保守治疗肱骨干中下1/3 粉碎骨折一例

张杰 齐越峰 倪前伟 李晔

肱骨干骨折指肱骨外科颈下1 ～ 2 cm 至肱骨髁上2 cm内的骨折，临床较为常见，占全身骨折的1% ～ 3%、肱骨骨折的20%［1］。非手术治疗被认为是肱骨干骨折的最佳治疗选择［2］，但近年随着内固定器械和手术技术的改进，以及对解剖复位、功能恢复要求的提高，手术内固定逐渐成为肱骨干骨折治疗的主要方法，适应证逐步扩大［3］。对于哪种方法才是肱骨干骨折的最佳治疗方法，目前仍存争议。作者通过手法复位石膏外固定治疗1 例肱骨干中下1/3 粉碎骨折，现报道如下。

患者女性，37 岁，入院前10 h 从椅子上摔下，右肘着地，即觉右上臂疼痛、活动受限，于2019 年5 月6 日就诊于本院并收入院治疗，查体：右上臂肿胀明显，向外侧成角畸形，右上臂中下段压痛明显，可触及骨擦音及异常活动，肘关节及肩关节活动受限，腕关节及手指活动无异常，右前臂及右手感觉正常，右腕及右手肌力正常，右桡动脉搏动存在，手指末梢血运良好。X 线片检查示（图1）：右肱骨中下1/3 交界处骨皮质连续性中断，骨折线呈螺旋形，断端粉碎，断端内侧可见蝶形骨片，远折端向后外侧移位1 cm。入院诊断“右肱骨干粉碎骨折（中下1/3）”， AO 分型为：12-B3 型。患者右上臂畸形明显，入院后立即给予手法复位，石膏后托固定，并复查X 线片（图2）：骨折对位对线良好。患者为B3 型骨折，为手术适应证，首选切开复位钢板螺钉内固定术，向患者及家属解释病情，告知手术及保守治疗利弊，患者本人拒绝手术，要求保守治疗，告知患者保守治疗存在骨折再移位、畸形愈合、不愈合风险，且长时间固定容易遗留肘关节、肩关节功能障碍，患者已知情。考虑目前骨折基本解剖复位，可采取保守治疗，维持石膏后托固定颈腕吊带悬吊，定期加紧外固定，防止骨折移位，同时给予接骨七厘丸口服促进骨折愈合。3 d、1 周复查X 线片，如骨折移位再行手术治疗。患者伤后3 d、1 周复查X 线片骨折对位对线良好，上臂疼痛较入院时明显减轻，夜间可平卧入睡，继续维持石膏后托固定颈腕吊带悬吊，于1 周后出院。告知患者出院后需每周到门诊复查，复查目的：（1）定期加紧外固定防止骨折再移位；（2）了解骨折对位对线及骨折愈合情况；（3）指导功能康复训练。

出院后患者维持石膏后托固定颈腕吊带悬吊，指导患者行握拳及主动腕关节活动。患者于5 月20 日、27 日（伤后第2、3 周）门诊复查，摄片：骨折对位对线良好，给予加紧外固定，维持石膏后托固定颈腕吊带悬吊。6 月17 日（伤后6 周）患者第4 次门诊复查：右上臂疼痛消失，查体：右上臂外形良好，断端异常活动消失，局部压痛消失，摄片（图3）：骨折对位对线良好，骨折线模糊，断端可见骨痂形成。给予拆除石膏后托，改为夹板外固定颈腕吊带悬吊固定（只固定肱骨干），停用接骨七厘丸，指导患者被动活动肩肘关节，2 周后门诊复查。患者因个人原因（期间回湖北老家）未到医院复查，并自行拆除夹板。患者感右上臂畸形逐渐加重，于7 月25 日（伤后11 周）再次来院复查，否认再次摔伤史，查体：右上臂明显短缩成角畸形，断端稍有压痛，无异常活动，肘关节活动度：100° ～ 0° ～ 10°，腕关节及手指活动无异常，右前臂及右手感觉正常。摄片（图4）：右肱骨中下1/3 陈旧性骨折，断端向后外侧成角约40°，断端可见骨痂形成。向患者及家属解释病情，告知患者陈旧性肱骨干骨折，断端畸形愈合，首选切开复位钢板螺钉内固定术，手术创伤大，骨折不愈合，切口感染风险高，同时向患者及家属解释在手术前可以尝试麻醉下手法复位，患者及家属同意上述治疗方案。

图3 2019 年6 月17 日（伤后6 周）X 线片

图4 2019 年7 月25 日（伤后11 周）X 线片

患者于7 月29 日再次住院治疗，入院诊断：右肱骨干陈旧性骨折，于7 月31 日（伤后12 周）在全麻下行陈旧性肱骨干骨折手法复位，术中通过按压及折顶手法将愈合的断端折断，应用归挤手法复位骨折端，透视见复位良好，屈肘90°，前臂保持中立位，应用U 型石膏跨肩肘关节固定，固定范围（起自肩峰上，经上臂后外侧跨过肘关节经前臂前内侧止于腋下），应用绷带适当加压斜跨于对侧腋下固定，颈腕吊带悬吊，防止断端向后外侧成角及分离移位，同时给予接骨七厘丸口服促进骨折愈合，术后摄X 线片（图5）：骨折对位对线可，肱骨向后外侧成角约8°。为防止肘关节僵硬，将肘关节前侧石膏预留约1 cm 间隙，允许肘关节有约10°的活动范围，于术后第2 周骨折端疼痛减轻后即开始被动屈伸及旋转活动肘关节。患者于术后第1周、3周摄X线片，骨折位置较前无变化，并逐渐有骨痂形成。由于固定时间较长，患者肱骨出现骨质疏松，指导患者纵向叩击肘关节增加应力刺激，并给予口服骨松宝颗粒补肾强骨，促进骨折愈合。术后6 周（伤后18 周）摄X 线片（图6）：骨折断端有明显骨痂形成，给予拆除石膏，更换为夹板单纯固定肱骨干，停用接骨七厘丸，指导患者加大肘关节屈伸活动训练，以被动活动为主，逐步过渡到主动活动，在主动活动时左手辅助固定上臂；同时指导患者进行肩关节活动，在肩关节活动时应以左手托住肘关节或上臂，防止力臂过长导致断端再次移位，并从被动活动逐步过渡到主动活动。术后8 周（伤后20 周）摄X 线片：断端骨痂明显增多，肱骨骨质疏松明显好转，给予停用骨松宝颗粒。术后14 周（伤后26 周）复查：右上臂无畸形，断端无压痛，肘关节及肩关节功能恢复良好，摄X 线片（图7）：骨折愈合良好，断端向后外侧成角约8°，Constant-Murley 肩关节功能评分为90 分；Mayo 肘关节功能评分为90 分，给予拆除外固定。伤后9 个月肩肘关节功能恢复正常，伤后1 年随访，摄X 线片：骨折愈合良好，髓腔贯通（图8），肘关节功能完全恢复正常（图9）。患者对治疗效果非常满意。

图5 2019 年7 月31 日（伤后12 周）再次整复后X 线片

图6 2019 年9 月12 日（术后6 周）X 线片

讨论：近年来，由于内固定技术的提高、内置物的改进，手术治疗在许多情况下已成为肱骨干骨折治疗的第一选择［4］。手术治疗的优势在于可以为骨折断端提供更好的复位及力学环境，缩短了固定的时间，允许患者早期进行功能锻炼,有效地减少了肩肘关节僵硬的发生，从而提高了患者的生活质量。但手术治疗时由于手术操作不当及对骨折断端生物学环境的破坏，会引起桡神经损伤及骨不连的发生［5］。文献报道［6］肱骨中下段骨折切开复位术后骨不连的发生率高达15%，但是对于内科疾病较多或惧怕手术的患者，可采用保守治疗。

图7 2019 年11 月6 日（伤后半年）X 线片

图8 2020 年6 月（伤后1 年）X 线片

保守治疗肱骨干骨折愈合率高和上肢功能恢复好，曾被认为是肱骨干骨折的最佳治疗方法［7］。保守治疗可以避免手术带来的创伤及手术并发症的发生，常用的保守治疗方法包括悬垂石膏、小夹板、U 形或O 形石膏、功能支具等。在肱骨干骨折的保守治疗方面，张伯松等［4］对76 例保守治疗患者随访，其应用悬垂石膏结合夹板固定，愈合率为96.1%，愈合时间平均（10.24±2.93） 周，肩、肘关节功能评分分别为（ 97.37±4.94） 分和（99.80±1.72） 分，所有患者骨折愈合后均恢复原来工作及运动，说明正确的保守治疗方法可以使肱骨干骨折取得满意的疗效。

保守治疗医生并不是无所作为，相反保守治疗更耗费医生的精力，更需要医患配合，因为大部分保守治疗的患者都是门诊治疗，而对骨折的固定都是外固定，没有内固定坚强，需要患者频繁的复诊，这不仅需要医生合理的安排好复诊时间，还需要反复的解释、宣教，但每个患者依从性不同，不一定能按时到医院复诊，导致外固定松动，骨折移位；还有每个患者理解能力不同，如果对指导与宣教不能很好的理解，在功能锻炼上不注意导致骨折再移位或关节功能障碍，让保守治疗功亏一篑。肱骨中下1/3 处骨折愈合慢，保守治疗的缺点就是固定时间长，如果等到骨折完全愈合，往往需要固定时间较长，肩肘关节容易僵硬，所以最具争议的问题是对肱骨干骨折固定多长时间合理，尤其是肱骨中下段骨折的跨关节固定。此例患者由于内侧游离骨片愈合慢，内侧缺少支撑，外固定过早拆除后，患者未遵医嘱主动屈肘功能训练，导致骨折再移位。由于上肢力臂较长，在肘关节的主动功能训练中，肱骨干正好是应力的集中点，如果骨折没有达到骨性愈合，容易造成复位的丢失，所以肱骨干骨折应该把骨折的愈合放在首位，如果没有骨折的愈合，功能也无从谈起。虽然肘关节容易遗留功能障碍，但肱骨干骨折时肘关节没有明显损伤，且不管是石膏后托、U 型石膏都是相对固定，并不能达到对肘关节的绝对固定，所以肘关节可以耐受相对长时间的固定。

图9 伤后1 年功能照 图A：正面观；图B：侧面观；图C：伸直位；图D：屈曲位

对于畸形愈合的陈旧性肱骨干骨折首选切开复位内固定，但陈旧性骨折手术创伤大，软组织剥离多，对局部的血运破坏大，术后容易出现骨折的不愈合及伤口的感染，甚至是骨感染，且肱骨中下 1/3 处是肱骨横截面解剖形状由管型向扁状过渡，外侧骨面呈弧形、三维旋转，并且陈旧性骨折常伴有骨折端纤维组织或骨痂增生，这给骨折的复位及接骨板的放置带来很大的难度［8］；肱骨中下 1/3 处桡神经贴骨面走行，骨折端的纤维组织及增生骨痂容易包绕桡神经，使手术显露桡神经的难度明显增加，术中容易导致桡神经损伤。所以考虑能否再争取麻醉下进行闭合复位，虽然患者已经伤后3 个月，但患者骨折端仍有轻压痛，影像学表现骨折端的骨痂大部分为无效骨痂，且肱骨干骨折可耐受中度成角畸形（向前成角＜20°、内翻或外翻成角＜30°）、旋转畸形（＜30°）或者短缩畸形（＜3 cm）［5］，闭合复位对患者局部血运破坏少术后更容易愈合。同时向患者及家属做好解释工作，如果闭合整复不成功，再行切开复位内固定术。整复过程比较费力，骨折端已经愈合的比较牢固，术者向内把骨折端再次折断，断端出现异常活动后，再纠正骨折力线。为防止断端出现分离移位，采用U 型石膏跨肩肘关节固定，石膏安放于后外和前内侧，防止骨折向后外侧移位，同时前侧预留空隙，允许肘关节有5 ～ 10°的活动范围，防止肘关节僵硬，并指导患者耸肩活动。指导主动进行肌肉收缩训练，使骨折两端应力增加，在骨折端之间形成一种纵向挤压作用，促进骨折愈合。同时通过肌肉的收缩和舒张运动，对血液循环起着泵的作用，也促进软组织和骨内的血液循环，从而促进骨折愈合［9］。患者再次整复后6 周线X 线片示断端明显骨痂形成，给予更换纸夹板单纯固定肱骨干，运用“动静结合”理念指导患者逐步加强肩肘关节功能训练，促进骨折愈合，患者在骨折愈合的同时肩肘关节功能也得到恢复。

此例骨折治疗过程一波三折，最后取得满意疗效，也正是这样的病例更能引起思考，也为陈旧性肱骨干骨折的治疗提供了除手术外的另一种选择。肱骨干骨折的保守治疗作为一种创伤小、并发症少、花费低的治疗，不应该被忽视，应该给予患者“个体化”治疗，尊重患者的选择；当患者选择了保守治疗，作为主治医生更应该重视，因为在治疗过程中如果一个细节没有做好，可能让整个治疗功亏一篑。