PDCA护理管理模式在凶险性前置胎盘患者中的应用

蒙焕贞 谢红密 张秀英

广州市番禺区何贤纪念医院产科 511400

凶险性前置胎盘(Pernicious Placenta Previa，PPP)是指具有剖宫产史的患者发生二次或多次妊娠，造成胎盘前置，并位于原有瘢痕部位的现象〔1〕。由于瘢痕处往往蜕膜发育不良，前置胎盘绒毛极易进入子宫肌层，常导致胎盘植入现象，极易造成产后大出血，同时还会引发感染、弥漫性血管内凝血、休克等一系列并发症〔2〕。其病情严重，预后极差，是导致产妇死亡的首要原因。目前随着剖宫产手术逐渐增多，且二胎政策的全面开放，多次妊娠伴随凶险性前置胎盘的产妇有逐年增多趋势〔3〕。因此，采取有效的干预措施，做好科学的围产期护理，尽可能将该类产妇的不良事件发生情况降至最低，从而保障母婴生命安全，是目前临床护理工作人员亟需解决的问题。PDCA护理管理作为一种新型的护理管理模式，其代表了P:Plan,D：Do，C：Check；A：Action,即按照计划，执行，检查、整改顺序进行循环操作，能做到针对护理过程中出现的问题进行及时修正，并将解决后的问题代入下一个循环，强化了护理质量管理，提升了整体护理效果，现已受到临床工作者的广泛重视〔4〕。然而，关于其在妇科凶险性前置胎盘患者中应用的报道至今仍较少。因此本研究探讨了PDCA护理管理模式在凶险性前置胎盘患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2018年12月在广州市番禺区何贤纪念医院产科收治的凶险性前置胎盘患者共计58名作为研究对象。纳入标准: ①年龄≥18周岁；②孕次≥2次且既往有剖宫产史；③本次妊娠经多普勒超声检查确诊为前置胎盘，且胎盘附着部位为原手术瘢痕处。排除标准：①拒绝配合者，②存在认知功能障碍及沟通障碍者，③并发肝肾等重大疾病者。按简单随机分组法将研究对象分为试验组和对照组，每组29例。其中，试验组年龄23～32岁，平均(29.45±2.32)岁；体重54～68 kg，平均(62.13±4.52)kg；孕周34～40周，平均(37.28±2.36)周；二次妊娠23例，多次妊娠20例；与上次剖宫产时间间隔2～10年，平均(6.32±2.48)年。对照组年龄24～32岁，平均(29.52±2.21)岁；体重53～66 kg，平均(60.25±3.79)kg；孕周33～39周，平均(36.14±3.12)周；二次妊娠25例，多次妊娠18例；与上次剖宫产时间间隔2～9年，平均(5.73±2.36)年。两组患者在年龄、体重、孕周、妊娠次数、两次剖宫产间隔等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1对照组 对照组采用常规护理干预，即对患者介绍院内环境，持续生命体征监测，进行疾病和产后相关的健康宣教，给予充分的心理干预和用药指导，以及术后的切口和管路等护理，出院后对患者定期随访等。

1.2.2试验组 试验组在对照组的干预基础上，采用PDCA护理管理模式，即：(1)计划：由护士长、主治医师、责任护士、介入护士组成护理干预小组，通过查阅大量相关文献，以及我院之前收治的凶险性前置胎盘患者的病例，制定详细且个性化的护理计划，同时根据患者病情分析围手术期可能出现的并发症或潜在危险，准备应对措施。(2)执行：按计划做好术前、术中及术后的全程护理：①术前：对患者进行全面评估，向患者充分介绍医院环境，和前置胎盘的相关知识及注意事项，促进其对疾病的正确认知，并采用积极暗示的方法经常与患者沟通，尽早消除其紧张焦虑感，同时建立良好的护患关系，为护理工作的进一步开展打下良好的基础，同时告知家属多给予陪伴和鼓励，增加患者顺利生产的信心；指导患者合理进食，鼓励高铁含量、高维生素、高蛋白饮食，增强机体免疫力；给予抑制产后出血药物，并定期观察产妇及胎儿生命体征和宫缩情况，检查血生化和出凝血功能等各项指标是否在正常值范围内，对可能的突发情况保持警惕；在患者与医护之间建立微信群，医护人员定期发表前置胎盘的相关文章进行知识普及，包含疾病、治疗、心理、用药、运动、饮食等不同模块，群内有专门的医护人员解答围产期患者出现的有关问题，并对患者持续追踪至产后2个月。②术中：做好抢救准备，严密做好术中产妇生命体征监测、宫缩情况及胎儿胎心监测，配合医生进行手术，调节好手术室温度，播放舒缓音乐使患者保持身心放松状态；③术后：强化对术后生命体征及各项指标的监测，注意各个导管的维护和手术切口的护理，向患者介绍产褥期饮食、运动及婴儿喂养等相关知识。(3)检查：检查患者围手术期的护理计划执行情况，通过收集患者住院期间的护理满意度、不良事件发生情况及术后出血量等，反思在患者住院期间实施护理工作的优缺点，并于出院后进行定期随访，1次/2 w，直至2个月，持续跟进患者的康复情况，为下一步护理方式的整改提供参考意见，所有检查内容均需做文字记录。(4)整改：小组内定期召开总结大会，1次/月，对上一轮护理过程中出现的问题进行总结，并制定对应的整改措施，同时投票决定是否代入下一轮新入院的凶险性前置胎盘的产妇当中，达到护理质量不断改进，并呈阶梯式发展的目的。

1.3 观察指标

观察两组凶险性前置胎盘产妇的并发症发生情况(休克、产褥感染、产后大出血等)、负性情绪变化，以及患者对护理服务质量的满意度。其中，负性情绪的评价应用焦虑自评量表(SAS)〔5〕合并抑郁自评量表(SDS)〔6〕。这两份量表在国际上通用，信效度良好，均包含20个条目，每个条目采用4级评分法，将各条目得分相加，乘以1.25,然后取整，即为该名患者最终得分，分值越高，表明患者负性情绪状态越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预后并发症发生情况的比较

干预后，试验组并发症的发生情况(休克、产褥感染、产后大出血等)明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预后休克、产褥感染、产后大出血发生率比较〔n(%)〕

2.2 干预前后两组患者负性情绪的比较

干预前，两组患者负性情绪得分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后两组患者负性情绪得分明显低于干预前，且试验组焦虑抑郁评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患者负性情绪得分的比较(分,

2.3 两组患者对医护人员执行工作的满意情况比较

试验组患者对医护人员执行工作的满意情况明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者对医护人员执行工作满意情况的比较〔n(%)〕

3 讨论

凶险性前置胎盘是具有剖宫产史的患者发生二次或多次妊娠，造成胎盘前置的现象，多伴有胎盘植入肌层，极易造成产中和产后大出血，同时造引起休克和弥漫性血管内凝血等并发症，严重威胁到产妇及胎儿的生命安全〔7〕。现如今，越来越多的产妇选择剖宫产手术，而随着二胎政策的不断普及，孕妇出现瘢痕子宫伴随凶险性前置胎盘的概率有逐渐增高趋势〔8〕。研究表明，高达38%的产妇会发生胎盘植入〔9〕。因此，采取积极有效的治疗及护理干预势在必行。而PDCA护理管理作为一种新型管理模式，最早为美国质量管理专家休哈特所提出，并由戴明归纳普及，分为计划，检查，执行，整改四个步骤，且展开循环，使护理质量呈阶梯式发展，达到为患者提供更加优质护理服务的目的，目前已受到越来越多的重视，对危重症疾病更有防患于未然的效果〔10〕。故本研究将PDCA护理管理模式应用于我院产科伴有凶险性前置胎盘的患者，并探索其适用性。

本研究结果显示，干预后，试验组并发症发生情况(休克、产褥感染、产后大出血等)明显少于对照组，负性情绪评分明显低于对照组，患者对医护人员执行工作的满意情况明显高于对照组,表明PDCA护理管理模式能有效减少凶险性前置胎盘患者并发症发生率，改善患者负性情绪，提高患者的护理满意度。分析原因为：①PDCA护理管理模式能够做到提前对患者的病情展开详细护理计划，并对可能出现的不良事件做好积极应对的准备，尽可能将患者发生危险的可能性降到最低；②PDCA护理管理模式是不断总结，不断改进的管理模式，在一个护理工作周期结束后反思其过程中出现的问题，由护理干预小组共同探讨出合适的解决方案，且应用于下一轮护理循环当中，使护理质量得以不断完善，改善患者预后，促进患者产后康复。③PDCA护理管理模式能做到不断收集患者的主观感受，并在患者出院后对其恢复情况持续跟进，增加了与患者交流的机会，使患者对凶险性前置胎盘具有正确的认识，降低其焦虑紧张感，提高与医护人员的配合程度，使围产期顺利进行。

本研究的局限性为：受该疾病在临床的发病率限制，样本量选取较少，日后会继续收集新病例并扩大样本含量，以便进一步佐证。

综上所述，将PDCA护理管理模式应用于凶险性前置胎盘患者中，能有效减少并发症发生率，改善负性情绪，提高患者的护理满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突