吗啡与氢吗啡酮(HM)治疗难治性癌痛患者的效果比较

郑留柱

(郑州大学附属郑州中心医院疼痛科,河南 郑州 450000)

癌痛,绝大部分可通过姑息治疗得到有效缓解,但仍有一些患者经过规范化药物治疗后得不到缓解,属于难治性癌痛,严重影响患者生活质量[1-2]。近年来的微创治疗方法,即鞘内药物灌注系统(intrathecal drug delivery system,IDDS)的鞘内灌注镇痛药在难治性癌痛的镇痛方面取得了良好效果。吗啡是阿片受体激动剂,能够有效镇痛。盐酸氢吗啡酮(hydromorphone,HM)属于吗啡强效半合成衍生物,是强效镇痛类药物[3]。本研究探讨吗啡与氢吗啡酮应用IDDS治疗难治性癌痛患者的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年11月郑州大学附属郑州中心医院收治的86例难治性癌痛患者,随机分为两组。观察组,男23例,女20例;年龄34~72岁,平均(57.4±4.4)岁;肺癌15例,乳腺癌8例,肝癌11例,胃癌6例,其他3例。对照组,男24例,女19例;年龄33~71岁,平均(55.5±4.3)岁;肺癌14例,乳腺癌7例,肝癌10例,胃癌7例,其他5例。两组一般资料具有可比性(P>0.05)。

纳入标准:符合难治性癌痛诊断标准及治疗指南[4]中的相关标准;入院后连续服药3 d后,疼痛无明显缓解;同意IDDS给药方式;患者本人及家属知情,并签署知情同意书。

排除标准:严重的凝血功能障碍;生命体征不平稳;伴随有多器官严重衰竭;对本研究药物过敏。

1.2 方法

两组均采用IDDS注射药物。患者经常规检查后排除相关疾病,根据患者疼痛部位确定硬膜外穿刺、置管位置,通常于L2-3或L3-4部位行蛛网膜下腔穿刺,测试性缓慢注入1 ng/ml吗啡5~10 ml,疼痛缓解且未见明显不良反应后,可采用IDDS进行镇痛治疗。对照组用生理盐水将吗啡稀释至100 ml,浓度为0.5 mg/ml,给药剂量根据患者此前硬膜外使用吗啡剂量,按10∶1转换为鞘内注射的吗啡剂量;观察组将HM稀释至100 ml,浓度为0.1 mg/ml后注射,给药剂量根据患者此前硬膜外使用吗啡剂量,按1∶5转换为鞘内注射HM剂量。均采取背景输注、患者自控的模式进行鞘内注射镇痛,两组均治疗10 d。

1.3 观察指标

①镇痛效果。根据美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)癌症指南评定镇痛效果,患者自觉疼痛缓解,数字评分法(NRS)≤3分为显效;NRS评分4~6分,患者仍有疼痛感但在忍受范围内为有效;患者疼痛未见缓解为无效[5]。镇痛总有效为显效与有效之和。②镇静评分。采用Ramesay镇静评分评定,根据烦躁不安、安静、嗜睡但可唤醒、无法唤醒进行相应评分,镇静评分以2~4分为宜,5~6分为镇静过度[6]。③生活质量。采用卡氏功能状态(KPS)评分,分别从日常生活、体力、自理能力等方面评估患者状态,总分100分,分数越高表示生活质量越好[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 镇痛效果

观察组镇痛总有效率79.1%,高于对照组58.1%,差异有统计学意义(χ2=4.3729,P<0.05)。详见表1。

表1 两组镇痛效果比较(n,%)

2.2 镇静效果

治疗后,观察组镇静效果优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组镇静Ramsay评分比较(n,%)

2.3 生活质量

治疗后,两组生活质量的KPS评分明显提高,观察组KPS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组生活质量KPS评分比较(分,)

表3 两组生活质量KPS评分比较(分,)

组别 n 治疗前 治疗后 t P观察组 43 45.1±8.3 65.2±15.8 7.3851 <0.01对照组 43 45.4±9.4 58.4±11.3 5.7996 <0.01 t 0.1569 2.2955 P>0.05 <0.05

2.4 药物不良反应

观察组不良反应发生率32.6%,对照组不良反应发生率37.2%,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组药物不良反应发生率比较(n,%)

3 讨论

癌症晚期患者易出现不同程度癌痛,肿瘤生长可对周围神经产生破坏,导致持续性疼痛,其中难治性癌痛病因与机制复杂,若无法得到有效控制,产生剧烈疼痛易造成患者烦躁情绪,严重影响生活质量[8]。因此,选择有效、安全的药物以及采取合理的给药方式对提高镇痛治疗效果有重大意义。

难治性癌痛患者以药物治疗为主,首选阿片类药物。吗啡是从鸦片中分离出来,经美国食品药物管理局(food and drug administration,FDA)批准用于鞘内的镇痛药物,能快速抑制大脑皮质痛觉区[9-10]。HM为半合成阿片类受体激动剂,镇痛效果约为吗啡的5~10倍,其主要作用机制是通过激动中枢神经系统μ-阿片受体MOR,从而达到镇静作用[11]。本研究结果显示,治疗后两组疼痛均降低、镇静程度良好,且观察组改善优于对照组。提示HM用于难治性癌痛患者的镇痛,疼痛缓解程度更大,镇痛效果更好。本研究还发现,观察组的镇静效果优于对照组。HM作为吗啡的衍生物,目前广泛应用于急、慢性疼痛治疗中,与吗啡具有一定的相似性,但脂溶性强于吗啡,半衰期低于吗啡,与酸碱度相同的药物具有相容性,具有较好的镇静效果。

目前,镇痛药物的使用临床上多偏向于椎管内注射,即通过IDDS持续均匀给药,使药效到达全身,与硬膜外注射和口服给药相比较,作用更为直接且不易产生镇静过度现象,但易诱发恶心呕吐等胃肠道不良反应。IDDS给药,作用平缓,可减少镇静过度发生。吗啡主要通过μ受体激活G蛋白和K+离子通道以及调节神经元上Ca2+,可直接结合脊髓μ受体发挥持续镇痛作用的同时,μ受体也会介导恶心、呕吐等不良反应发生。难治性癌痛患者止痛过程中,对吗啡不耐受患者使用HM治疗,可使绝大部分患者取得满意的镇痛效果,减少不良反应发生[12]。本研究中,观察组恶心呕吐明显低于对照组。

综上所述,HM采用IDDS给药治疗难治性癌痛,镇痛与镇静效果更好。