极速脉搏波技术评价非绝经期亚临床甲状腺功能减退患者颈部血管弹性功能及其影响因素

葛丽丽，李玉宏

(锦州医科大学附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121001)

亚临床甲状腺功能减退(Subclinical hypothyroidism，SCH)是甲状腺功能减退的一种，在我国患病率较高，且以女性较多，并呈逐渐年轻化趋势[1]。近些年国内外研究[2]发现SCH与动脉壁增厚、僵硬以及内皮功能障碍等存在显著相关性。颈动脉极速脉搏波(Ultrafast pulse wave velocity，UFPWV)技术是早期诊断和定量评估动脉硬化与动脉粥样硬化风险相关性的新方法[3]。本研究应用该技术评估SCH非绝经期女性患者是否具有颈动脉硬化风险以及该类型患者颈部血管弹性功能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据2017年中华医学会内分泌学会《成人甲状腺功能减退症诊治指南》[4]，收集2018年3月至2019年3月来我院就诊的未绝经女性SCH患者104例，其促甲状腺激素(TSH)升高，但血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游离甲状腺素(FT4)正常，根据TSH水平高低分为轻度SCH组(TSH<10 mIU/L，54例)和重度SCH组(TSH≥10 mIU/L，50例)。排除标准：各种类型心律失常、高血压、糖尿病、严重肝肾疾病、饮酒、高脂血症等，有吸烟史及其他可影响颈动脉弹性变化的因素；依据2009年中国医师协会超声医师分会《血管超声检查指南》[5]，排除颈动脉内-中膜增厚(IMT)≥1.0 mm或有斑块形成(IMT≥1.5 mm)的患者。另选取TSH、FT3、FT4均正常的健康体检者65例作为正常对照组。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集实验室检查及相关指标：血脂(甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白)、年龄、血压、血糖、体重及身高，计算体重指数(BMI)。采用法国Supersonic Imagine公司Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪采集各组患者的颈动脉IMT，频率为6～10 MHz，探头型号为SL10-2。颈动脉脉搏波传导速度测量：充分暴露患者颈部，选取颈总动脉距球部约1～2 cm处长轴的最大切面，血管与皮肤表面保持平行，尽量减少血管前方其他组织或血管的干扰，清晰显示内膜面，选取条件为Carotid，选取内置PWV模式，手动调节感兴趣区域以及取样框大小，系统会自动显示所勾画的内膜面。点击操作按钮中的“select”键，保持检查者手部平稳静止，采集数据时间为2 s，此时要求患者平静呼吸或屏气。系统会自动显示测量颈总动脉前壁的脉搏波速度，包括收缩早期传导速度(PWVBS)、收缩晚期传导速度(PWVES)及±△值，其中±△值在检测中应小于20%。上述数据需重复测量3次并取平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态性检验的计量资料采用均数±标准差的形式表示，两组数据间比较采用两独立样本t检验，满足方差齐性的多组数据比较采用单因素方差分析，多组数据间两两比较采用LSD-t法，多因素间的相关性分析采用Pearson法及多元逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组一般资料及实验室指标比较 见表1。三组收缩压、舒张压、年龄、总胆固醇、低密度脂蛋白和血糖比较差异均有统计学意义，且重度SCH组上述指标均高于正常对照组和轻度SCH组(均P<0.05)。

表1 三组一般资料及实验室指标比较

2.2 三组PWVBS及PWVES比较 见表2。对三组PWVBS、PWVES进行方差分析并进行三组均数两两比较后发现，三组PWVBS及PWVES比较差异均有统计学意义，且重度SCH组上述指标均高于正常对照组和轻度SCH组(均P<0.05)。

表2 三组PWVBS及PWVES比较(m/s)

2.3 SCH患者各指标与PWVBS及PWVES相关性分析 见表3。除高密度脂蛋白外，SCH患者其余指标与PWVBS、PWVES均呈正相关关系(均P<0.01)。

表3 SCH患者各指标与PWVBS及PWVES相关性

2.4 SCH患者PWVBS及PWVES影响因素多元逐步回归分析 见表4。以年龄、TSH、总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖以及BMI为自变量，以PWVBS、PWVES为因变量，分别进行多元逐步回归分析。经多重共线性诊断，发现舒张压与收缩压存在一定相互作用，故排除舒张压。通过逐步筛选法，以α=0.05为进入标准，以α=0.10为排除标准。结果显示，SCH患者PWVBS及PWVES影响因素均为收缩压、年龄、低密度脂蛋白。

表4 SCH患者PWVBS及PWVES影响因素多元逐步回归分析

2.5 重度SCH患者低密度脂蛋白影响因素多元回归分析 对重度SCH组患者低密度脂蛋白与年龄及TSH的关系采用多元线性回归分析，得出的结果为：TSH是低密度脂蛋白重要影响因素(β=0.678，t=7.62，P<0.01)。

3 讨 论

桥本氏甲状腺炎等自身免疫性疾病多发生于女性[6-8]，且常常体现为血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的增高，伴临床甲状腺功能减退与SCH的发生，免疫因素是SCH发生的最常见因素[9]。女性患者是SCH高发且主要的人群，而且处于绝经期的老年女性患者多数已发生不同程度的颈动脉硬化[10]，故本研究选取未绝经的女性患者作为研究对象，经过2～3个月跟踪检查后临床确诊为SCH的患者[11]。由于血清TSH水平易受雌激素的影响，并且女性的血脂代谢水平同样受到雌激素的影响，绝经后的女性患者会因为雌激素分泌不足导致血脂代谢异常，而增加心血管及内膜病变的风险[12]。选取未绝经且血脂正常的女性患者是为了排除其他原因造成的其他血脂异常导致的颈动脉弹性改变，用以研究TSH水平是否对血管弹性功能产生影响。

动脉硬化的形成是多因素及多基因控制下的动态平衡过程，并且颈动脉硬化是心血管事件的重要预测因素[13-14]。颈动脉硬化的形成过程通常为较低的剪切压力导致动脉壁受损，继而由一系列物理损伤及巨噬细胞等炎症细胞作用而形成[15]。评价颈动脉硬化程度往往依靠超声检查，二维超声评价颈动脉硬化通常所用指标为IMT，但出现厚度改变时颈动脉硬化已经出现不可逆的改变，不利于动脉硬化患者的预后。局部动脉脉搏波(PWV)技术可以较早地判断动脉硬化[16]。其中，UFPWV技术的快速剪切波速度测量相比于其他脉搏波有着很明显的优势[17]。

本研究发现，无论是PWVBS还是PWVES，在轻度SCH与正常对照组的比较中都没有统计学差异，这说明对于未绝经的女性患者，TSH的轻度升高对颈动脉硬化的影响较小。TSH在轻度SCH中对颈动脉弹性的影响并不明确，而对于TSH≥10 mIU/L的重度SCH患者，无论是与正常对照组还是与轻度SCH患者比较，差异都具有统计学意义，说明即使血压、血脂、年龄等因素维持在正常水平，TSH≥10 mIU/L的重度SCH患者对颈动脉弹性的影响都是显著的，提示重度SCH患者有着更加明显的颈动脉硬化风险，这一结论与国外多篇Meta分析[18-20]的结论相符。另外，本研究发现，对于重度SCH患者，除了PWVBS、PWVES明显高于正常对照组及轻度SCH组外，血压、年龄、总胆固醇以及低密度脂蛋白均高于正常对照组及轻度SCH组，而正常对照组与轻度SCH组比较却没有统计学差异。Ashizawa等[21]研究发现，SCH患者较正常人血压升高。隆维东等[22]研究认为，SCH患者TSH水平会影响血压以及血脂代谢。齐宁霞等[23]在研究中发现轻度SCH组与对照组总胆固醇(CHO)有升高趋势，但无统计学差异，而重度SCH组CHO、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均明显高于对照组，与本研究结果基本相同。这说明对于重度SCH患者可能会导致这些颈动脉硬化风险因素的明显改变且与TSH升高有关。

本研究通过相关性分析发现血压、血脂、血糖、TSH以及BMI等动脉硬化风险因素与PWVBS、PWVES具有明显相关性，随后进行多元逐步回归分析筛选影响颈动脉弹性变化的风险因素后发现：血压、年龄以及低密度脂蛋白是SCH患者的主要危险因素。此外，本研究发现对于SCH患者，TSH是低密度脂蛋白的主要影响因素。国内研究[24-25]发现，对于合并冠脉疾病的患者，血压、血脂、血糖都是颈动脉硬化的重要影响因素。部分血脂指标及血糖指标并未计入影响颈动脉弹性变化的因素，可能是由于本研究选取的患者临床指标均在正常范围内。Delitala等[26]在Meta分析中得出结论，认为低密度脂蛋白会随着TSH 升高而升高。本研究发现血压、年龄、低密度脂蛋白是该类患者颈动脉硬化的危险因素，虽然未能证明TSH是影响颈动脉硬化的危险因素之一，但是TSH是低密度脂蛋白的独立影响因素，从侧面体现出TSH或许影响低密度脂蛋白等脂质代谢，从而间接影响颈动脉弹性。

综上所述，重度SCH患者存在各个临床指标及动脉弹性的改变，TSH可能通过影响低密度脂蛋白来间接影响动脉弹性。