超声内镜诊断胆总管微结石的价值分析

刘倩怡, 阮巍山

胆总管结石是胆道系统多发病，在普外科较为常见，近年来，其发病率日益提升。术前将胆总管结石大小、部位、数量明确下来能够将有效依据提供给临床将手术方式正确选择出来，从而促进患者手术风险的降低、住院时间的缩短[1]。影像学检查、生化、临床表现是其主要诊断依据，但是这些结果的敏感性、特异性均较低，特别是在直径5 mm及以下的胆总管微结石的诊断中，常用影像学检查的诊断准确性较低[2]。在胆总管结石的诊断与治疗中，内镜逆行胰胆管造影是临床采用的金标准，但是其并发症发生率、死亡率分别达到了5%～10%、0.02%～0.5%[3]。腹部彩色多普勒超声指采用超声波技术，应用探头将声像图获取过来，能够将胆总管、肝管、胆囊等多种器官清晰显示出来，因此在胆总管下段疾病的检查中优势独特，但是其具有较强的主观性，操作人员水平对其造成直接影响，同时，肠气也会对其造成干扰，从而无法将胆管下段结石显示出来，因此具有较低的诊断准确率[4]。而超声内镜将超声成像技术与内镜直视有机结合了起来，能够对胃肠气体及腹部脂肪干扰进行最大限度的避免，从而将较为清晰的胆管超声成像获取过来[5]。本研究分析了胆总管微结石诊断中超声内镜的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年1月至2019年12月中山市人民医院消化内科疑似胆总管结石患者80例，年龄23～78岁，平均(50.62±8.42)岁，女性34例(42.50%)，男性46例(57.50%)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①患者有右上腹或剑突下压痛、进食油腻后上腹部反复疼痛、肝区叩痛等临床症状；②影像学检查有肝内胆管扩张；③有胆源性胰腺炎或胆管炎病史；④疑似胆总管结石。排除标准：①具有较差的依从性；②有壶腹部占位等其他引发肝内外胆管扩张的症状；③无法正常交流。

1.3 方法

均接受腹部超声、超声内镜及内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查：

1.3.1 腹部超声检查

让患者取右侧卧位或仰卧位，采用彩色多普勒超声诊断仪(LogiqE，美国GE公司)，将探头频率设定为3.5 MHz，运用纵旋转扫描法向肝门胆总管移动探头，向胰头追踪移动，对胆总管纵轴进行探查，顺时针旋转后对胆总管末段进行探查，对胆总管扩张情况进行仔细观察，如果胆总管扩张，则沿着其扩张方向对结石存在情况进行仔细查找，特别是给予腔内高回声团以充分重视，后方出血声影可以将重要依据提供给胆总管结石的诊断。

1.3.2 超声内镜检查

让患者取左侧卧位，采用富士能SU-7000超声内镜主机，应用(EG-530UT，FUJINON)，应用芬太尼、丙泊酚为患者镇静，向十二指肠降段插入超声内镜，对壶腹部乳头进行观察，然后向乳头平面少下方将内镜拉直，将脱气水注入十二指肠中，扫描后逐渐退镜，同时对镜身进行旋转，以较慢的速度向十二指肠上角退镜，对胆总管管径及异常信号进行全程探查，以将管腔中高回声团块探及，后方伴声影可以将重要依据提供给胆总管结石的诊断。

1.3.3 内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查

(1)内镜逆行胰胆管造影。①插镜:患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃进人十二指肠降段，找到十二指肠乳头。②插管:选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。经活组织检查孔插人导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插人乳头。多数ERCP医师插管成功率应大于85%，导丝引导下选择性插管成功率高，并发症少。③造影：在透视下经造影导管注人造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。尽量减少不必要的胰管显影，以防术后胰腺炎的发生。④拍片：胰胆管显影后，进行拍片存储。⑤治疗:根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施(如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等)。

(2)手术病理检查。①冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情况应及时通知手术室,三天后发出正式冰冻报告。②石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出,如遇特 殊情况(需做酶标特染脱钙等)应及时发出临时报告。③细胞学检查:穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告。

将诊断金标准设定为内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查发现胆管梗阻或狭窄并将结石取出。检出结石评定为阳性，未检出结石评定为阴性。

1.4 观察指标

随访1个月。①腹部超声检查与内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查结果对比；②超声内镜检查与内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查结果对比；③腹部超声检查与超声内镜检查结果比较；④腹部超声检查与超声内镜检查对不同直径结石的检出情况比较。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 腹部超声检查与内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查结果对比

80例患者中，内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查阳性62例，阴性18例；腹部超声检查阳性49例，阴性31例。与内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查结果对比，腹部超声检查的敏感度为74.2%(46/62)，特异度为83.3%(15/18)，准确度为76.3%(61/80)，阳性预测值为93.9%(46/49)，阴性预测值为48.4%(15/31)，见表1。

表1 腹部超声检查与超声内镜检查结果比较 (%)

2.2 超声内镜检查与内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查结果对比

80例患者中，超声内镜检查阳性60例，阴性20例。与内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查结果对比，超声内镜检查的敏感度为95.2%(59/62)，特异度为94.4%(17/18)，准确度为95.0%(76/80)，阳性预测值为98.3%(59/60)，阴性预测值为85.0%(17/20)，见表2。

表2 腹部超声检查与超声内镜检查对不同直径结石的检出情况比较 [例(%)]

2.3 腹部超声检查与超声内镜检查结果比较

超声内镜检查的敏感度、特异度、准确度、阴性预测值均显著高于腹部超声检查(P<0.05)，但二者的阳性预测值之间的差异不显著(P>0.05)。

2.4 腹部超声检查与超声内镜检查对不同直径结石的检出情况比较

超声内镜检查对直径<0.5 cm、0.5～1.0 cm结石的检出率5.0%(4/80)、40.0%(32/80)均显著高于腹部超声检查0、27.5%(22/80)(P<0.05)，但二者对直径>1.0 cm结石的检出率33.8%(27/80)、30.0%(24/80)之间的差异不显著(P>0.05)。

3 讨论

结石感染程度、阻塞程度均对胆总管结石患者的临床症状造成影响，临床很有必要对其进行早期诊断与治疗[6]。胆总管微结石的主要诱发因素为胆道及胰腺病变，但是，相对来说，胆总管微结石具有过小的体积，临床采用的一些传统常规诊断方法具有较低的诊断准确率，使患者的最佳治疗时间丧失[7]。在胆总管结石的诊治中，内镜逆行胰胆管造影技术是临床通常采用的方法[8]。同时，在胆管病变的诊断中，内镜逆行胰胆管造影技术也是临床采用的金标准[9]。近年来，在飞速发展的医学科技作用下，内镜逆行胰胆管造影逐渐成为一种综合性技术，有机融合了诊断与治疗，在现代胆胰病学临床得到了日益广泛的应用，已经不再是一项单纯诊断性技术[10]。腹部超声可重复，具有简便的操作、较高的安全性、较为低廉的价格，因此现阶段，在胆道疾病的诊断中，腹部超声是临床通常采用的检查方法，也是首选检查方法，特别是极为适用于老年人。但是，由于胆总管结石具有特殊的解剖生理学特征，因此腹部超声具有较低的诊断准确率，同时，在检查胆总管末段的过程中，其还会受到空肠脏器中气体的干扰[11]。此外，如果具有较小的结石、较细且弯曲的胆总管或阻塞早期无胆总管扩张或反扩张等，那么就会造成胆汁缺乏理想的充盈，从而对超声束投影造成不良影响，最终无法清晰显示图像中胆总管下段。如果检查医师缺乏充足的经验，那么就会引发漏诊[12]。现阶段，内镜超声诊断法是临床诊断胆总管微结石过程中通常采用的诊断方法，其有机结合了超声成像技术和内镜直视，能够近距离观察，分辨率较高，在诊断胆管疾病的过程中优势独特，能够促进诊断准确率的有效提升，将可靠的参照依据提供给临床对胆总管微结石的治疗[13]。同时，在诊断结石的过程中，胆管扩张、结石大小不会对其造成影响[14]。

相关医学学者为了对胆总管小结石诊断中超声内镜检查的临床价值进行探讨[15-16]，对159例接受超声内镜检查的患者的临床资料进行了回顾性分析，这些患者均依据临床体征及病史疑似胆总管结石，但是影像学检查并没有将结石寻找出来。如果超声内镜将胆总管结石寻找出来，则对患者进行内镜逆行胰胆管造影，如果失败，则手术取石；如果超声内镜没有将胆总管结石寻找出来，则不对其进行内镜逆行胰胆管造影，但随访其3个月及以上。结果表明，159例患者中，超声内镜检查将结石寻找出来96例，内镜逆行胰胆管造影取石成功89例，内镜逆行胰胆管造影失败手术取石1例，排石1例，假阳性5例；超声内镜检查没有将结石寻找出来63例，随访3个月无结石。所有患者均没有发生相关并发症。在胆总管小结石的诊断中，超声内镜检查的敏感性为100.0%。特异性为93.6%，准确性为96.8%，阳性预测值为94.8%，阴性预测值为100.0%。以此认为在胆总管小结石的诊断中，超声内镜检查具有较高的可靠性与安全性。相关医学学者为了对胆总管微结石诊断中内镜超声的临床效果进行分析[17-18]，将某院6个月收治的23例胆总管微结石患者选取出来进行研究，采用CT灌注成像、内镜超声诊断患者，然后对诊断效果进行观察，发现检查与治疗后，所有患者均未发生相关并发症，二者的诊断阳性率分别为52.2%、95.6%，后者显著高于前者，以此认为内镜超声检查比CT灌注成像检查具有更高的诊断准确率、更高的安全性。

相关医学研究表明[19-20]，在可疑胆总管结石的诊断中，超声内镜检查的敏感性为97.1%，特异性为100.0%，准确率为99.3%。本研究结果表明，80例患者中，内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查阳性62例，阴性18例；腹部超声检查阳性49例，阴性31例。与内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查结果对比，腹部超声检查的敏感度为74.2%(46/62)，特异度为83.3%(15/18)，准确度为76.3%(61/80)，阳性预测值为93.9%(46/49)，阴性预测值为48.4%(15/31)。超声内镜检查阳性60例，阴性20例。与内镜逆行胰胆管造影或手术病理检查结果对比，超声内镜检查的敏感度为95.2%(59/62)，特异度为94.4%(17/18)，准确度为95.0%(76/80)，阳性预测值为98.3%(59/60)，阴性预测值为85.0%(17/20)，和上述研究结果一致，说明在胆总管结石的诊断中，和腹部超声相比，超声内镜具有较好的效能。发生这一现象的原因可能为超声内镜检查在内镜直视下对腔内病变进行观察，并实时超声扫描，能够对胃肠气体及腹壁脂肪干扰超声的现象进行有效避免，将胆总管下段图像清晰显示出来，一方面将管壁层次的组织学特征获取过来，另一方面将其毗邻器官的超声成像获取过来，因此能够有效提升诊断效能[21-22]。相关医学研究表明[23-24]，在直径<0.5 cm、0.5～1.0 cm结石的诊断中，和腹部超声相比，超声内镜具有较高的检出率。本研究结果表明，超声内镜检查的敏感度、特异度、准确度、阴性预测值均显著高于腹部超声检查(P<0.05)，但二者的阳性预测值之间的差异不显著(P>0.05)。超声内镜检查对直径<0.5 cm、0.5～1.0 cm结石的检出率5.0%(4/80)、40.0%(32/80)均显著高于腹部超声检查0、27.5%(22/80)(P<0.05)，但二者对直径>1.0 cm结石的检出率28.8%(23/80)、30.0%(24/80)之间的差异不显著(P>0.05)，和上述研究结果一致，说明在直径<1.0 cm结石的诊断中，超声内镜比腹部超声优势显著，可以作为常规检查方法。但是，应该注意，置镜有微创性，如果患者具有较差的配合度，检查过程中躁动，那么就可能在一定程度上创伤。同时，和腹部超声相比，超声内镜还具有较为复杂的操作，因此在选择前应该将患者的配合充分获取过来，并对置镜方法进行熟练掌握[25]。

综上所述，胆总管微结石诊断中超声内镜的价值较腹部超声高，值得在临床推广应用。