因链中体现，18份漏填发病到死亡时间或发病时间，这说明医师对死亡证明书的规范性书写制度模糊不清，甚至是完全不了解。

3.1.5 死因监测中未落实三级质控 医院虽然实施三级质控，但在死亡病案的记录中仍然存在一些问题，这些问题的存在，反映出了各级质控工作未充分落实。目前，医院内的死亡案例主要由科室主任及质控人员负责，但由于医院日常工作量大，因此其大多对死亡病例的质控工作存在忽视情况[10]；院内缺少进行质控督导的工作人员，工作人员无法对每一份死亡证明书进行一对一的督查，并且不同级别质控人员对专业知识的掌握程度、重视程度存在差异，导致某些工作人员十分重视，而部分工作人员不以为意。

3.2 针对性的整改手段

3.2.1 提高医师的法律意识 死亡病案是特殊档案，死亡证明书是一份特殊文书，关系着各个地区的人口统计等相关工作，死亡证明书是这些工作开展的重要信息来源，同时也关系着死者财产的合法清算，是司法、诉讼工作中，具有法律效应的重要证据。因此，每位医师都需以科学严谨的态度进行死亡证明书的管理，积极与家属沟通，对死者情况进行客观、准确的记录，家属必须在对应地方签字；在死者死亡后，需及时进行死亡证的填写，避免事后填写出现极易模糊的情况，也不可代替家属签字，避免医疗纠纷。对此，需邀请上级质控部门定期对在职医师进行授课，纠正医师错误认知，提高其法律意识，同时定期对医师展开工作态度的调查，综合提高死亡证明书质控工作[11]。

3.2.2 加强对临床医生规范性书写的培训 不定时培训医师规范性死亡证明书填写的技能，医院根据相关规定制作学习资料，利用晨会交班时间组织学习，同时科主任不定时组织医师学习；其外，可为每位临床医师提供标准的死亡证明书的书写模板，并鼓励填写标准的医师对其他医师进行指导；同时，还要对新入职的临床医师进行培训，定期组织其进行死亡证明书的规范书写全院培训；其外，医院需在医院内部共享文件夹内放置整理后的《病案书写基本规范》，供医师查询[12]。

3.2.3 加强职业道德培训 在死亡证明书的管理中，不应该出现死亡时间的填写错误，此种错误的出现与医师的专业技能高低无关，而是医师责任心不足导致。因此，需提高医师执业道德。加强对医师三基三严的培训，提高医师责任心，保证医师以严谨的态度进行死亡证明书的填写。死亡证明书的填写工作繁重，因此在强化医师责任心的同时，还需给予医师人性化关怀。除此之外，在患者的合法权益保护中，签署知情同意书是最基本的体现，因此在培训中需指导医师保护患者与家属知情权，最大限度降低医患纠纷风险[13]。

3.2.4 死亡证明质控力度的加强 医院科室在院级质控部门的组织之下，制定出考核死亡病案的质量标准，并指导所有医务人员展开学习；同时建立上报死者信息的制度，质控专职工作人员在收到死亡证明书后，第一时间对照死亡信息与病历资料，发现问题后第一时间沟通医生，保证死者信息的准确及真实。同时，明确各级质控工作人员的工作重点及负责范围，保证其各司其职，做好自己工作。上级部门需定期对下级部门进行督导，质控部门对督导结果进行分析后，根据院内的考核标准给予科室评价，对于工作差的科室进行通报，科室主任根据通报内容进行整改[14]。

3.2.5 利用信息技术为死亡证明书书写提供便利 信息技术手段可以控制死亡证明书的书写质量，降低其错误出现风险。例如通过信息系统对死亡时间进行及时记录，保证所有记录所涉及的死亡时间都一致。这样做，不仅可减轻医师负担，还可避免多种错误的出现[15]。

3.2.6 完善流程管理 疾控中心是管理死亡证的部门，为了便于沟通管理部门，可由医院预防保健科处和疾控中心进行统一的管理，主要负责死亡信息的审核和报告工作。医院各死亡证签发科室在各自工作中积极对疾控中心的工作进行配合。临床医师工作的主要职责就是根据真实的患者情况进行死亡证的填写。预防保健科主要进行管理死亡证以及审核疾病编码。

3.2.7 纳入绩效管理 医院定期对死亡证办理的准确性、及时性以及管理情况3个方面进行考核，准确性是指死亡证明书信息以及死亡链的准确性；及时性则是指报告出具的及时性以及死亡链回收的及时性；管理情况则科室对包括死亡证作废的管理以及死亡链填写的管理。医院定期对各个科室在上述3个方面的情况进行评价，并将评价结果作为每个月绩效考核的指标，建立激励奖惩制度，给予各个科室奖励或惩罚。绩效管理工作的实施，不仅提高了各个科室对死亡证明书管理的重视程度，也充分调动了各个工作人员的工作积极性。

3.2.8 建立检查结果定期反馈机制 死亡证明书是病案质控工作的重点所在，因此，需在科室内建立定期的通报制度，对每个月死亡的病案进行检查，反馈其中存在的问题，并及时警示对应的科室，提高科主任重视，同时，将每个月的质控结果挂钩科室绩效。对于问题突出的科室，在早上交接班时，管理人员展开集中的宣教，最大限度降低死亡证明书质控工作中各个影响质控质量问题的风险[16]。

综上所述，在对河源某医院2015—2020年期间694份签发的死亡证明书进行分析及统计可知，医院死亡证明书的管理工作质量有待提高，对此，应加强培训，完善相关制度，提高工作质量。