可吸收线肋骨捆扎牵引联合胸腔镜下记忆合金环抱器肋骨内固定治疗多发肋骨骨折的效果

张 瑜

(河南省直第三人民医院急诊科,河南 郑州 450000)

肋骨骨折具有较高发病率,多为胸部外伤所致,而至少2根肋骨骨折即为多发肋骨骨折,可对胸壁完整性产生影响,且易形成连枷胸损害肺脏等器官功能,病情严重者还可引发呼吸循环障碍、血气胸,对生命构成威胁[1]。同时,多发肋骨骨折患者胸壁稳定性受损,复位、固定及治疗难度较大,多需通过外科手术实施内固定治疗[2]。传统开放术式可有效复位骨折,但创伤较大,疼痛感强,术后并发症发生率较高,且机体功能康复缓慢。近年来,随医疗技术不断发展完善,可吸收线肋骨捆扎牵引、胸腔镜下记忆合金环抱器肋骨内固定的应用价值得到普遍关注,该术式便于术者清晰探查骨折与胸腔状况,明确手术位点,有效复位骨折,最大程度减少创伤,保证手术治疗安全性及有效性[3]。基于此,本研究拟探讨可吸收线肋骨捆扎牵引联合胸腔镜下记忆合金环抱器肋骨内固定的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年4月河南省直第三人民医院诊治的多发肋骨骨折患者98例,依据随机数字表法分为研究组(n=49)和对照组(n=49)。研究组,男26例,女23例;年龄29~63岁,平均(46.0±7.6)岁;致伤原因有高处跌落19例,交通事故26例,其他4例;骨折至治疗时间6.8~23.9 h,平均(15.4±3.7)h。对照组,男29例,女20例;年龄26~65岁,平均(44.9±8.0)岁;致伤原因有高处跌落17例,交通事故30例,其他2例;骨折至治疗时间8.1~22.6 h,平均(14.9±3.2)h。两组性别、年龄、病情等一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经河南省直第三人民医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准:①经CT等影像学检查确诊,胸廓气胸坍塌、浮动胸壁;②骨折根数≥2根;③年龄≤65岁;④骨折至治疗时间<24 h;⑤患者知晓本研究,签署同意书。

排除标准:①合并骨质疏松;②合并凝血功能异常;③存在手术及麻醉禁忌证;④合并肝、肾等脏器器质性病变;⑤生命体征极不稳定,存在肺心疾病、不稳定脊椎骨折、重型颅脑损伤等。

1.2 方法

对照组采取常规开胸镍钛合金肋骨环抱器接骨治疗,术前实施CT检查,建立三维图像,标记手术切口,全身麻醉,协助患者取平卧位,连接相关仪器,气管插管;参照患者肋骨形状设计切口,通常选取纵切或斜切,切口位点处于第6与第7肋骨部位,剖开皮肤,肋骨撑开,挫伤部位缝补处理,止血;复位骨折,断端采取镍钛合金肋骨环抱器对骨板实施固定,吸痰鼓肺,清洗胸腔,搁置胸腔引流管,闭合胸腔,缝合切口。

研究组采用可吸收线肋骨捆扎牵引联合胸腔镜下记忆合金环抱器肋骨内固定治疗,于患侧第7或第8肋间腋中线周边作观察孔(约1 cm)进30°镜,作2~4个操作孔,全面探查胸腔中的损伤,清除胸腔中血凝块或积血,止血,修补肺挫裂伤及膈肌破损部位;参照术前CT三维重建情况,经腔镜辅助定位骨折最明显部位,平行肋骨做小切口,从正常肌间隙暴露骨折断端,与断端相距2.5~3.5 cm的肋骨处选取捆扎点,经腔镜辅助及切口直视下贴近肋骨上缘或下缘以1-0可吸收线(1根或2根)缝入(不穿透胸膜),胸膜外绕过肋骨贴近肋骨下缘或上缘缝出,于肋骨表面打结捆扎;若对应肋间血管主干发生损伤,则于肋骨上下缘相距5 mm部位缝线捆绑血管主干;根据骨折处塌陷程度,沿原肋床走行于线结外约2~3 cm选定穿刺点,通过粗挂线针将线束端穿透胸壁,引出、缠绕于止血钳,顺肋骨长轴和肋骨呈80°~90°夹角向两侧持续外展牵拉,解剖复位肋骨,若瞬时拉力不足则采取硬质吸引器或卵圆钳于胸腔中支撑断肋;满意复位后维持恒力牵引,选取适宜弧度及宽度的记忆合金环抱器,齿壁适当修整,置入肋缘组织(避免损坏骨膜),严格冷却及塑形、复温环抱器,确保其牢靠抱紧,固定肋骨,张开环抱接骨板固定骨瓣,热敷固定;置入胸腔引流管,闭合切口。两组术后均常规给予抗生素、补液、镇痛等。

1.3 观察指标

①手术时长、术中失血量、胸管引流量、引流管拔除时间、下床活动时间及胸痹缓解时间。②疼痛程度。术后1 d疼痛程度依据视觉模拟评分法(VAS)评估,分值为0~10分,分值越高疼痛感越强[4]。③治疗优良率。术后3个月影像学检查,两侧胸廓对称,且肋骨对位良好,呼吸正常,无胸痛症状为优;影像学检查,肋骨对位良好,两侧胸廓基本对称,呼吸正常,无胸痛症状为良;影像学检查,胸廓略不对称或塌陷,部分肋骨对位不良,但移位<3 mm,存在轻度胸痛症状为可;存在明显胸痛感,且肋骨移位幅度≥3 mm为差;总有效率=(优+良)例数/总例数×100%[5]。④肺功能指标。采用瑞士ndd EasyOne 2001型肺功能仪测定术后1个月时的呼气峰流速(PEF)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)。⑤并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

研究组手术时长、引流管拔除时间、下床活动时间及胸痹缓解时间短于对照组,术中失血量、胸管引流量少于对照组,VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较()

表1 两组手术情况比较()

组别 n 手术时长(min)术中失血量(ml)胸管引流量(ml)引流管拔除时间(d)下床活动时间(d)胸痹缓解时间(d)VAS评分(分)研究组 49 56.69±6.24 83.71±10.69 323.65±51.54 3.0±0.9 7.7±2.3 4.2±1.0 2.59±0.71对照组 49 83.02±10.61 163.45±26.15 551.37±93.26 5.5±1.2 13.6±5.6 8.3±3.2 4.09±1.02 t 14.9737 19.7581 14.9599 11.6667 6.8220 8.5605 8.2746 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 治疗效果

研究组治疗优良率为95.92%,高于对照组83.67%,差异有统计学意义(χ2=4.0091,P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较(n,%)

2.3 肺功能

术后1个月,两组PEF、FEV1、FVC较治疗前增加,且研究组大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肺功能比较()

表3 两组肺功能比较()

与术前比较,∗P<0.05

组别 n PEF(L/s)术前 术后1个月FEV1(L)术前 术后1个月FVC(L)术前 术后1个月研究组 49 2.02±0.38 3.68±0.42∗ 0.91±0.23 1.86±0.39∗ 1.52±0.40 2.66±0.45∗对照组 49 1.99±0.35 3.24±0.39∗ 0.89±0.24 1.59±0.40∗ 1.49±0.38 2.41±0.38∗t 0.4065 5.3738 0.4212 3.3831 0.3806 2.9712 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并发症

研究组并发症发生率为4.08%,低于对照组16.33%,差异有统计学意义(χ2=4.0091,P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较(n,%)

3 讨论

肋骨为非承重骨,遭受外力创伤后极易发生骨折,外科手术为肋骨骨折的主要治疗措施,其目的在于恢复胸廓的完整性与稳定性,改善呼吸功能,增强呼吸动力,且可对胸廓产生整形作用[6-8]。同时,手术治疗可清除嵌入骨折端的软组织,复原肋骨位置,防止错位骨折断端刺激肋间神经,降低迟发性血气胸及重要脏器再损伤发生风险,有利于骨折愈合,使患者早日康复出院[9]。

传统开胸术式虽能取得一定效果,但创伤较大,导致其临床应用存在局限性。近年来,随微创理念的普及,腔镜手术在多发肋骨骨折中得到广泛应用,这种术式具有复位快、创伤小、术野清晰、术后瘢痕小等优势,但骨折牵引复位难度较大[10]。考虑上述因素,本研究采用可吸收线肋骨捆扎牵引联合胸腔镜下记忆合金环抱器肋骨内固定治疗骨折。这种术式因缝线捆扎较牢靠,有利于骨折良好愈合,另外,牵引省时省力,可避免损伤肋骨间血管及神经,且操作简单、直观,可同时进行牵引与止血处理,缩短手术时长,加之缝线可吸收,避免2次疼痛[11]。本研究结果显示,研究组手术情况优于对照组,治疗优良率高于对照组,提示可吸收线肋骨捆扎牵引联合胸腔镜下记忆合金环抱器肋骨内固定可减少手术创伤,提高治疗效果。原因主要在于传统术式操作复杂,易损伤胸膜,出血量较大,难以有效恢复肋骨功能,而经腔镜辅助可减少创伤及手术操作难度,通过记忆环抱器可减少暴露面积,避免挫伤肌肉,并可及时止血,加之腔镜可提供良好照明条件,便于清晰观察骨折情况,最大程度减少对周边组织造成创伤,在较短时间内复位骨折[12]。另外,可吸收线线束和肋骨呈80~90°夹角牵拉肋骨,易于掌控角度及力度,牵引时省力便捷,且捆扎点不易滑移,能有效避免硬质器械钳夹牵引造成滑移[13]。

多发肋骨骨折还可对患者肺功能产生一定影响,而本研究结果显示,治疗后,研究组肺功能优于对照组,表明可吸收线肋骨捆扎牵引联合胸腔镜下记忆合金环抱器肋骨内固定可有效改善多发肋骨骨折患者的肺功能。这主要是因该术式可迅速纠正胸廓畸形,恢复胸廓解剖形态,且术中可修复病变肺组织,有效改善肺组织弹性,进而促进患者肺功能恢复。本研究发现,研究组并发症发生率低于对照组,提示可吸收线肋骨捆扎牵引联合胸腔镜下记忆合金环抱器肋骨内固定安全性较高,其原因在于研究组所用术式可减少创伤及术中失血量,有效预防感染、肺不张等发生。

综上所述,采取可吸收线肋骨捆扎牵引联合胸腔镜下记忆合金环抱器肋骨内固定治疗多发肋骨骨折的创伤小,术后疼痛感轻,功能康复快,安全性较高。