我国高等临床医学教育的现状与展望

廖凯举 ，王维民

1北京大学医学教育研究所，全国医学教育发展中心，北京，100191；2北京大学医学部，北京，100191；3教育部临床医学专业认证工作委员会，北京，100191

作为世界上人口最多的国家和全球第二大经济体，我国建成了世界上最庞大的临床医学教育体系[1]。为了向医疗卫生事业提供高质量的医学人才，我国的临床医学教育不断完善改革，先后经历了多个划时代意义的阶段。1998年起将独立设置的医学院校合并入综合性大学，2008年启动建立临床医学专业认证制度，2013年建立了住院医师规范化培训制度，2020年中国临床医学专业认证工作委员会通过世界医学教育联合会的认证机构认定[2]。随着《“健康中国2030”规划纲要》的发布，我国将维护人民健康提升到国家战略的高度，医学教育改革进入了新时代。新冠肺炎疫情也直接考验了我国的卫生健康服务体系和医学教育体系，对医学人才培养提出了新要求[3]。处于健康中国战略、全球科技革命、医教协同发展和全球重大传染病疫情的4大机遇交汇期的我国临床医学教育，面临着抓住机遇，着眼未来，推进医学教育全方位改革的历史使命和重任。

高等临床医学教育作为培养临床医学人才的最主要力量，备注关注和重视。既往相关研究也对我国医学教育或临床医学教育的现状和存在的问题进行了总结和反思，但多集中在整个医学教育范畴[4-8]。在面对新冠肺炎疫情提出的新挑战、实施健康中国战略的新任务、世界医学发展的新要求的新时代背景下，我国更应积极总结既往医学教育取得的成就并反思存在的问题，以更广阔的视野思考医学教育中长期改革与发展。本文依托教育部临床医学专业认证工作委员会和全国医学教育发展中心数据库平台，利用全国医学教育发展中心组织开展的2019年“中国临床医学高等教育机构调查”数据，通过分析我国临床医学人才培养的规模与结构，总结全国医学教育发展中心组织召开的新时代医学教育发展与改革讨论会意见，聚焦中国的临床医学人才培养体系、培养规模、结构和质量，论述我国高等临床医学教育在上述几个方面取得的进展、面临的挑战和应对策略。

1 我国高等临床医学教育现状

1.1 临床医学人才培养体系

自2014年教育部等6部门发布《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》以来，教育与卫生等多部门之间加强协调合作，遵循医学人才培养规律，逐步建立了院校教育、毕业后教育、继续教育3阶段有机衔接的，以“5+3”为主体、8年制为探索，“3+2”为补充的具有我国特色的规范化医学人才培养体系。见图1。

图1 我国高等临床医学人才培养体系

“5+3”模式主要有3种教育轨道：①5年本科+3年住院医师规范化培训，即本科毕业后以单位人或社会人的身份参加住院医师规范化培训；②5年本科教育+3年临床医学专业硕士，本科毕业后需参加研究生考试并被录取；③“5+3”一体化即5年本科和3年临床医学专业硕士一体化完成，本科毕业后不需要参加研究生考试即直接进入专业硕士阶段的学习。3种轨道将逐步实现住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位研究生培养的有机融合，实现专业学位研究生教育与职业任职资格的有机衔接。“3+2”模式包括3年高中起点的临床医学专科教育+2 年助理全科医生培训，培养目标为临床助理医师。

此外，我国的临床医学人才培养还有高中起点的8年制项目。这个项目旨在培养“高层次医学拔尖创新人才”。8年制模式源于协和医学院，2001年北京大学医学部开始实施，后来又扩展到其他若干所高水平大学，培养模式是临床医学专业的本博一贯制培养。从2018年9月开始，北京协和医学院开始试行本科起点的4(非医本科)+4(临床医学)教育项目[8]。这一项目类似于美国医学教育项目。在此之前，浙江大学和上海交通大学也举办过此项目。

1.2 临床医学人才培养规模与结构

我国拥有世界上规模最大的临床医学教育体系。2018年我国共有举办临床医学本科教育的院校192所，其中只举办5年制临床医学的高校151所，举办“5+3”一体化的高校有27所，举办8年制的高校有14所[9]。2018年，招生临床医学本科9.3万人、硕士4.3万人、博士0.8万人。2002-2018年，我国高等临床医学毕业生从5.2万人增加到18.3万人，年均增速为8.2%，其中本科毕业生数从3.1万人增加至9.5万人，年均增速为7.3%，见图2。虽然临床医学毕业生的绝对数量在持续增加，但临床医学在高等医学毕业生中的整体比例则呈现下降趋势，从2000年最高的65.5%下降到2018年的41.1%，其中本科毕业生比例降幅最大，硕士和博士研究生占比在2009年新医改后下降趋势得以逆转，在2010-2014年快速上升，见图3。

图2 1998-2018年我国高等临床医学毕业生规模情况

图3 1998-2018年我国高等临床医学毕业生占同学历层次医学毕业生的比例情况

高等临床医学教育为我国的卫生健康事业源源不断地输送医疗人才，为我国人民群众医疗卫生需求提供了有力支撑。2018年末，我国临床执业(助理)医师270.0万人，其中临床执业医师225.5万人，执业助理医师44.5万人，每千人口临床(执业)助理医师数1.93人，已达到中高收入国家水平[10]。另外，长期倒置的医护比在2014年实现扭转，到2019年末医护比已达到1:1.15[11]。

我国临床医学毕业生的学历层次不断提升。2009年新医改以来(2009-2018年)我国临床医学高职、本科、硕士、博士毕业生的年均增速分别是2.4%、4.3%、17.5%、12.6%，本科及以上学历的年均增速明显高于高职。近5年中职临床医学教育毕业生的平均增速为-6.7%，近3年的平均增速则为-21.2%。2015-2018年的普通高校临床医学专业毕业生中，具有本科及以上学历水平的毕业生占比已达到75%。

1.3 临床专业认证体系的建立与实施

专业认证是国际通行的医学教育质量外部保障制度，也是实现医学教育国际互认和医师跨国界流动的重要基础。2002年，本科临床医学教育的国际标准开始引入我国。2006年，我国以世界医学教育联合会(WFME)的《本科医学教育全球标准》为依据开始试点认证。2008年，我国颁布《本科医学教育标准—临床医学专业(试行)》(2008版)，并成立了教育部临床医学专业认证工作委员会，推动全国临床医学专业认证工作。2014 年，认证工作委员会启动对 2008 版标准的修订，并于 2017年正式颁布《我国本科医学教育标准——临床医学专业(2016 版)》。截至2019年12月，认证工作委员会已经完成了我国105所医学院校临床医学专业的首轮认证工作，占应认证院校的76.3%，并对17所院校进行了前期考察。2020年6月，我国教育部临床医学专业认证工作委员会获得了WFME的机构认定，标志着具有我国特色，与国际实质等效的临床医学专业认证得到国际的认可[2]。经过近20年的不断发展与完善，我国的临床医学专业认证体系为临床医学专业的教育质量提供了强有力的外部保障。

1.4 临床医学人才培养模式改革

我国的临床医学教育不断进行培养模式的改革探索。通过优化人才培养目标、整合教学内容、丰富教学模式、完善培训体系、创新评价考核体系等，注重培养医学人才的职业精神及创新精神，全面提升其知识、思维、 技能和人文素养，提高其胜任力[12]。全国医学教育中心2019年开展的“中国临床医学高等教育机构调查”显示，2018-2019学年有14.60%的院校开展了以问题为基础的教学改革，15.66%的院校采用了以器官系统为基础的课程体系。

以北京大学医学部为例，2008年实施了“新途径”教学改革，实现了以学科为中心向器官系统为中心课程体系的转化，实施了小组讨论式教学；2019年又启动了“新时代”教学改革，力图实现基础临床课程整合、医学科学交叉融合，并更加注重学生自主学习能力发展。目前，我国正根据医学教育发展目标，积极推进以胜任力为导向的培养模式改革[13]。

我国在临床医学人才培养改革试点方面也取得了积极进展。2012年起以10年为周期实施卓越医生教育培养计划试点，确定了第一批试点高校125所，不同类型人才培养改革试点项目共178项，其中拔尖创新医学人才培养模式改革试点项目26项、农村订单定向免费医学教育人才培养模式改革试点项目39项。2016年起，国家以5年1个周期，进行“双一流”建设，支持开设临床医学教育的10所一流大学建设高校和12所一流学科建设高校，进行临床医学等学科的建设，以培养拔尖创新人才，服务国家人才强国战略。

1.5 对临床医学教育的财政支持

近年来，我国医学教育投入显著增加。2012年，教育部直属高校医学生年生均拨款已经由2008年的1.2万元提到2012年的2.7万元，达到各类专业培养学生的最高生均标准[14]，未来有望进一步提高。在中央财政的引导下，多个省份提高了本省医学类专业生均拨款标准。自“十二五”开始，教育部、国家发改委对23所中西部医学院校加大投入，以改善教学条件，提升教学质量。近年来，我国不断增加投入促进医学院校与附属医院软硬件教育资源建设。2019年，教育部、国家卫生健康委认定并公布了首批74个国家临床教学培训示范中心名单，提升我国临床实践教学基地教育培训水平。

2 我国高等临床医学教育存在的主要问题

2.1 适应医学教育特殊规律的管理体制机制有待进一步改革和完善

我国医学教育的本科和研究生教育属于教育部门主管，住院医师规范化培训和继续医学教育则由卫生部门主管。尽管我国政府正在积极推进“医教协同”，但在政府层面仍然缺乏强有力的教育部门(供方)和卫生行业部门(需方)的有效协同机制。在院校层面，综合性大学中医学教育独立办学模式尚需进一步达成共识，医学院校并入综合性大学后的“统一管理模式”将原医学院校的学院和附属医院由大学统一按非医学专业二级学院模式管理，医学教育失去完整性和特殊性，医学教育内部合作与协调的模式被打破[3]。另外，还存在着平衡“双一流”建设对学术论文的重视与医学教育的最终目的是培养合格医生之间的矛盾[15]。医学教育作为一项复杂的系统工程，统一领导、职责明晰、监督独立的国家医学教育体系尚未建立。

2.2 经济发展不均衡，培养方式各异，导致临床医学教育质量尚未实现均质化

中国作为最大的发展中国家，经济发展不平衡，西部欠发达地区医学教育质量水平相距中国本科医学教育标准的要求依然较大。此外，我国的医学人才培养有多种培养轨道。多种轨道并存的培养体系，一方面培养了多样化的人才，满足不同区域、不同层次的医疗卫生服务需求，尤其对于欠发达地区及基层地区的人才需求具有重要意义[16]；另一方面，多种轨道共存使得培养模式不统一，无法实现均质化培养，导致医生水准参差不齐，无法形成优质、可靠的医疗体系，也在很大程度上伤害了医疗体系的均等化和公平化[15]。

2.3 临床医学人才培养规模、结构和质量供需失衡

高校扩招与生源质量下降导致人才培养质量整体下滑。2018年，我国180所医学院校共计划招生临床医学专业(不含临床医学类的其他专业)本科生7万余人，校均招生为392人，且各院校间招生规模差异明显，表现为高水平院校招生规模偏小，一般本科院校招生规模偏大[9]。单所院校在教育资源一定的情况下，过大的招生规模势必影响医学教育的质量。

临床医学人才供需结构性失衡，人才培养与人才需求的供需平衡机制尚未建立。我国临床医学人才的培养层次包括本科及以上、大专和中专等多个层次，本科及以上学历临床医学类毕业生只占全部临床医学类毕业生的2/3。近5年，医学硕士研究生毕业人数占全国研究生毕业总人数的比例一直稳定在12 %左右。我国医学博士在全国博士培养总量中所占比例较低，授予医学博士人数仅占6.6%，低于工学(37%)、理学(13%)、管理学(11%)和法学(8%)，与文学博士人数相当[15]。

2.4 科学规范的临床医学人才培养模式有待建立

第三代世界医学教育改革倡导进行以系统为基础，以胜任力为导向的医学教育，并强调转化式学习和职业精神、跨专业合作的重要性[17]。在我国临床医学人才培养过程中，医学院校对国际医学教育改革发展趋势和外部需求的反应迟缓，活力不足，培养模式固化，以学生为中心和胜任力导向的医学教育改革缓慢[1]。医学教育管理者和教师教学理念更新滞后。医学生的主动学习能力以及跨专业合作能力受多种因素的影响依旧不足，医学生职业素养教育还停留在课程教育方面。临床实习是医学教育的重要环节，但由于受考研的影响，实习时间不足，临床实习质量堪忧[3]。教学内容相对陈旧，单向式讲授为主的课程依然占据主要地位，教学方法上讨论式、互动式教学严重不足[18]。考试评价以记忆性内容为主，限制了学生批判性思维和综合能力的养成。另外，医学院校基础教学师资不足，非医科背景师资难以承担医学教育，医学教学和基础、临床的整合出现困难。

2.5 质量保证体系和人才发展的政策环境亟待完善

我国目前的临床医学专业认证的范围只是临床医学(专业代码100201K)，尚未包括其他临床医学类专业，如精神医学、麻醉学、儿科学等，且未将独立学院纳入认证范围。目前也尚未建立临床医学毕业后教育和继续医学教育的认证体系，没有建立医师的专业认证体系[19]。岗位吸引力与职业认同感下降导致医学人才流失严重，人事薪酬制度改革进程尚缺乏突破性创新， “下得去、留得住、用得好、能发展”的培养、使用和激励机制尚待完善[15]。科研导向的医生评价体系不适应职业特点。

3 我国高等临床医学教育改革建议

在“健康中国”建设的背景下，我国高等临床医学教育应以培养符合时代需求的卓越医学人才为目标，从体制机制、培养体系、供需调控、培养模式、质量保障等多个方面进行改革，以不断满足医疗卫生服务体系的要求。

3.1 加强医教协同，完善医学教育管理的体制机制

继续提升临床医学人才培养在健康中国建设中的战略定位。建立国务院层面的医教协同机制，领导包括临床医学在内的整个医学教育与卫生服务的协同发展，加强对医学教育院校教育、毕业后教育和继续教育全过程的宏观管理[3]。进一步推进教育系统关于综合性大学中医学院校独立办学模式的共识形成，在综合性大学中建立统筹负责管理医学教育的实体化医学院(部)，实化医学院(部)职能，加强医学院(部)对医学教育的统筹协调，保障医学教育整体性发展[4]。

3.2 基于我国国情，推进临床医学教育学制学位体系改革

保留目前学制学位体系，在一个相对较长时间内分阶段对临床医学专业硕士学位体系进行规划调整。第一阶段提升住院医师规范化培训基地水平，尽早实现培养质量同质化要求。第二阶段实行社会人住院医师培训和临床专业学位研究生培养合并，实现硕士学位证、医师资格证、规培证的“三证合一”。第三阶段，取消硕士学位，改授医学博士(Medical Doctor，MD)。优化8年制临床医学教育，培养定位于具有临床执业能力和资格的医学科学家(Physician Scientists)。临床医学8年制学生在完成住院医师规范化培训并获得临床医学专业博士后，增加2-3年时间，完成进一步的科研训练，增授理学博士学位(PhD)[3]。

3.3 根据社会需求，建立临床医学人才供需平衡机制

加强医教协同，建立以行业需求为导向的临床医学人才培养供需平衡机制。根据医疗卫生市场对临床医学人才的需求，合理确定临床医学教育发展规模、布局和学科、层次结构。适当增加医学院校数量，缩小临床医学的单校招生规模。2012 年全球2600所医学院校的校均毕业生人数为181人[17]，因此我国的远期目标应实现医学院校数量为250-300所，单校招生规模不超过400人。提升临床医学专业办学层次，逐步减少临床医学专科招生，原专科院校转型为医学其他相关专业招生；扩大“5+3”一体化招生规模，使之成为我国医学教育的主体培养模式[20]。

3.4 遵循医学教育规律，改革临床医学人才培养模式

临床医学教育培养模式要顺应医学教育发展趋势，加强临床医学生通识教育和专业教育的相互补充和融合，培养宽口径、厚基础、拥有广博知识结构和较全面素质结构的临床医学人才。推动“以学科为中心”的医学课程设置向“以器官系统为中心”的整合课程转变，构建基础与临床、自然与人文相结合的课程体系，尤其要加强基础医学与临床医学的整合，从根本上解决基础教学师资力量不足的问题[12]。按照《中国本科医学教育标准-临床医学专业(2016版)》要求，加强对医学生创新思维、批判性思维、团队合作精神及职业精神的培养，提升医学人才的胜任力[20]。

3.5 坚持质量优先，健全质量保障体系，保障资源投入

进一步完善我国临床医学专业认证，将认证横向拓展到临床医学类其他专业及独立学院、民办院校等，纵向延伸到毕业后教育和继续教育阶段，加快形成具有我国特色的、更加完整完善的临床医学认证体系[2]。提升认证的效力，推动高校通过认证不断提高办学质量。一方面强化实施不予认证的退出机制，并探索建立将专业认证结果向社会公布的制度；另一方面建立有效的专业认证激励机制，通过专业认证的院校在资源获取等方面有优先权。在目前中华医学会、中华预防医学会的各专业委员会的基础上，探索建立临床医师专业认证体系，促进高质量临床医学人才的培养。

提高医学教育年度生均拨款额，原则上应当不低于普通本科生生均拨款额的5倍，以满足医学教育的基本需求[3]。加强医学院校师资队伍建设，建立附属医院医学教育经费保障机制，加大对中西部地区、普通本科医学院校的投入与建设，改善办学条件[7]。加强毕业后教育阶段培训基地和师资队伍建设，提高住院医师的补贴标准。

4 结论

随着我国经济社会的发展和医疗卫生体制改革的不断深化，我国的高等临床医学教育不断进行卓有成效的改革，为满足我国公众日益增长的和多样化卫生健康需求培养了大量高质量的临床医学人才。进入健康中国建设的新时代，我国的临床医学教育面临着诸多的机遇和挑战。因此，应根据新时代背景下我国社会对临床医学人才培养提出的新要求，继续深化临床医学教育改革，培养更高质量的临床医学人才，为健康中国建设和全面建成小康社会提供强大的临床医学人才支撑。