关节镜下肩袖修复手术后早期锻炼与支具固定对其疗效的影响比较：一项Meta分析

刘旭，李晓乐，张晋，杨自权

山西医科大学第二医院，太原 030000

肩袖是由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱组成，包裹于肩关节前方、上方以及后方，形成“袖口”一样的结构，形象地称为肩袖，当这些肌腱软组织受损时，即为肩袖损伤。目前，随着关节镜技术的发展，大多数的肩袖修复手术都可以在关节镜下进行，其相比过去的切开治疗，具有更好的疗效和更低的并发症发生率。目前人们最关注的是术后肩袖能否愈合以及患者的恢复情况，如肩关节活动度、疼痛是否减轻或消除等，但是大部分的研究集中在肩袖撕裂大小和手术方式选择上，术后康复对临床结果的影响人们还没有统一的认识。传统的恢复方式需要术后早期进行锻炼，以防止肌腱粘连造成关节僵硬［1-4］，但是随着人们对早期锻炼可能影响肩袖愈合的担忧增加，更多的人倾向于术后早期进行支具固定，不急于进行锻炼［5-7］。这一选择的原理是早期修复部位的微动可能会形成缝隙［8］，对肩袖的愈合产生负面影响。另外有研究表明术后大部分的再撕裂发生于3～6个月内［9-10］，进一步支持了术后早期进行支具固定的理论。但是术后锻炼的延迟又增加了关节僵硬的风险，减缓了肩关节的功能恢复［8］。肩袖修复术后早期锻炼与支具固定带来的风险与收益并未得到统一的认识。本研究检索并筛选了肩袖修复手术后早期锻炼与支具固定对其疗效影响的前瞻性随机对照研究，并进行Meta分析，为肩袖损伤修复术后康复方法的选择提供更可靠的证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 资料库：中国知网、万方医学网、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embace、Cochrane Library。检索词：中文检索词（肩袖损伤、肩袖撕裂、关节镜、早期、锻炼、延迟、固定、疗效），英文检索词（arthroscopic rotator cuff、early、exercise、delayed、late、immobilization、rehabilitation）。检索时间范围：建库至2021年3月9日。检索策略：所有检索都采用主题词与自由词相结合的方式，通过标题和摘要进行初筛，最后经阅读全文确定纳入文献，对于部分无法获取全部数据的文献尽量与作者联系或排除，尽可能增加纳入文献的数量和保证数据完整性。

1.2 文献的纳入和排除标准 纳入标准：研究类型为所有公开发表的关节镜下肩袖修复手术后早期锻炼与支具固定对其疗效影响的随机对照研究；研究对象至少经过6个月的随访研究；观察指标至少包括Constant评分、疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、简明肩关节功能测试（SST）评分、肩关节活动度（外展、外旋、外展外旋、前屈）、再撕裂率、肩袖愈合率等其中的一项或多项。排除标准：数据不完整或无法提取；综述、评论、会议论文、信件等；解剖学、生物力学研究；翻修手术或除外肩关节镜下单一手术类型，如切开等；回顾性研究。

1.3 文献筛选及资料提取 文献的筛选、数据的提取由两名研究人员共同完成，通过EndNote文献管理软件，筛出重复文献，剩余文献通过题目、摘要等再次筛选，排除不符合文献。文献质量由两名研究人员评价，并提取、核对数据，若发生意见分歧，则与导师或上级医师讨论解决。

1.4 文献质量评估 两名研究人员独立通过Cochrane Library提供的RevMan 5.3软件评估文献的偏倚风险，当存在异议时，与导师或上级医师讨论解决。

1.5 评价指标 由两名研究人员阅读所选文献后，进行信息摘录，包括作者、出版时间、国家、随访时间、受试者数量以及基本特征，观察指标包括各种（Constant、VAS、SST）评分、肩关节活动度（外展、外旋、外展外旋、前屈）以及再撕裂率、愈合率等。

1.6 统计学方法 使用RevMan5.3软件对数据进行Meta分析。再撕裂率采用二分类变量计算，数据以比值比（OR）、95%CI表示；连续性变量（评分、活动度）以均数差（MD）、95%CI表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。异质性检验采用I2，如I2≤50%，则认为异质性不明显，采用固定效应模型计算；如I2＞50%，则认为异质性明显，采用随机效应模型，并进一步分析排除异质性。

2 结果

2.1 文献检索结果与质量评价 参照上述检索策略检索到1 028篇文献，英文文献895篇，中文文献133篇，依据纳入和排除标准，共筛选出9篇文献［8，11-18］，共计770例患者。使用Cochrane手册评估所选文献偏倚风险，只有“对研究者和受试者施盲偏倚”风险较高，但笔者认为对结局的影响较小，无论施盲与否不会对最终结果产生较大的干扰。

2.2 纳入文献基本特征 见表1。

表1 纳入9篇文献的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后Constant评分比较 5项研究［8，11-13，15］分析了关节镜下肩袖修复术后6个月的Constant评分。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（M D=0.03，95%C I：-2.51～2.56，P=0.98）。

5项研究［8，11-13，15］分析了关节镜下肩袖修复术后12个月的Constant评分。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（MD=0.21，95%CI：-2.25～2.67，P=0.86）。

2.3.2 术后VAS评分比较 4项研究［8，11-13］分析了关节镜下肩袖修复术后6个月的VAS评分。I2=5%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（M D=-0.08，95%CI：-0.38～0.21，P=0.58）。

4项研究［8，11-13］分析了关节镜下肩袖修复术后12个月的VAS评分。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（M D=0.09，95%C I：-0.07～0.25，P=0.28）。

2.3.3 术后SST评分比较 5项研究［8，11-13，15］分析了关节镜下肩袖修复术后6个月的SST评分。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（M D=0.34，95%C I：-0.22～0.91，P=0.23）。

5项研究［8，11-13，15］分析了关节镜下肩袖修复术后12个月的SST评分。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（M D=0.12，95%C I：-0.31～0.55，P=0.58）。

2.3.4 术后肩关节活动度比较 4项研究［8，14，16-17］分析了关节镜下肩袖修复术后6个月肩关节的外展度数。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异有统计学意义（M D=2.52，95%CI：0.68～4.37，P=0.007），早期锻炼在术后6个月时肩关节外展活动度恢复要比支具固定的效果好。

3项研究［8，14，16］分析了关节镜下肩袖修复术后12个月肩关节的外展度数。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（M D=2.39，95%CI：-1.59～6.37，P=0.24）。

5项研究［8，11，14-15，17］分析了关节镜下肩袖修复术后6个月肩关节的外旋度数。I2=36%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异有统 计 学 意 义（M D=2.20，95%CI：0.88～3.52，P=0.001），早期锻炼在术后6个月时肩关节外旋活动度恢复要比支具固定的效果好。

4项研究［8，11，14-15］分析了关节镜下肩袖修复术后12个月肩关节的外旋度数。I2=21%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（MD=0.70，95%CI：-2.42～3.81，P=0.66）。

5项研究［8，11-12，14，16］分析了关节镜下肩袖修复术后6个月肩关节的外展外旋度数。I2=47%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（M D=0.69，95%C I：-1.90～3.27，P=0.60）。

5项研究［8，11-12，14，16］分析了关节镜下肩袖修复术后12个月肩关节的外展外旋度数。I2=36%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（M D=-0.03，95%CI：-2.45～2.39，P=0.98）。

5项研究［11，14-17］分析了关节镜下肩袖修复术后6个月肩关节的前屈度数。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异有统计学意义（MD=1.42，95%CI：0.41～2.44，P=0.006），早期锻炼在术后6个月时肩关节前屈活动度恢复要比支具固定的效果好。

4项研究［11，14-16］分析了关节镜下肩袖修复术后12个月肩关节的前屈度数。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（M D=1.66，95%C I：-1.32～4.64，P=0.27）。

2.3.5 术后再撕裂率比较 4项研究［8，11，14，18］分析了关节镜下肩袖修复术后的再撕裂率。I2=0%，提示低度异质性，采用固定效应模型检验，分析结果显示差异无统计学意义（O R=1.92，95%C I：0.91～4.04，P=0.09）。

3 讨论

目前，随着肩袖损伤患者的增加以及关节镜技术的提高，越来越多的肩袖损伤患者选择在关节镜下进行肩袖修复手术。术后患者的肩关节功能恢复以及肩袖是否愈合是人们最关注的，但是主要是从手术方式的选择以及肩袖撕裂的程度来考虑的，术后的患者管理对手术疗效的影响人们还没有统一的认识。传统上，肩袖手术后的锻炼方式为早期被动锻炼，然后是主动锻炼，最后是加强练习［2］。肩袖修复手术后关节僵硬是比较容易出现的并发症，术后的锻炼可以减少关节僵硬的发生［3，6，19-22］。但是近年来，随着肩关节镜下肩袖修复手术后肩袖愈合失败问题的突出，术后患者给予较长时期的支具固定的管理方式越来越受到人们的认可［5-7］。动物实验也显示术后的固定对肌腱愈合有一定的益处，对关节长期活动度的恢复也会产生最小的影响［23-25］。因此比较他们对术后患者恢复的影响具有实际的意义。

本研究查询了国内外发表的比较肩袖修复术后早期锻炼与支具固定对其疗效影响的前瞻性随机对照研究并进行了汇总，运用Meta分析的方法进行了比较研究。结果表明，在功能评分方面，早期锻炼和支具固定这两种方式的选择，对肩袖修复术后患者在6个月、12个月时的Constant评分、VAS评分、SST评分的比较均不存在统计学意义。在肩关节活动度方面，术后12个月时，早期锻炼组与支具固定组在肩关节的外展、外旋、外展外旋、前屈活动度之间均无明显差别。但是在术后6个月时，早期锻炼组与支具固定组虽然在外展外旋活动度之间无差别，但是在外展、外旋、前屈活动度之间早期锻炼组均比支具固定组恢复要好。术后肩袖的再撕裂率两者之间无差别。因此本研究得出结论，肩关节镜下肩袖修复手术后，早期锻炼与支具固定两种恢复方式对患者肩袖的再撕裂率没有影响，另外，早期锻炼组较支具固定组，肩关节的功能和活动度有更好的恢复的趋势，但是这些差异似乎是短暂的，在手术后一年左右就相差不多了。

虽然本篇研究的结论是早期锻炼与支具固定对肩袖愈合的影响没有明显差别，但是先前有研究显示术后锻炼得较早可能会导致更高的手术失败率［26］，LEE等［14］和ARNDT等［27］报道了这一结果，但是他们的结果可能是由几个因素共同造成的，除了术后恢复方案的不同之外，肩袖撕裂的大小和手术方式的选择也会影响手术的结果，巨大撕裂和单排手术技术与潜在的失败率增加有关［28-29］。LEE等［14］研究发现用单排技术对中、大型撕裂患者进行手术，可能会使分配给早期锻炼组的患者倾向于手术失败率的增加。ARNDT等［27］的研究也发现早期锻炼组有不完全愈合的趋势。然而他们选取的研究对象既有全层撕裂也有部分撕裂的患者。此外，有的患者同时采用肱二头肌肌腱切断术、肌腱固定术和肩峰成形术，导致比较分析的难度增加［27］。在两个比较大的全层撕裂的研究中［14，18，27］，一项报告了早期锻炼有失败增加的趋势，另一项表明两者差异无统计学意义。有研究［30］表明，中小程度的撕裂接受早期锻炼或者固定都有可能经历再撕裂的风险，巨大的、全层的撕裂可能受益于术后的固定，确保愈合，并且不会增加肩关节僵硬的风险，但是这样的患者如果术后锻炼时间较早，可能会增加手术失败率。所以，一个患者最终康复过程的选择需要风险分析。

目前肩关节镜下肩袖修复术患者术后方案的选择主要取决于几个因素，部分撕裂或小到中等程度的全层撕裂允许术后第1周立即进行锻炼，再撕裂的风险很低，而且早期锻炼所带来的潜在收益远大于其他的任何风险，但是对于那些撕裂较大或者不能使用双排固定技术的患者，应该早期固定，延迟锻炼时机［30］。

本研究的不足之处在于：文章最后纳入的文献数较少，且每篇文章的研究数较少，可能使最后得出的结果的准确性降低；文献数较少，没有进行漏斗图进行发表偏倚的检验；文献可能存在一定偏倚，如肩关节活动度的测量方法文献中没有明确给出；由于各个研究之间的差异，如手术医生的不同、手术方式选择以及肩袖撕裂大小的不同，使得分析的最终结果可靠性降低；有的数据文献没有给出，需要手动进行计算，可能存在误差；研究的随访时间大约都为12个月，这时的肩袖撕裂率可能并不代表最终的结果。

综上所述，关节镜下肩袖修复手术后早期锻炼方案与术后支具固定相比，在术后6个月时的肩关节活动度有更好的恢复的趋势，肩关节功能评分没有差异，肩关节活动度随着最终的随访到12个月时两者之间的差异不再存在。但是由于研究的不足，不能简单地认为两种康复方式对疗效的影响没有差别。有一点比较明确，在那些肩袖撕裂比较大或者是全层撕裂的患者中，肩袖手术后如果选择锻炼的时间较早，再次撕裂的风险变高。因此，不同的患者应该根据自身特点选择适合的方案，尤其是那些肩袖巨大、全层撕裂的患者。当再撕裂的风险较低或早期肩关节功能和活动度恢复较好能够增加患者满意度和生活质量时，医生应该考虑对个体进行积极的锻炼。肩袖撕裂较大或有其他情况使再撕裂风险较高时，患者可能受益于术后的肩关节固定，因为这在不增加肩关节僵硬的风险下尽可能减少了肩袖再撕裂的风险。