新型冠状病毒肺炎疫情下武汉市特殊患者就医困难问题及对策探究

陈鸣秀 ，吴梦曦，张 帆，戴 伟，邱明昊，刘跃华

1国家卫生健康委卫生发展研究中心,北京,100044;2清华大学医院管理研究院,广东深圳,518055;3湖北省医疗保险管理局,湖北武汉,430071； 4医渡云(北京)技术有限公司,北京,100083

2020年1月20日，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行管理，湖北省随即启动突发公共卫生事件一级响应，本着对新冠肺炎患者“应收尽收、应治尽治”的原则，武汉市集中46家医院作为新冠肺炎感染的定点救治医院。但随着疫情加重对日常就医秩序的冲击，出现了特殊患者无收治医院、手术被推迟、无法进行放化疗与血液透析等问题。而后随着疫情得到控制，武汉市陆续出台了相应措施保障特殊患者的就医需求，包括2月18日武汉市卫生健康委发布包含急危重症、血液透析、孕产妇与儿童、恶性肿瘤等6类特殊患者救治医院名单；自3月10日起，武汉市开展定点医院正常医疗秩序的恢复工作，随着疫情防控救治形势向好，特殊患者的诊疗需求也逐渐得到保障。目前的研究多集中于新冠肺炎暴发期患者临床救治的分析[1-3]，而缺乏对疫情期间特殊患者就医需求的关注。本研究以特殊患者的微博求助信息为案例，回顾并深度分析了求助者特征、数量趋势、求助需求等内容，并针对疫情暴发初期的应急预案完善补充、区域卫生资源的协同联动等提出建议，以期为建立健全分层、分级、分流的重大传染病救治机制提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究对象为无法获取医疗资源而在微博求助的特殊患者(以下简称“求助者”)。数据资料来源于2020年1月20日-2月13日共25天，疫情暴发初期武汉市特殊患者发布的求助微博。

1.1.1 分类依据。特殊患者指有包含“急危重症”“恶性肿瘤”“血液透析”“孕产保健”“普通慢病”此5类诊疗需求之一的新冠肺炎合并症患者或非新冠肺炎患者。本研究对特殊患者的分类参考了湖北省卫生健康委对非新冠肺炎患者的基础分类，其中合并了与各项重合度高的“儿童(含新生儿)”，并增加了求助人数多的“基础慢病”，通过关键词组合，初步定义相关疾病类别。本研究按照求助者的新冠肺炎感染情况，分为确诊、自报疑似与未感染，其中自报疑似指求助者自报出现疑似新冠肺炎的相关症状，但尚未确诊的情况。

1.1.2 筛选标准。利用疫情背景、求助主题、疾病类别3类关键词群组进行组合检索。纳入标准：求助信息地域来源为武汉市；求助内容中同时包含3个群组中的任意关键词；有明确的求助疾病、求助需求、新冠肺炎感染情况。排除标准：求助内容与新冠疫情背景无明确关联；新冠肺炎为唯一求助病因；求助信息不完整。

1.2 研究方法

微博(MicroBlog)是将用户实时信息公开共享的广播式社交媒体，为此次疫情中特殊患者求助信息发布的主要平台。本研究在获得微博的开放授权(Open Authorization,OAuth 2.0)之后，得到了App_key、App_secret与Redirect_uri，以保证可以获得完整的微博内容数据。借助Python，通过对发布时间、用户地域、关键词数据进行组合分别请求新浪微博开放平台的应用程序接口(Application Programming Interface，API)以获取数据，并将数据结果集中的微博内容及附属信息在Excel 2016中建库，以进一步筛选微博内容符合纳入标准的信息以获得目标结果。最后，本研究结构化提取文本中的年龄、是否感染新冠肺炎、是否发热、求助的疾病与共病、求助需求、已求助对象等资料。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在关键词组合检索后，共有特殊患者求助的新浪微博2632条，筛选后共获得1119条。在812条有效年龄信息及1013条有效性别信息文本中统计平均年龄为(65.78±11.79)岁，男性占51.53%(522/1013)。关于是否患有新冠肺炎，54.24%(607/1119)的患者自报信息有疑似感染症状，31.99%(358/1119)是确诊的共病患者，13.76%(154/1119)是未感染新冠肺炎的特殊患者。求助累计数与湖北省及武汉市卫生健康委公示的武汉市不包括临床诊断病例的确诊累计数在时间趋势上有一定程度的同步性。见图1。

图1 2020年1月20日-2月13日武汉市求助者与确诊者时间趋势对比

2.2 求助者的疾病分类结果

在求助者疾病分类中，基础慢病占42.00%，急危重症占35.12%，恶性肿瘤占14.92%。同时，需要血液透析的患者占6.79%，孕产妇占1.16%。在确诊与自报疑似的求助者中，47.88%患有慢性病。在未感染新冠肺炎的求助者中，50.00%是恶性肿瘤患者，29.87%是急危重症患者。见表1。

表1 求助者分类及人数

2.3 求助者新冠肺炎感染情况与求助需求

81.41%的求助者反映“医院无法收治”，包括医院特殊时期无法接收共病患者、无法进行手术、床位不足等细项；25.02%的求助者“需要核酸检测”；43.07%的求助者曾向新冠肺炎定点医院求助，23.06%的求助者曾向社区进行交通、医疗等方面的求助。基础慢病、急危重症、血液透析的自报疑似症状求助者占比分别为63.83%、54.45%、46.05%。见图2。

图2 求助者新冠肺炎感染占比

3 讨论

3.1 疫情严重化导致医疗资源紧缺

随着新冠肺炎日确诊累计数的上升，每日求助者的累计数量也呈增高趋势，一定程度上反映了疫情暴发初期基本医疗资源的紧张程度。截至2月13日，武汉市共征用新冠肺炎定点医院38所，能够提供给特殊患者的医疗资源减少，部分医院在疫情初期缺少医疗防护物资[1]。已有研究将新冠肺炎患者数量视为医疗负荷增加的间接指标，这意味着新冠肺炎患者数量的增加可能会导致医疗资源紧缺，进而影响区域内患者的诊疗资源获取[2]。无症状感染者加大了医院的防控压力，使部分不具备新冠肺炎防控能力的医院选择暂停接诊、推迟治疗；高级别院感防控与手术临床处置要求降低了医院的负荷能力与临床救治的效率[3]。自2月5日，武汉市卫生健康委为疑似或确诊感染新冠肺炎并需要孕产保健、手术、血液透析的患者提供定点救治医院后，求助者的增长速度发生回落，说明特殊患者定点医院的安排虽具有滞后性但仍起到一定积极作用。

3.2 疾病特殊性导致非新冠肺炎肿瘤患者就医困难

未感染新冠肺炎的求助者中，一半是恶性肿瘤患者，其就医困难的原因如下：①发热是初诊白血病患者与肿瘤放化疗患者的常规症状[4]，也是疑似新冠肺炎感染的症状[5]，加之疫情初期核酸检验确诊困难，医院也难以有效区分并及时收治；②恶性肿瘤患者属于易感人群，疫情早期院内感染风险高，手术等其他治疗可能增加围术期病死率与引起并发症的概率，使医生对积极治疗呈较保守的态度[6-7]；③早期诊断能力与医疗资源不足，合并多种疾病且有新冠肺炎疑似症状的患者也加大了医方对患者分流的难度。

3.3 早期疫情防控的不确定性增加了患者就诊难度

除了35.12%的急危重症患者，其余主要为有周期性、规律性诊疗需求的求助者。如慢病患者以长期规律性用药为主要治疗手段，但求助信息中与缺少药物相关的求助只占总量的2.32%，无法判断大规模、长时间药品短缺问题的发生。加之98.30%的慢病患者都自报疑似感染(34.47%)或确诊(63.83%)新冠肺炎。故可以初步推断在疫情初期慢病患者能否得到及时救治与医疗机构对新冠肺炎的防控与诊断能力可能存在关联。

在中观层面，疫情暴发初期武汉市医疗系统需要紧急调配资源，以应对短期暴增的新冠肺炎患者，这使得常规床位与医护人员数量减少；自报疑似或确诊新冠肺炎的求助者的诊疗需求没有得到完全满足，可能源于定点医院无力配备足够的专业力量进行多学科综合诊疗模式(Multi-Disciplinary Team，MDT)，难以全面解决多样化危急重症需求。公共卫生突发事件中医疗系统准备的充分程度和不同学科间的组织协调程度仍需关注。

从微观角度分析，疫情初期新冠肺炎具有传染源隐蔽、传播途径和临床症状复杂多样、危害尚未明确等特点[8]。疫情初期临床对新冠肺炎的了解尚不全面，对确切可靠的应对措施和治疗方案的缺乏，也在一定程度上提高了院感风险。在院确诊患者对医疗资源的占用客观导致了特殊患者一旦合并疑似感染的症状，就可能面临无医可治的窘境。

3.4 求助者线下求助途径相对单一，协同救治机制尚不成熟

大部分求助者曾向医院(81.41%)进行线下求助，向社区求助的患者相对较少(23.06%)。可能存在以下原因:①社区卫生服务中心在疫情中的定位相对不明确，自身防御能力不足也限制了对患者诊疗服务的提供；②患者对基础医疗信任度相对低，仍倾向于选择医院首诊而非基层首诊；③区域内上下级转诊协同救治机制尚不够成熟，应急情况下难以高效进行分层与分流。

4 建议

次生性社会风险是指治理原生性危机情境所带来的、新的具有不确定性与时间压力的危害[9]，并随应急事件的严重程度和影响范围发生难以预测的变化。新冠肺炎防控工作在短时间内对医疗资源造成的负荷影响了特殊患者的正常就诊，增加了次生性社会风险与公共管理负外部性(Negative Externality)[10]。本部分建议的提出基于不同类别疾病对医疗资源的需求侧重点，将求助者的治疗特征分为紧迫性与周期性，前者如急危重症和恶性肿瘤的突然恶化，后者如慢病治疗与孕产保健等。如何在保障传染病得到及时、稳妥处置的同时，兼顾特殊患者的诊疗需求，是对应急救治系统资源调配和响应速度的巨大考验，也是对新时代中国医疗体系的一次摸底。

4.1 加强基层医疗的作用，提高区域响应速度与灵活性

以提高治愈率、控制感染率和降低病亡率为目标调配区域医疗资源。①《“健康中国2030”规划纲要》指出，成熟、完善的基层医疗卫生可以将预防关口前移。发展基层医疗力量才能及时对求助者的需求进行分类保障、分层部署。家庭医生团队综合评估肾病及普通慢病患者的周期性、规律性与连续性的诊疗需求，并判断其前往医院就诊的必要性与风险因素。在成熟的体系下，家庭医生可以代表患者与上级医院建立对话，并缓解患者因信息不对称产生的焦虑。②特殊患者的救治困境也源于医疗信息的孤岛效应。以医共体为载体在区域内协同各级医疗资源，分区包片进行信息的整合与共享。建设区域医疗信息一体化实时共享平台，以达成内外部医疗救援物资的对接、不同医院人力资源的专业能力搭配等。③实现医院、社康、社区的协同联动。世界卫生组织在其《应急准备战略框架》中提出，作为紧急情况的第一反应者，社区的响应能力决定了应急管理的效果[11]。在重大疫情期间，需要借助“社区+社康”的基本单元与资源调度点，进行送药入户、居家护理、分流调度等安排，并对辐射区域进行一体化、网格化、地毯式的管理。这不仅提高疫情监测的效率，更能及时回应求助者需求。基于强制转诊在短期难以完全实现，长期需要注重医保的引导作用使优质医疗资源下沉基层，并通过签约家庭医生影响患者的就诊报销比率等方式引导居民转变就医习惯[12]，进而使得基层医疗能在应急及常态下承担疾病首诊、慢病管理等职责与床旁血液透析等基础医疗服务。

4.2 完善特殊患者的应急保障方案

应急预案中对特殊患者救治资源的分配，需要对不同感染情况的患者实施分级、分层、分流救治。①明确不同响应级别下医院的应急流程。计算好不同护理标准、通风与隔离要求下医院的收治上限与突发情况下维持医院正常运转的医护人员数量。提前布局以协调不同区域的目标，并达成不同区域间医疗资源的共享与互补，以确保应急状态下医疗服务提供的及时与灵活[13]，以期在下次风险积聚为危机之前对次生性风险进行预判、识别并干预，保证应急救治资源分配的及时性与全面性。②完善定点和非定点医院的防控和运营方案。非定点医院需要着重于应急情况下医护人员防护流程、患者的院内动线设计、诊前诊后的配套线上服务等。定点医院需要有一套完整的重大疫情医疗资源整合和医务人员混编方案，确保具备开展多学科综合诊疗的能力。③建立替代性的护理程序是医院推迟患者非紧急治疗的前提[14]。确保建立基于家庭医生的患者跟踪流程与替代性治疗预案，例如进行应急状态下必要的居家治疗指导与心理干预提供。

4.3 充分调动“互联网+”在分流转诊与信息上报工作中的积极作用

疫情期间大量医院被征用，医疗服务的可及性降低。因此，需要充分结合本土医疗资源安排，引导常见病与轻症慢性病患者，通过线上诊疗的方式得到医生指导进而正确进行用药与居家护理。①以互联网医院进行患者分流的初筛，使得更多轻症患者能在线上得到诊疗，从而将中心医院的急诊通道留给急危重症等有紧迫性诊疗需求的患者。②互联网医院还可以促进社区服务、公共卫生以及临床诊疗工作的有机整合，这也有助于提高对重大传染病的预防控制能力，避免部分医疗机构的过度防御。③通过在互联网医疗平台整合区域电子病历系统，使患者电子健康档案在经过授权后在不同级别医疗机构之间有序流通，以解决患者在突发公共卫生事件中由于原医院无法继续接诊带来的就诊困境。医生不仅可以获取患者在原就诊医院的诊疗信息，还可以通过互联网平台对患者进行随访与自我康复管理指导[15]。④开辟专门求助通道，及时对被医院拒诊的患者进行记录，并在达到一定数量阈值时通报区域指挥中心。此措施能提高上报和反馈的效率，也能缓解政府设置定点医院的相对滞后性和信息不对称导致的患者恐慌与网络平台的无序求助，这不仅需要院外合作，更需要在院内开展“信息强科”等计划以在医院科室培养复合型的技术人才。

5 结论

虽然重大疫情响应机制以控制疫情为目的而进行设计，但其制度假定的核心仍应当以健康为中心，故本研究以保障应急状态下医疗资源的安全可及为目标。从中观层面，建立区域联动的响应机制，编制一张立体到位、扁平到家的金字塔医疗服务网，实现医疗、公共卫生和社区的联动，建立区域信息的共享机制，开辟特殊患者专门求助通道进行兜底。从微观层面，以保障医患就诊安全为中心，通过运用互联网医院、远程诊疗及药品配送服务等手段实现预诊分流及对轻症患者居家照护指导。同时，医院提前制定针对不同感染情况的特殊患者的应急防护与诊疗方案，以健全分级、分层、分流的重大疫情救治机制。公共卫生负外部性的减少需要明确的应急职能界定与制度安排，以期达到重大传染病管理内部要素的补充协调与外部环境的负面影响的平衡。