基于医联体的“医院-社区-家庭”延续护理平台在 COPD患者中的应用

董文平 王秀芳

复旦大学附属中山医院青浦分院护理部，上海 201700

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)〔1〕是一种气流阻塞性慢性支气管肺炎，可发展为肺心病及呼吸衰竭等肺部疾病。COPD与有害气体和颗粒引起的异常炎症反应相关，已成为全球致死率位居第四的重大疾病，我国COPD的发病率也较高，40岁以上的患者约为14%左右〔2〕。COPD患者尚无有效的治疗手段，仍以基础支持性治疗为主，并配合康复护理措施以维持患者的稳态，控制患者的病情〔3〕。患者在医院虽然能得到有效的治疗和护理措施，但出院后的居家护理仍是康复治疗的重要内容，如何联合医院、社区和家庭展开医联体的护理工作仍是临床关注的重点。基于以上护理信息及相关理论，收集国内外平台及应用资料，本研究设计的医联体内的医院-家庭-社区COPD延续护理云平台模块，以延续护理平台为主要内容，结合医院呼吸内科物联网云平台现状及COPD患者延续护理的指标体系制定〔4〕。在医院呼吸内科现有的三元联动物联网医学平台的大框架下，搭建延续护理平台，旨在为COPD患者的护理服务提供新的方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7～12月于复旦大学附属中山医院青浦分院住院诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者164例作为研究对象。按照住院顺序对所有患者进行数字编号，采用随机表法将患者分为对照组和干预组，每组82例。纳入标准：①按照《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》〔5〕制定的标准，经临床确诊为COPD患者；②无其他呼吸疾病，患者神志清醒可自主呼吸；③患者及家属知情同意；④自愿加入本项目。排除标准: ①合并支气管扩张、支气管哮喘、肺结核、间质性肺疾病等其他呼吸系统疾病，②合并严重肺大泡患者，③合并严重心律失常、心功能不全及其他系统严重疾病的患者。对照组男42例，女40例；年龄31～72岁，平均(55.21±4.23)岁；肺功能分级Ⅰ级29例，Ⅱ级23例，Ⅲ级17例，Ⅳ级13例。干预组男41例，女41例；年龄33-70岁，平均(54.47±4.53)岁；肺功能分级Ⅰ级31例，Ⅱ级21例，Ⅲ级19例，Ⅳ级11例。两组患者性别、年龄、肺功能分级等一般资料方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已获得该院伦理委员会的通知，患者家属均知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组：采用常规呼吸内科患者延续护理措施，从出院后1 w内进行电话随访，必要时进行再次电话随访及家庭访视。干预组：在对照组的基础上采用COPD患者延续护理平台干预措施：(1)建立护理团队：对该院呼吸内科医护人员、医联体内社区医护人员、参与课题的社会志愿者及患者代表进行专业培训，培训方式可采取现场授课形式培训、社区医护人员现场指导、指导培训等；培训内容包括课题进程、COPD患者延续护理物联网云平台相关知识、健康教育相关理论及技能操作知识等。(2)干预措施：干预内容包括延续护理平台干预、电话随访、家庭访视等3个部分。①平台干预：收集国内外平台及app应用资料，设计医联体内的医院-家庭-社区COPD延续护理云平台模块，模块内容主要包括专科护士信息、延续护理宣教库、病友分享、智能提醒、社区护士培训及考核、健康咨询、亲友管理、健康资讯、我的延续护理(健康评估、个人健康档案、日常记录、护理指导、随访管理、患者自评)等功能模块。在医院呼吸内科现有的三元联动物联网医学平台的大框架下，搭建延续护理平台。医院主要负责项目设计、组织、维护和评估，医院和社区之间借助平台进行双向转诊、诊疗指导、远程会诊和信息共享，跟进患者出院后的延续性护理计划，并针对社区护理的薄弱环节，在平台上开展培训和交流活动。社区则主要负责提供基础的健康教育、咨询及操作指导服务。患者出院后接受社区和医院的延续性护理服务措施，在平台的公共界面浏览最新动态，了解健康教育信息、参加网络课堂，填写调查问卷，同时还能预约专家门诊或网上在线诊疗。依据平台，患者可查阅个人病历资料和个体化居家护理方案，具体运行模式如图1。②电话随访和家庭访视：从出院1 w、12 w、22 w进行电话随访；出院第4周、第12周及第24周即第1个月、第3个月及第6个月进行家庭随访。随访了解患者的恢复情况，提醒患者定时回院或在线复诊，为患者纠正错误的康复训练措施，讲解并发症预防、发放健康教育手册，同时患者出院后还需不定期推送相关健康教育宣讲内容。

图1 医院-家庭-社区COPD延续护理平台的运行模式

1.3 观察指标

1.3.1呼吸功能 干预前及干预3、6个月以后，评估两组患者的呼吸困难程度，采用改良版英国医学研究会呼吸困难量表(modified Medical British Research Council,mMRC)〔6〕进行评估，评估标准如下，分别为0～4分，0级：仅在费力运动时表现呼吸困难；1级：平地快行或爬坡步行时表现呼吸困难；2级：平地行走较同龄人慢，或需要停下歇息；3级：平地行走100 m或数分钟后即需停下出喘气；4级：不能外出，或行穿衣脱衣等日常行为时表现呼吸困难。

1.3.2自我管理能力 干预前和干预3、6个月后评估两组患者的自我管理能力，采用自我护理能力测定量表 (Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA)〔7〕进行评估，该量表包括自护概念、自我护理责任感、健康知识水平及自我护理技能4个维度，共43个项目，以0～4分5级评分制度，总分为172分，分数越高、患者的自我护理能力越好。

1.3.3生存质量 干预前和干预3、6个月后评估两组患者的生存质量，采用健康调查简表(the MOS item Short From Health Survey-36,SF-36)〔8〕进行评价，该量表包括生理功能、生理职能、精力、躯体疼痛、社会功能、情感职能、精神健康、一般健康状况等8个维度，总分为100分分数越高患者的生命质量越高。

1.3.4不良事件和满意度 记录两组患者出院后6个月内不良事件发生情况、再住院率，考察两组患者的满意度。采用医院自制满意度量表进行评价，包括护理内容、护理方法等方面，共10分，8～10分满意， 5～7分为比较满意，<5分为不满意。满意度=(满意+比较满意)/总例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者mMRC评分比较

两组患者mMRC评分显著下降(P<0.01)，其中干预3个月及6个月后，干预组的mMRC评分降低更明显(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者mMRC评分比较(分，

2.2 两组患者自我管理能力比较

干预后两组患者的ESCA得分显著提高(P<0.01)，其中干预3个月及6个月后，干预组自我管理能力得分提高更明显(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者ESCA评分比较(分，

2.3 两组患者SF-36评分比较

两组患者的SF-36评分得分显著提高(P<0.01)，其中干预3个月及6个月时，干预组的生存质量得分提高更明显(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者SF-36评分比较(分，

2.4 两组患者不良事件和满意度

干预组较对照组患者的急性发作次数显著降低(P<0.01)，再入院率降低(P<0.05)、满意度明显提高(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者不良事件和满意度比较

3 讨论

COPD患者是一种不完全可逆的慢性气道阻塞性疾病，具有进行性发展、病程迁延难愈的特点〔9〕。据报道，COPD已成为我国致死的三大因素之一，严重危害着人们的生命健康。患者接受治疗的地点主要在医院，与住院治疗时间相比，然而患者的恢复和护理工作大部分在社区或家庭中进行〔10〕。若未在入院时得到系统全面的康复训练指导和生活护理常识培训，患者出院后的持续性护理工作则难以为继，同时还会增加居家急性发作次数，影响患者的预后，降低患者的生活质量。随着信息技术的发展，网络平台的应用已普及至各家各户，许多临床学者增加了对社区护理和家庭护理的关注，以医院-社区-家庭为一体的医联体延续性护理模式也成为医疗探索的新指南，将互联网和延续性服务有机结合的新型护理模式能帮助患者随时随地登录护理平台，更加智能、高效地完成联动护理任务，以避免患者出院后发生脱节现象〔11-12〕。原花丽等〔13〕将“医院-家庭-社区”健康教育管理运用于糖尿病患者，并取得了显著效果，患者知识技能和实践技能明显提升，对于患者提高生活质量也较好作用。

本研究结果显示，基于医联体的延续性护理对于促进患者呼吸功能的改善具有明显作用。分析其原因，基于医联体的延续性护理措施以“大病在医院、小病在社区、康复在家庭”的理念，各机构均承担着不同角色，医院主要发挥疾病治疗、疑难咨询、远程在线教育和宣传指导的功能，社区则是连接医院和家庭的桥梁，为居家恢复提供基础服务，如健康教育、操作指导、常见问题咨询等，而患者在家里、社区等多地点均可以通过医联体平台获取问诊、问题沟通、信息查阅、知识分享等优质服务〔14〕。对于如何正确完成康复训练、按时按点服药、常规护理注意事项等知识要点，患者也能得到扩充，因此患者在充分的电话和家庭随访过程中，以及实时的网联络平台监督下，其康复训练和居家行为等到更系统的落实，患者的病情因此有了明显好转，其呼吸功能也有明显改善。

另外，干预后两组患者的自我管理能力也有明显提升，在干预3个月和6个月时，干预组的ESCA评分均显著高于对照组患者。患者出院时，医院多学科团队为其进行综合评估，了解其出院后的诉求，做足充分的准备和教育工作，为患者制定出个性化的延续性护理方案，通过医院医护团队、社区医疗工作者以及患者、家属的共同努力，多方合作， 各种医疗健康资源以不同途径进行整合，使患者在出院后的自我护理能力和独立能力得到最大限度的实现。平台的运用满足了患者随时查阅自身病历信息、医护人员推送疾病相关信息及网上咨询的需求，患者通过与日俱增的知识积累和康复行为，自我管理能力也表现出明显的提高〔5〕。同时，高密度的电话和家庭随访活动能帮助患者纠正错误和不必要的康复措施，也是患者获得高效高质的自护能力，提高自我效能感的基础。

两组患者的生活质量比较，发现两组患者的SF-36在护理后，有显著性升高，其中干预3、6个月时，干预组的SF-36评分更高。此外，干预组患者居家期间急性发作和返院次数明显较低，满意度较对照组更高。其原因在于患者出院后医护人员定期进行随访，为患者解惑，使延续性护理得以保障。另外，网络平台的参与模式增强了患者的参与的趣味性和主动性，调动了患者的潜能，患者更愿意配合医院和社区的护理观察和健康指导。目前网络已渗入到人们生活和工作的方方面面，而融入医疗服务的互联网络平台操作简单、效率高，整合了医院的各种医疗资源，为患者提供最切实、最具有针对性的护理服务，因此患者的生活质量大幅度提升，满意度明显提高。日常工作中，医护人员推送的各项并发症注意事项和健康指导信息也在一定程度上拓宽了患者的知识面，为降低了不良事件发生率奠定基础。

综上所述，本研究对COPD患者实施基于医联体的“医院-社区-家庭”的延续性护理措施，患者呼吸功能明显改善，自我照顾能力和生活质量明显提升，不良事件发生率下降，满意度得到提高，该种新型护理模式具有重要临床应用前景。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突