产伤性直肠阴道瘘手术治愈率影响因素分析

夏航校，郑建勇，陈巧玲，张 波，冯海龙

(1.空军军医大学西京医院消化外科，陕西 西安 710032；2.西安马应龙肛肠医院肛肠科，陕西 西安 710005)

直肠阴道瘘(Recto-vaginal fistula,RVF)原因复杂，除了先天性因素外，后天性RVF多系产伤或手术处理不当所致[1-2]。尤其是产伤性RVF，常常伴有会阴撕裂，损伤后处理不正确会出现大便失禁、直肠脱垂、肛门畸形、排便障碍、肛门湿疹、性生活障碍等并发症。由于受到经济、社会风俗等影响，许多患者损伤多年，出现严重并发症后才到医院就诊，但局部长期慢性刺激导致组织瘢痕化、血运障碍，为修补手术带来不利影响。本研究通过回顾性分析接受手术治疗的产伤性RVF患者临床资料，总结产伤性RVF治疗经验，分析影响手术成功的相关因素和RVF并发症处理方法，以提高手术成功率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年2月至2019年6月收治的31例因产伤导致直肠阴道瘘患者临床资料，其中年龄27～65岁，病史为产后97 d至39年。所有患者均有阴道排气、排便症状，肛门镜或电子结肠镜检查可见直肠瘘口，阴道扩张器阴道检查可见阴道后壁瘘口，直肠内注入美蓝液后于阴道内可见美蓝染色，均证实瘘道的存在。所有患者中阴道侧瘘口距阴道外缘1.5～4 cm，瘘口直径0.4～1.8 cm；直肠侧瘘口与齿状线距离0.5～4.5 cm；瘘口直径0.5～2.0 cm。31例患者中2例为高位直肠阴道瘘，29例为低位直肠阴道瘘；21例伴有不同程度会阴撕裂，分度标准按照会阴裂伤指南进行[3]。术前采用Wexner失禁评分进行评估，0分为正常，20分为完全性肛门失禁，分值高低代表肛门失禁的严重度，其中8例伴有不同程度肛门失禁。

1.2 研究方法 总结所有病例治疗经过，对所有患者按照时间、合并会阴部损伤、不同手术方式进行分组对照，分析不同类型产伤性RVF患者在手术时间以及围手术期处理等因素是否和手术成功率存在相关性。①31例直肠阴道瘘患者手术均为择期手术。按照患病后治疗时间分组，比较不同手术时机选择对治疗的影响。②直肠阴道瘘按照内口位置高低以及是否合并会阴撕裂伤，临床上采用不同手术方式治疗。按照有无合并会阴部裂伤对31例患者进行分组，观察在手术时间、出血量、住院时间等方面是否存在统计学差异。③不同手术方式产生不同术后并发症。将31例患者按照单纯直肠阴道瘘修补术和直肠阴道瘘修补+会阴撕裂修补术分组，观察并发症与临床治愈的关系。

2 结 果

2.1 手术后一般情况 31例患者均经手术治疗，其中26例术后伤口临床一期愈合，5例未能一期愈合，3例术后发生切口感染、瘘管复发；1例术后2 d会阴部伤口并发出血，进行了二次手术止血治疗；1例术后9 d排便后发生直肠黏膜瓣切口裂开，经控制饮食、预防感染、局部换药等处理仍未能完全愈合，术后36 d瘘管复发。以上4例复发患者经术后半年自行恢复均未能改善，在术后6～9个月内行二次手术治疗后临床治愈。所有患者中8例术后伴有肛门潮湿、溢液现象，其中4例肛门控便功能不良，有稀粪便、遗便情况，其余患者均控便功能正常。随访1～9年，所有患者均无复发。

2.2 不同病程患者相关指标比较 见表1。根据患者病程长短不同分为3～12个月组、2～5年组、5～10年组和10年以上组。3～12个月组和2～5年组手术时间、愈合时间、住院时间均较10年以上组低(均P<0.05)，5～10年组与之比较则无统计学差异(P>0.05)。

表1 不同病程患者相关指标比较

2.3 不同程度会阴裂伤患者相关指标比较 见表2。根据患者是否存在会阴裂伤以及裂伤程度，分为无会阴裂伤组、Ⅰ度会阴裂伤组、Ⅱ度会阴裂伤组和Ⅲ-Ⅳ度会阴裂伤组。在31例产伤性RVF患者中，单纯RVF患者10例，占32.2%，归入无会阴裂伤组；其余不同程度合并有会阴部裂伤和括约肌损伤，根据会阴裂伤程度分为Ⅰ度会阴裂伤组、Ⅱ度会阴裂伤组和Ⅲ-Ⅳ度会阴裂伤组。四组在手术时间、出血量、愈合时间方面比较存在统计学差异(均P<0.05)，在复发方面比较则无统计学差异(P>0.05)。

表2 不同程度会阴裂伤患者相关指标比较

2.4 不同手术患者术后并发症情况及失禁评分比较 见表3。单纯修补组与直肠阴道瘘修补+会阴撕裂修补组在术后伤口感染、伤口裂开、伤口出血方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)，在失禁评分方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同手术患者术后并发症情况及失禁评分比较

3 讨 论

对于产伤因素所致阴道瘘，手术时机的把握尤为关键，这点直接影响手术成败。产伤性阴道瘘成瘘一般分为两种情况：①在自然分娩过程中，胎儿过大等致直肠阴道膈钝性撕裂。大量研究[4，6-8]表明，胎儿出生体重偏大者与出生体重较小者相比，发生会阴重度裂伤的概率大大增加，多数合并阴道括约肌及肛门括约肌损伤，并发局部感染。来自24个国家的大样本研究统计会阴Ⅲ-Ⅳ度裂伤发生率为0.5%～15%[5]。②产程中操作不当、会阴侧切等医源性损伤直接造成直肠阴道瘘。研究[6]发现，在需要行阴道助产手术且行会阴正中切开时，会阴重度裂伤发生率明显增加。国内学者报道产钳助产者会阴Ⅲ-Ⅳ度裂伤发生率为3.12%[7]。此类多数可经一期直接手术修补治愈[8]。③经一期手术修补失败或因其他因素未处理的直肠阴道瘘，对于无严重出血及感染者，笔者认为应待全身情况恢复良好、瘘口周围组织炎症消退、瘘口周围瘢痕组织软化后再择期手术治疗，一般选择在分娩2～3个月后进行。病程在2～5年者，瘘口周围组织受炎症刺激，局部瘢痕化明显，术中解剖层次不清，增加了手术分离难度，出血量增加。特别是合并肛门括约肌损伤者，损伤断裂的括约肌长时间废用，肌纤维不同程度萎缩，术中寻找难度增高，括约肌重建术后肛门功能不同程度下降，手术虽然重建了括约肌形态，但并不能完全修复括约肌功能[9]。对病程久合并盆底功能障碍的患者，手术前应充分地评估患者肛门括约肌肌力，是否合并有会阴、盆底功能异常。多数严重产伤性阴道瘘患者合并有不同程度的盆底功能障碍，术前给予生物反馈电刺激治疗[10]能有效改善盆底功能，为手术修复提供良好基础。

恰当的手术方式对直肠阴道瘘的治疗至关重要。产伤性直肠阴道瘘术式根据情况而定，一般多见于会阴部无损伤型和合并会阴损伤型两类[11]。对于无会阴部损伤型低位直肠阴道瘘，常采用经肛门直肠黏膜瓣推移修补术，一般是用肠线对撕裂的直肠黏膜进行间断缝合，并将线结埋于肛管内。如用3-0可吸收线缝合，则无需对线结进行包埋[12]。对于合并会阴撕裂损伤型者，因多数合并肛门括约肌不同程度损伤，需进行括约肌重建；对于会阴部裂伤，给予会阴体重建处理[13-15]。括约肌重建包括内括约肌重建及外括约肌重建，研究[16-18]证明对内层肛门括约肌进行单独缝合可有效降低术后粪失禁的发生。高位直肠阴道瘘常位于齿状线上4 cm或以上，甚至达阴道后穹隆部，多需经腹手术[19]。

直肠内有大量细菌滋生，术前应该进行良好的肠道准备，充分清洁肠道，手术时严格消毒肠道和阴道。对直肠会阴部有明显充血、水肿或炎症者，应该待炎症控制，充血、水肿消退后再考虑手术。术后感染控制是手术成功的关键因素之一，包括饮食管理以控制早期排便、伤口引流管管理、留置尿管管理、阴道分泌物管理等均是可影响伤口感染的重要因素[20]。术后早期给予充足肠外营养，术后1周逐步恢复饮食，尽量控制术后1周后排便，避免早期排便对伤口的污染。术后足量给予抗生素使用3～5 d以预防感染。重建的会阴体放置负压引流，经观察一般在术后5～7 d且24 h引流量在2 ml内方可拔除引流管，否则容易存在积液，导致伤口感染增加。单纯修补患者可在术后48 h早期去除尿管，对于合并会阴肛门成形患者，尿管应在会阴部伤口基本愈合后拔除，在此过程中需注意尿管的护理并定时更换。另外需重视伤口换药，每日局部消毒换药，注意阴道分泌物的清除及消毒，可有效防止感染等并发症的发生[21]。

一旦术后并发症发生，患者和医生都面临很大压力，在治疗上也增加较高的难度。由于肛门括约肌压力屏障导致直肠压力高于阴道，直肠阴道瘘术后感染性伤口愈合机会很小，往往需要再次手术。早期需要非手术治疗，尽可能控制感染，尽可能降低瘘的发生概率或维持术前水平。另一方面，切勿因患者迫切要求而立即再次手术修补，这样只能适得其反，造成更严重的后果。控制炎症最好的办法是近侧肠道去功能性造口[22]，使粪便改道，去除排便压力及粪便污染感染的因素，加快会阴部伤口愈合，为再次手术提供有利条件。一旦发生产伤盆底功能受损，早期护理及正确地指导功能恢复锻炼尤为关键[23]，包括积极产后护理以预防盆底感染，针对盆底肌进行阶梯型训练以有效改善盆底功能，均可有效提高术后愈合，降低并发症的发生。本研究31例患者中3例术后因感染瘘管复发，均未采用去功能性造口，而选择半年后再次修补，取得了良好的治疗效果。笔者认为去功能性造口需慎重选择。

综上所述，对于RVF患者，应在成瘘后短期内手术修复效果较佳；对于合并会阴部不同程度撕裂伤患者，应采用不同手术方式，但手术治愈率与损伤程度呈负相关；加强围手术期管理，特别是术后感染的控制，是降低术后复发的关键因素之一。31例患者均取得瘘管治愈，但仍有5例患者进行了二次手术，且均与术后并发症发生相关，因此术后感染、伤口裂开、出血等情况直接影响一期治疗效果。