腹腔镜在如孕16周及以上巨大子宫切除术中的应用分析

林静霞 文仲勇 苏惠文 黄 浩

南方医科大学附属南海区人民医院妇科，广东省佛山市 528000

自1985年Reich H完成了第一例腹腔镜全子宫切除术以来，腹腔镜手术进入了迅猛发展时代。因手术视野、手术空间、手术器械及术者手术技巧的限制，以往的观点认为，腹腔镜全子宫切除术仅适用于子宫大小在12孕周及以下者[1]。随着手术器械的改进和操作技术的提高，>12孕周的子宫切除术已经不再是腹腔镜手术的禁忌，但至今为止对>16孕周的腹腔镜全子宫切除术国内仍鲜有报道。本文回顾性分析我院2018年1月—2020年6月术前诊断子宫肌瘤或子宫腺肌病，子宫增大如孕16～36周，行全子宫切除术的71例患者资料，分成开腹全子宫切除术(Total abdominal hysterectomy，TAH)组和腹腔镜下全子宫切除术(Total 1aparoscopic hysterectomy，LTH)组，探讨LTH的临床应用价值及手术技巧。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择子宫大小如孕16～36周，术前诊断子宫肌瘤或子宫腺肌病，行子宫全切术共71例，随访资料完整。其中子宫肌瘤51例，子宫腺肌症8例，子宫肌瘤合并子宫腺肌症12例。合并附件病变9例，有腹部手术史41例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。 选择标准：(1)子宫肌瘤伴月经量增多致贫血， 或有压迫症状等；(2)子宫腺肌症合并严重痛经，经药物治疗无效，或伴月经量增多致贫血；(3)术前均行盆腔MRI检查、宫颈防癌筛查及宫腔镜检查+诊刮术排除术前子宫恶性病变；(4)无手术禁忌证；(5)无生育要求；(6)年龄>40岁。

表1 2组一般资料对比

1．2 方法

1．2．1 手术设备：除常规腹腔镜设备外，备 15mm子宫粉碎器、双极电凝钳、单极电钩、超声刀。

1．2．2 手术方法：LTH组：气管插管行全身麻醉成功。人字位，常规消毒铺巾，置举宫杯于阴道穹窿处。第一个腹腔镜穿刺孔根据子宫大小决定，一般距离宫底3～5cm为宜，置入镜头，于左右下腹取第2、3、4穿刺点。有盆腔粘连者先予以分离，双极电凝钳及超声刀依次钳夹、电凝、切断双侧输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带或骨盆漏斗韧带，打开阔韧带前后叶，切开膀胱腹膜反折，钝锐性分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱至宫颈外口下1cm，切开直肠子宫陷凹表面腹膜，裸露宫旁子宫动静脉，并将其凝断，子宫缺血色苍白。超声刀或单极电钩沿举宫杯缘于宫颈外口水平切开阴道壁，完整切除子宫后，经产妇阴道较松弛，骨盆径线较大者，经阴道以“削苹果”式旋切子宫取出。既往未经过阴道分娩，阴道狭窄、骨盆径线较小者，在断开阴道穹窿前予旋切器将大部分子宫体旋切后经腹壁穿刺孔取出，剩余小部分子宫体在断开阴道穹窿后经阴道取出。对于子宫体横径较宽，举宫困难，宫旁组织及血管难以暴露者，于两侧盆壁邻近髂总动脉处，沿髂内、外动脉之间打开盆壁腹膜，分离腹膜下疏松结缔组织，暴露髂内动脉，并沿其走向找到螺旋状的子宫动脉起始端，将其凝切断，使子宫及宫旁组织缺血，以减少后续分离宫旁组织时出血，其间注意辨别输尿管走行。在子宫巨大难以暴露宫旁血管情况下，先切断子宫动脉起始端，在子宫缺血的情况下，再切断可暴露的子宫韧带后，可用旋切器将巨大子宫体旋切，缩小子宫体积，以利于宫旁组织术野暴露，增加腹腔镜巨大子宫切除的成功率。最后腹腔镜检查各残端有无渗血，用1号可吸收线连续缝合阴道残端及腹膜。完成手术。

TAH组：同样全麻后，按常规腹式全子宫切除术式进行[2]。

1．3 观察指标 比较两组患者手术效果(手术时间、术中出血量)和术后恢复情况(平均排气时间、住院时间、D-二聚体值)。观察术后D-二聚体情况以评估血栓风险。

1．4 统计学方法 应用SPSS19．0统计软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均手术成功，LTH组手术时间和术中出血量与TAH组差异无统计学意义(P>0.05)。LTH组术后住院时间、术后排气时间和术后D-二聚体值均显著低于TAH组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术情况比较

3 讨论

3.1 腹腔镜与开腹手术优缺点对比 腔镜技术，自其1924年问世以来经历了翻天覆地的变化，从最初仅用以检查至今可用以完成癌症的根治性手术，除了器械革新外，手术医生技术也在不断提高，使其在外科手术当中逐渐占据主导地位。腹腔镜全子宫切除术的主要优势在于：(1)微创，明显缩小手术瘢痕，符合当今社会人类对美学的追求；(2)术后恢复快，创面的缩小大大减少了患者术后的疼痛感，促进术后快速下床活动，从而促进胃肠功能恢复；(3)明显缩短住院时间，加快医院床位的周转率，在人口众多的中国很大程度上缓解了“看病难”的问题；(4)视野清晰，弥补了阴式手术视野受限的缺点；(5)对腹腔干扰小，术后病率低等。然而在腹腔镜下完成巨大子宫切除仍为难点。因巨大子宫体占据整个盆腔空间，遮挡手术视野，暴露困难，从而影响手术开展，导致邻近器官损伤等，使并发症增多，需由腹腔镜经验丰富的高年资医师执行，且对手术器械要求也较高。目前文献报道的腹腔镜下子宫切除多为子宫如孕12周大小及以下病例，或腹腔镜辅助下行阴式子宫切除。对于巨大子宫切除，开腹手术有其不可取代的优势。TAH 的优点是术中视野开放，不用担心巨大子宫对宫旁组织的遮挡，可靠的触觉可减少邻近器官的损伤，缝合技巧低，基层医院亦可广泛开展。但开腹手术往往切口较大，部分患者因担心腹部切口美观问题而讳疾忌医，耽误病情，且对于瘢痕体质患者尤其影响腹部美观。对于肥胖患者，术后发生切口部位脂肪液化、愈合不良风险增加。

3.2 技术的改进 (1)腹腔镜下巨大子宫切除术关键的第一步是手术空间制造，只有手术空间充分，才能充分暴露手术视野，传统的腹腔镜于脐部置镜，难以充分地将巨大子宫暴露于视野中，故选择在宫底上3～5cm的腹壁上打孔置镜，可以尽可能多地把巨大的子宫体暴露于手术视野中，利于手术操作[3]，非脐部穿刺孔建议选择横切口，与皮纹一致，利于切口对合，尽量减少术后瘢痕。(2)子宫切除术的关键步骤在于宫旁血管及韧带的处理，对于横径较宽的巨大子宫，盆腔两侧空间狭窄，难以暴露位于子宫下段的宫旁血管，若不能充分凝切宫旁血管，则会出现难以控制的术中出血，手术无法进行。对于横径较宽的腹腔镜巨大子宫切除，笔者做出的改进是：沿两侧髂总动脉分叉处打开盆壁腹膜，分离其下方结缔组织，找到双侧螺旋状的子宫动脉起始端，并将其凝切断，此时子宫因缺血而颜色变得苍白，可最大限度地减少后续手术步骤出血风险。随后处理两侧卵巢固有韧带、圆韧带及视野内能暴露的部分阔韧带组织，然后扩大主刀右手穿刺孔至1.5cm，置入旋切器，旋切出部分子宫体，缩小子宫体积，充分暴露盆底解剖结构，术野清晰，增大盆腔空间后再按腹腔镜全子宫切除术常规步骤完成子宫的切除术。(3)有学者提议先将肌瘤剔出，缩小子宫体积，再施行各种术式，这也是可行方法，但巨大子宫往往血供丰富，先剔除肌瘤可能导致术中失血较多，并增加手术时间，尤其多发子宫肌瘤患者。也有学者提出先套扎子宫下段，阻断子宫血流(暂时不切断子宫血管)[4-6]，然后通过剔除或粉碎肌瘤，子宫体缩小后再切除子宫，但套扎子宫下段的前提是先裸露出子宫下段，对于巨大子宫也是难以操作。(4)对于腹腔镜巨大子宫切除术后标本的取出也是一个难题。在FDA已禁止旋切器使用情况下，阴道作为与腹腔相通的较大自然通道，且有一定弹性，则成为取出巨大子宫的最佳通道。但相对于巨大子宫，阴道也是狭窄的，尤其是无经阴道分娩史的妇女，巨大的子宫必须削成小块才能取出，在如此狭窄空间内操作，必然导致标本取出时间长，体积巨大的子宫对盆腔血管的压迫，使盆腔静脉回流受限，容易导致术中、术后血栓风险的升高。我科采用“削苹果”的方式将巨大子宫切成苹果皮样的条状组织，以便快速经阴道取出。此操作关键的步骤在于在阴道内切的过程中需不断旋转子宫体，以达到陀螺型旋切的效果。但巨大的子宫体在被牵拉入阴道内时，空间狭窄往往难以扭动子宫，此时应将子宫体往盆腔推送，在增大的空间下转动子宫后再往阴道内牵拉子宫，沿着旧的切口继续往宫体向上旋切。

3.3 并发症的预防 腹部手术后深静脉血栓的发生率一般为25%～30%，妇科手术为17%[7]，高危因素主要有自身因素和手术相关因素，自身因素：高龄、静脉曲张、VTE病史、恶性肿瘤；手术相关因素：恶性肿瘤手术、手术时间≥3h、术后卧床≥48h、住院时间>5d等[8]。腹腔镜手术可在一定程度上减少妇科手术后VTE的发生，我国研究显示，在无预防措施时，妇科腹腔镜手术后DVT的发生率为4%，显著低于开腹手术(17.5%)[9]。这与腹腔镜手术对患者创伤及应激小，术后恢复快，可促使患者尽早下床活动有关。在本组研究中，两组术后D-二聚体的值差异有统计学意义，LTH组D-二聚体值低于TAH组，预示着术后发生血栓的风险可能较TAH组低，与文献结果相符。但本研究中，大子宫腹腔镜切除手术时间较长，虽差异无统计学意义，但手术时间>3h亦为术后血栓的高危因素之一。因此腹腔镜行巨大子宫切除应在有良好腔镜手术器械的单位，并由具有丰富腹腔镜手术经验的医生及团队进行，以尽量缩短手术时间，减少术后VTE发生的风险，这样才能最大限度地利用好这把双刃剑。

3.4 旋切器的使用及其弊端 在腹腔镜巨大子宫切除术中，有时候很难避免需使用旋切器以利于标本的取出。旋切器的发明无疑为妇科微创手术带来不少便利，除可便于术中标本的取出外也可用于术中缩小子宫体积利于术野的暴露。但随着旋切器应用的逐渐广泛，一些不良事件逐渐出现，目前主要焦点是粉碎器在高速旋转分割瘤体过程中造成的医源性播散，即旋转过程中瘤体碎屑播散、种植出现腹膜播散性平滑肌瘤。又因子宫肌瘤与子宫肉瘤术前鉴别诊断困难，术中使用旋切器有人为增加子宫肉瘤分期的风险，从而影响患者预后。美国食品和药物管理局(FDA) 于2014年4月17日发表声明不建议继续使用肌瘤旋切器[10]。美国妇科腔镜学会(AAGL)提出:粉碎器应在妇科恶性肿瘤低风险和术前评估为良性疾病时才考虑使用[11-12]。目前有些国家已禁止旋切器的使用，但在我国仍广泛使用。

因此，在未能明确为良性子宫肌瘤，或子宫肌瘤巨大，近期生长迅速的患者，开腹全子宫切除术更加安全，其地位不可取代。

随着时代的变迁，腹腔镜手术已成为外科手术入路的主流，具有创伤小、手术切口美观、疼痛轻、术后恢复快、可缩短患者住院时间等优点，从而受到人们的追捧。但复杂腹腔镜手术的开展，对手术设备和医生的技术要求较高。笔者认为,对经验丰富的腔镜医生而言, LTH的适应证可更加广泛,手术并发症更少，患者术后恢复更快，更适合肥胖、较年轻的患者。但对于不能排除恶变的巨大子宫手术，开腹有其不可代替的地位。