异地就医直接结算背景下就医选择及住院医疗费用影响因素研究——基于A市的实证分析

张晓香，覃 婵，杨 希，陈 莉

湖北中医药大学管理学院，湖北武汉，430065

异地就医直接结算按照“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的实施原则，通过地区之间的协同合作，实现参保人在异地就医时只需支付个人自付费用，从而缓解了传统异地就医参保人的垫付经济负担。异地就医直接结算作为一项惠民便民政策，自运行以来已经形成初步的制度框架，取得了阶段性进展[1]。该政策可能导致异地就医医疗费用与本地就医住院费用间的差距越来越大，特别是经济欠发达地区的医保基金支出增幅大于收入增幅的现象将越来越严重[2]。因此，研究异地就医医疗费用风险及相应的治理措施，不仅具有重要的现实意义，而且也是医保治理和创新的难点之一[3]。

本研究利用经济欠发达县级市A市实施省内异地就医直接结算后的住院全样本数据，从分析影响参保人选择异地就医的影响因素入手，进一步研究异地就医过程中住院医疗费用的影响因素，从而提出完善异地就医直接结算政策的相关建议。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

本研究数据来自我国中部经济欠发达县级市A市实施省内异地就医直接结算政策之后城镇职工基本医疗保险住院报销的全样本数据。2012年A市实施省内异地就医直接结算，2013年A市住院16101人次，其中本地住院13997人次，异地住院2104人次。

1.2 研究方法

本文分两个层次开展异地就医直接结算背景下就医选择及异地住院医疗服务使用情况的研究。首先，采用logistic回归模型分析参保人是否选择异地就医的影响因素；其次，运用多重线性回归模型分析异地住院医疗费用影响因素，进而分析异地就医直接结算政策下的医疗服务使用情况[4]。

在分析是否异地就医的影响因素时，其中0表示本地就医，1表示异地就医；利用logistic回归模型分析是否异地就医的影响因素。用Y来表示异地就医住院费用，Y的取值范围在(0，∞)之间。实证分析中，异地就医住院费用取对数处理。用G来表示异地就医是否产生住院费用，即可表示为：

(1)

用logistic回归模型来表示G的概率，可表示为：

(2)

其中，X为一组可能与事件G发生概率相关的一组协变量。Logit函数可以表示为：

(3)

当患者选择异地就医时，就会出现异地就医住院费用，即Y>0。由于异地就医住院费用为连续性变量，对医疗费用取对数的线性模型可以表示为：

E[log(Y|Y>0,X)]=
b0+b1X1+b2X2+b3X3+…+biXi

(4)

在式(4)中，E[log(Y|Y>0,X)]为异地就医的期望医疗费用，该模型期望的医疗费用与一组协变量X成线性相关。假设给定的误差项为正态分布，那么该模型为正态回归模型。

1.3 数据描述

根据安德森卫生服务利用模型，影响个人医疗卫生服务利用的因素主要有三个维度：倾向特征、能力资源和需要因素。①倾向特征：是指寻求医疗服务之前的个人社会文化特征，包括人口学特征、社会结构和健康信念。本文选择参保人性别、年龄、就业状况等指标反映倾向因素。②能力资源：是指个人获得医疗卫生服务的能力。本文选择单位性质、是否公务员等指标来反映个人资源。选择医院级别、直接结算作为反映医疗资源的指标。③需要因素：指影响医疗服务最直接的原因，直接影响患者是否寻求医疗服务和获取何种数量、质量的医疗服务[5]。本文选取是否重疾、住院类型、住院天数等指标来反映需求因素。

基于安德森医疗服务利用模型及数据实际，对异地住院费用进行对数化处理，解释变量分别是性别、年龄、就业状况、单位类型、医院等级、疾病严重程度等，变量及定义如表1所示。

表1 变量及定义

2 结果

2.1 是否异地就医的影响因素分析

采用前进法、后退法和逐步法筛选解释变量，前进法α引入=0.05，逐步法α引入=0.05，α剔除=0.1，后退法α剔除=0.1。解释变量对是否异地就医的影响如表2所示。

表2 异地就医概率多因素logistic回归分析结果

表2(续)

表2结果显示结算方式、性别、年龄、是否公务员、医院级别、住院天数等因素显著影响患者是否异地就医行为选择，其中结算方式各指标OR值均大于1，为危险因素，对患者选择异地就医行为影响较大。

2.1.1 医院级别和住院天数对选择异地就医影响显著。数据说明大多数患者在异地就医时会选择三级综合医院。进一步分析表明，参照21天以上的住院天数与是否选择异地就医的回归系数均为负值。这表明住院天数在21天以下参保人更不倾向于异地就医。

2.1.2 医疗费用结算方式对是否异地就医的影响显著。联网结算、医院结算等方式相较于机构报账显著促进了患者异地就医的可能性，OR值均大于1。潜在的逻辑是异地就医直接结算政策的实施，减轻了患者垫付医疗费用的经济负担，从而能在一定程度促使其选择异地就医。

2.1.3 异地就医选择存在性别差异和年龄异质性。性别对异地就医选择的影响是显著的，性别因素为保护因素。数据显示，男性相对于女性更倾向于选择异地就医，接受优质医疗资源服务。而年龄对异地就医选择影响主要体现在45岁以下参保人更倾向于异地就医。

2.1.4 疾病严重程度和是否公务员身份两大因素显著影响异地就医选择。疾病严重程度对是否异地就医的影响具有显著性，OR值为1.661，患病程度越严重的参保人更倾向于选择异地就医。同时，公务员对异地就医选择具有显著性影响，OR值为2.144，这表明公务员更倾向于异地就医。

2.2 异地就医住院费用的影响因素分析

在是否选择异地就医的数据分析基础上，进一步对异地就医住院费用的影响因素进行分析。利用多重线性回归，分析性别、年龄、单位性质、是否公务员、医院级别、直接结算、住院类型和住院天数等因素对患者异地就医住院费用的影响程度，回归结果见表3。

表3结果显示，显著影响异地就医住院医疗费用的因素是医院级别、住院天数和疾病严重程度，而结算方式、住院类型、是否公务员等变量对异地住院医疗费用影响不显著。

表3 异地就医住院费用多重线性回归结果

2.2.1医院级别和住院天数对异地住院费用影响显著。异地就医包括异地转诊、异地安置养老、异地工作和异地居住四种情形，而以异地转诊最为常见。异地转诊一般是疑难杂症和重症患者，在本地有限的医疗资源难以满足其医疗需求时才选择异地就医。而疑难杂症和重症患者由于疾病的复杂性和严重性，一般会选择医疗技术更好的大医院，并且住院时间较长。因此，医院级别和住院天数导致异地住院医疗费用较高。

2.2.2疾病严重程度对异地住院费用有显著影响。重疾患者一般是异地转诊患者，转诊患者所患疾病一般是本地有限的医疗资源解决不了的重症或疑难杂症。这些患者所需的医疗服务、诊疗和药品等种类多且价格高，从而导致异地住院医疗费用较高。

2.2.3 结算方式和年龄对异地住院医疗费用无显著影响。结算方式对异地住院费用无显著性影响，说明异地就医直接结算便民政策的实施，并没有导致参保人的无序就医，也不会推高异地住院医疗费用。患者年龄对异地住院医疗费用影响不显著的原因是重疾在人群中的分布与年龄并不正相关。而且相关研究也表明，如果不考虑临近死亡效应，仅仅从年龄角度来讨论人口老龄化与医疗费用的联系，将会高估人口老龄化对于医疗费用的影响[6]。

3 讨论

3.1 分级诊疗政策有待落实

依据分析结果，医院等级显著影响异地就医住院费用。多数异地就医患者选择三级医院进行就医，并不是因为其所患疾病在本地难以医治而必须选择异地转诊就医。因此，分级诊疗制度落实是异地就医直接结算政策能够良好运行的保证，让患者形成小病进社区、大病进医院的观念，合理利用医疗资源，既能引导异地患者合理就医，又能保证医保基金的良性循环[7]。

3.2 基层医疗体系仍然不够强大

异地患者多选择三级医院进行就医，一方面是患者切实需要更好的医疗资源，另一方面原因在于患者对于基层医疗机构的信任缺失，因此在选择异地就医时依然会选择三级医院进行就医[7]。基于此，政府应重视对基层医疗资源投入，尤其是加强基层医疗人才的培养；同时基层医疗机构自身也要对管理进行优化创新，更好地服务患者，提高患者满意度，才能吸引更多患者[7]。

3.3 医疗服务效率仍需提高

住院天数是影响异地就医选择以及异地就医住院费用的重要因素。数据分析表明，住院时间短的患者相对于住院时间较长的患者来说，更倾向于异地就医。由于异地住院时间长，所需要的综合成本也相对较高，长时间住院的患者往往不会选择异地就医。因此，从患者和节省医保基金的角度出发，异地就医的医院应该对异地就医患者住院天数进行严格控制[8]。住院天数是医院医疗效率的体现，医院需要提高自身的医疗效率，通过相应的检查、药物治疗等环节缩短平均住院天数。

3.4 现有医保监管难以有效规范异地就医行为

异地就医直接结算对异地就医参保人实施“参保地管理”，即参保人异地就医医疗费用由参保地的医保经办机构承担，但就医地的医保经办机构缺乏监管动力，导致参保地的医保经办机构不能有效监管。因此，相对本地就医而言，异地就医过程中医患双方的道德风险更常见，例如异地就医欺诈骗保、本地医疗水平能够治疗的疾病也选择异地就医等。基于此，建议医保经办机构需要加强对异地就医尤其是异地转诊患者的监管。

通过建立医疗保障信用体系、建立并完善智能监控系统、开发全国范围内的医疗信息交换平台、统一信息标准和规范技术要求，以确保相关信息系统尤其是医院信息系统HIS和医保信息管理系统能够无缝对接，从而加强医保信息的可传递性，最终实现对异地就医行为进行监管[9]。只有对异地就医行为进行有效监管，才能控制医疗费用的不合理增长，规范医保基金的使用。因为医保基金支出增加的主要原因是医疗费用，其次是人口老龄化，再次是经济发展[10]。

本文的局限性在于仅选择了一个中部经济欠发达县级市A市的数据作为样本，可能存在样本选择偏差。计划在后续的研究中扩大样本量，更加深入地研究异地就医直接结算政策的实施对异地住院医疗费用的影响，以提高政策建议的准确性和代表性。