超声引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞对不同类型上肢骨折内固定术后镇痛的效果分析

余孔清，彭桂芳，许永秋，农海强，黄立琳

广西崇左市人民医院，广西崇左 532200

多数上肢骨折切开复位内固定手术后患者存在中重度疼痛，传统的镇痛方法为静脉自控镇痛，镇痛效果不佳，易出现镇痛药物的不良反应，如嗜睡、恶心、呕吐等［1］。近年来，臂丛神经阻滞在上肢手术术后镇痛中广泛应用，较静脉镇痛效果更显著［2］。同时，随着超声技术的应用，持续神经阻滞术后镇痛的疗效与安全性进一步得到提升［3］，超声引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞逐步成为上肢手术术后镇痛的优先选择［4］。研究表明，臂丛神经阻滞术后镇痛效果与细胞因子IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）平衡有关［5］，提示良好的镇痛产生免疫调节并促进患者康复。但上肢手术类型较多，不同部位产生的术后疼痛程度、炎性反应水平存在差异，超声引导下臂丛神经连续阻滞的临床效果可能有差异，但相关报道较少。本研究回顾性分析我院超声引导下肌间沟臂丛连续阻滞对肱骨、桡骨、尺桡骨骨折内固定术的术后镇痛效果、炎性反应及不良反应，为上肢骨折患者的术后镇痛模式选择提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年10月—2020年2月于我院行上肢骨折切口复位内固定术的患者146例，纳入标准：①仅局限于肱骨骨折、桡骨骨折和尺桡骨骨折患者，无合并其他部位骨折；②为单侧上肢骨折；③无臂丛神经损害；④颈部皮肤完整；④凝血因子及血小板无明显异常；⑤均为择期手术，心肺功能储备良好。排除标准：①多发骨折伤；②曾急诊手术或Ⅱ期骨折内固定术；③颈肩膀曾有外伤病史和开放手术史；④精神情绪异常，无法配合臂丛阻滞及镇痛管理；⑤其他神经阻滞禁忌证。其中男82例、女64例，年龄35～65（51.71±10.42）岁；体质量指数（BMI）17.1～24.4 kg/m2；术前评估美国麻醉学家学会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。根据不同骨折部位，将上述患者分为肱骨骨折47例（A组）、桡骨骨折53例（B组）、尺桡骨骨折46例（C组）。其中A组男26例、女21例，年龄37～62（55.14±11.92）岁，BMI 17.7～23.9 kg/m2；B组男30例、女23例，年龄33～64（54.61±9.83）岁，BMI 17.8～23.2 kg/m2；C组男25例、女21例，年龄37～65（54.22±11.57）岁，BMI 17.5～24.1 kg/m2；三组性别、年龄、BMI比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经崇左市人民医院伦理委员会批准，检测指标和临床数据均获得患者及其家属知情同意。

1.2 手术与镇痛方案 本研究中上肢骨科手术均由我院经验丰富的同一组医师操作，均于C形臂X线机引导下完成，术后运动康复均在我院康复医学科进行。术前完成超声引导下置管术，臂丛神经阻滞麻醉下进行手术操作，若术中镇痛不全可选择辅助镇痛药芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg。上述方案麻醉效果仍不佳或最终变更为全麻的患者不入本研究范围。患者入室后常规心电监测，开放静脉通路，采用超声（超声诊断仪：Mindray M6 5～12 MHz线阵探头）引导下平面内技术，使用神经阻滞套管针行连续肌间沟臂丛神经阻滞，沿肌间沟臂丛后外缘进针，依次在臂丛的上、中、下干与中斜角肌之间注射0.5%罗哌卡因（宜昌人福药业有限公司）进行阻滞，每点6～10 mL，共25 mL，在下干注射完药后拔出神经阻滞套管针针蕊，套管留置在肌间沟臂丛的下干与中斜角肌之间，并在超声下注入2 mL局麻药，证实套管针口在下干后缘位置，3 M敷贴固定套管。术毕连接电子镇痛泵（江苏亚光医疗器械有限公司，型号：YG-B-3），镇痛液为0.2%罗哌卡因+0.2μg/mL舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司），负荷量5 mL，背景量5 mL，PCA剂量5 mL，锁时30 min，总量150 mL，用完后续泵，直至48 h。嘱患者术后避免颈部大幅度活动，以免留置套管移位。

1.3 观察指标 收集患者术后6、12、24、36、48 h的疼痛数字评分（NRS）和自控镇痛（PCA）有效按压次数，其中NRS评分根据患者主观疼痛感知程度为0～10分，0分表示完全不痛，10分表示最痛；比较术后48 h的镇静Ramsay评分、手术侧上肢的肌力和浅感觉（轻触觉和温度觉）变化情况。镇静Ramsay评分根据患者表现分为1～6分，1分表示烦躁不安，6分表示深睡，对呼叫无反应。肌力分级参照经典方法，分为0～5级，其中0级表示完全瘫痪，测不到肌肉收缩，5级表示肌肉力量完全正常，记录各组患者肌力下降人数。浅感觉检测包括使用棉棒检测轻触觉、棉球分别使用45℃温水和4℃凉水检测温度觉，其中轻触觉和温度觉减退为异常，记录各组浅感觉异常发生人数。术前和术后48 h，采集受试者的外周静脉血送我院检验科行ELISA分析IL-6、TNF-α水平变化。48 h后超声复查置管末端位置变化情况，记录各组出现头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以相对数构成比或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时点NRS评分及PCA次数比较 与C组比较，A组和B组在各时点的NRS评分和PCA次数降低（P均＜0.05）；与A组比较，B组在各时点的NRS评分和PCA次数比较差异无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 三组不同时点NRS评分及PCA次数比较（-x±s）

2.2 三组术后48 h的镇静评分、肌力下降、浅感觉减退人数比较 术后48 h，A、B、C组的镇静Ramsay评分分别为（3.05±1.46）、（3.12±0.58）、（3.52±0.96）分，手术侧上肢的肌力下降的人次分别为5、6、3次，浅感觉（轻触觉和温度觉）下降的人次分别为42、47、43次，三组比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 三组术前和术后48 h的血清IL-6和TNF-α水平比较 术前三组血清IL-6和TNF-α水平相互比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，三组血清IL-6和TNF-α水平均增加，差异有统计学意义（P均＜0.05）；术后48 h，与C组比较，A组和B组血清IL-6、TNF-α水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05），与A组比较，B组血清IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 导管末端移动与不良反应情况比较 术后48 h，A组出现导管移动、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制和恶心呕吐分别为5、6、3、2、3人次，B组分别为10、5、3、4、2人次，C组分别为9、5、4、2、2人次，三组比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 三组血清IL-6和TNF-α水平比较（-x±s）

3 讨论

在上肢骨折手术中，臂丛阻滞一方面可作为全麻辅助镇痛方式用于术中疼痛管理，减少阿片类药物的使用，尤其对呼吸道管理困难患者提高了安全性［6］。另外一方面，连续臂丛神经阻滞作为术后镇痛模式可提高患肢的血运［7］、促进术后康复和早期功能锻炼，避免静脉镇痛药物导致的呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应发生［8］。但有研究指出，采用肌间沟神经阻滞存在臂丛神经损害，主要原因考虑操作者采用的是解剖定位下寻找神经异感有关［9］。随着超声可视化技术在臂丛阻滞中的应用减少了神经损伤的风险，且极大提高了镇痛效果［10］。张进等［11］研究发现，尽管超声联合神经刺激仪可进一步提高神经阻滞的精确性，但对于患者自身的舒适度而言，单纯超声引导持续臂丛神经阻滞更易被患者接受。因此，本研究中观察的患者均仅用超声引导进行置管，确保了临床效果和患者的满意度。

上肢骨折患者疼痛程度因性别、年龄、骨折部位、骨折分型而异，其中骨折部位不同产生的疼痛区别更大［12］。在腰段椎体骨折时产生的P物质、降钙素基因相关肽和IL-6等促炎因子产生疼痛［13］。不管是外科手术干预还是康复干预，均一定程度抑制了疼痛部位的炎症反应而缓解了疼痛程度［14-15］。研究发现，在超声引导下臂丛阻滞进行术后镇痛，可降低上肢多发骨折患者术后外周静脉血清中IL-6和IL-10水平，推测充分的镇痛促进了术后细胞因子平衡［5］。本研究发现，术前三组血清IL-6和TNF-α水平并无统计学差异，推测尽管骨折产生的疼痛会激活免疫细胞释放促炎性因子，但这种反应更多表现为全身免疫系统的激活，加剧急性疼痛向慢性疼痛的转化［16］，与骨折的部位关系并不密切。但充分的镇痛可抑制炎性因子释放，促进术后康复。本研究中，A组和B组的镇痛效果较C组好（术后NRS评分更低），而血清IL-6和TNF-α水平也更低，推测上肢骨折术后疼痛管理效果与抑制血清炎性反应有关。

在解剖定位法的臂丛阻滞中，尺侧神经支配区疼痛控制常不理想。韩雪飞等［17］认为，与传统解剖定位相比，超声引导下臂丛神经阻滞的镇痛效果良好，对尺神经的阻滞较完全。但余海等［18］认为，超声引导下肌间沟联合腋路正中、桡、尺神经阻滞臂比单纯肌间沟阻滞麻醉镇痛效果更显著。在本研究中，通过超声引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞并未联合腋路补充镇痛，这可能是C组患者的术后疼痛NRS评分更高和PCA次数更多的原因之一。尽管术后镇痛效果有一定差异，但对于这三种不同类型的骨折患者，导管移动、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制和恶心呕吐发生比例低，且三组比较无统计学差异，同时，浅感觉的减退和肌力的维持肯定了神经阻滞的效果，保障了患者的舒适度。

综上所述，超声引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞对肱骨骨折和桡骨骨折镇痛效果更佳，而尺桡骨患者可能需联合尺神经阻滞强化镇痛，从而进一步抑制炎性反应，提高术后镇痛效果。但由于本研究为回顾性分析，且标本量较少、为单一机构研究结果，仍需后续开展临床随机对照研究进一步验证。