重症急性胰腺炎早期液体复苏策略对器官功能障碍进展的影响

郝艳，金钧，黄坚，王俊，黄芳

苏州大学附属第一医院，江苏苏州 215000

急性胰腺炎是一种常见的消化系统疾病，有较高的发病率，且重症急性胰腺炎的病死率一直居高不下［1-2］。既往的治疗指南认为，积极的液体复苏（前6 h为300～500 mL/h，后6 h为250 mL/h）有助于维持肾脏等器官功能的稳定和足够的血管内容量［3］。然而，积极的液体复苏也是一把双刃剑，因为过量的液体输入会加重组织水肿［4］，并由于血液稀释引起的血细胞比容下降可导致氧输送下降［5］。因此，适当的早期液体复苏方案在胰腺炎的治疗中具有重要的临床意义，它可能有助于预防器官功能障碍的进展。然而，重症急性胰腺炎患者的早期液体复苏策略还没有达成共识，相关研究也较少，且各研究之间异质性较大，非控制复苏和控制复苏的定义各不相同［4，6-10］。此外，这些研究均未明确说明第一个24 h复苏量与临床结局的关系。本研究分组依据为入ICU第一个24 h的液体复苏正平衡总量，且以公斤体重表示来减少异质性，目的是研究第一个24 h的液体复苏正平衡总量与器官功能障碍进展之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年7月—2019年12月苏州大学附属第一医院重症医学科收治的重症急性胰腺炎患者。胰腺炎诊断标准：有腹痛症状，血清淀粉酶大于正常三倍上限或CT提示有胰腺炎表现。根据亚特兰大分类［2］，重症急性胰腺炎被定义为器官衰竭持续时间超过48 h的客观证据（如循环休克、AKI、呼吸衰竭），和（或）局部坏死并发症（如急性胰周积液、急性坏死积聚、假性囊肿）。排除标准：有慢性胰腺炎病史，心功能障碍，癌症病史，怀孕或年龄＜18岁，ICU住院时间＜72 h。最终纳入106例患者，其中男74例、女32例。复苏液体种类包括晶体和胶体，根据入ICU第一个24 h的液体复苏正平衡总量（以下简称ΔV），分为非控制组（ΔV≥50 mL/kg）和控制组（ΔV＜50 mL/kg）。非控制组32例，男22例、女10例，年龄（47.44±9.37）岁，入ICU时急性生理及慢性健康状况（APACHEⅡ）评分（11.08±2.31）分，序贯器官衰竭（SOFA）评分（3.45±0.94）分，胰腺炎Ranson评分（3.45±0.94）分，血乳酸（3.63±1.64）mmol/L。控制组74例，男52例、女22例，年龄（44.22±8.36）岁，入ICU时APACHEⅡ评分（11.00±3.20）分，SOFA评分（2.69±0.86）分，胰腺炎Ranson评分（3.46±1.09）分，血乳酸（3.60±1.72）mmol/L。两组上述指标具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准通过［伦理审核号：（2020）伦研批第119号］，所有患者知情同意。

1.2 器官功能障碍进展判断方法 入ICU及入ICU 72 h的SOFA评分最大差值（ΔSOFA）≥2分表示患者存在器官功能障碍进展。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析ΔV预测重症急性胰腺炎患者器官功能障碍进展的准确性；采用Logistic回归分析患者器官功能障碍进展的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

非控制组ΔV为（94.44±13.86）mL/kg，控制组ΔV为（47.72±8.06）mL/kg，两组相比P＜0.01。

2.1 两组器官功能障碍进展比较 非控制组器官功能障碍进展28例（87.5%），控制组33例（44.59%），两组相比P＜0.01。

2.2 重症急性胰腺炎患者ΔV与器官功能障碍的关系 ΔV预测重症急性胰腺炎患者器官功能障碍进展的ROC曲线下面积为0.899，截断值为51.5 mL/kg时，其敏感性为87%，特异性为77%。Logistic回归单因素分析显示，血乳酸、APACHEⅡ评分、Ranson评分、Sofa评分、ΔV可纳入多因素进一步分析（P＜0.1）；多因素二元Logistic回归分析结果表明，血乳酸（O R=1.254，95%C I：1.196～1.314，P＜0.01）、APACHEⅡ评分（O R=1.412，95%CI：1.360～1.466，P＜0.01）、ΔV（O R=1.100，95%CI：1.094～1.107，P＜0.01）为器官功能障碍进展的独立危险因素，见表1。

表1 重症急性胰腺炎患者器官功能障碍进展的Logistic分析结果

3 讨论

重症急性胰腺炎早期存在低血容量和组织低灌注状态，同时合并严重的炎症反应，导致其他器官功能障碍，如急性呼吸窘迫综合征、高凝状态和静脉血栓栓塞［11］。针对重症急性胰腺炎早期液体管理，既往指南大多推荐积极的复苏治疗策略以改善长期预后［2］。然而也有研究表明，重症胰腺炎患者第一个24 h补液量超过6 000 mL，可能与病死率增加有关，且会增加胰腺局部并发症及需要外科手术的风险［12］。

重症急性胰腺炎最常见的器官功能障碍是急性呼吸窘迫综合征，且发病常较早（入院第一天占60%）［13-15］。而25%～59.5%的重症急性胰腺炎患者在病程中会出现急性肾损伤［16-17］。研究发现，重症急性胰腺炎患者存在毛细血管渗漏表现［18-21］，毛细血管渗漏导致第三间隙的液体增加，加重组织灌注不足和坏死，导致多器官功能衰竭。过度复苏会引起严重并发症如急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿等［6-7，12-13，22-27］。当发生腹腔间隔室综合征时会导致肾血管收缩，肾血流量减少，加重急性肾损伤［28-29］。

既往研究均以液体复苏总量作为分组条件，而本研究以ΔV为分组条件，且以mL/kg为单位来减少异质性。结果发现非控制组入ICU 72 h出现器官功能障碍进展的发生率较控制组高，Logistic回归分析结果表明，入ICU时血乳酸、APACHEⅡ评分以及ΔV为器官功能障碍进展的独立危险因素。提示过量液体可能加重器官功能的损伤，在重症急性胰腺炎液体复苏过程中需要控制复苏量。

2018年美国胃肠病学协会胰腺炎指南推荐目标性液体管理疗法［30］。一项纳入200例重症胰腺炎患者的研究建议重症急性胰腺炎患者使用有创血流动力学监测手段指导液体管理。该研究发现中心静脉压达到8～12 mmHg、混合静脉氧饱和度至少70%的患者，机械通气时间更短，器官衰竭发生率及病死率均更低［31］。本研究ROC曲线结果表明，ΔV截断值为51.5 mL/kg时，其预测重症急性胰腺炎患者入ICU 72 h器官功能障碍进展的敏感性为87%，特异性为77%，曲线下面积为0.899。提示重症急性胰腺炎液体治疗策略可从两方面着手，一方面在维持器官灌注的前提下尽可能控制液体量，另一方面结合指南推荐的临床指标进行复苏策略的调整。

综上所述，重症急性胰腺炎早期非控制性液体复苏（ΔV≥50 mL/kg）可增加患者器官功能障碍进展的风险。