经内踝截骨入路无头加压螺钉治疗HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨颈骨折的临床效果

曹 伟,焦 阳,臧怡宁

(商丘市立医院手足外科,河南 商丘 476100)

距骨颈骨折发生率占距骨骨折50%以上,常合并距骨周围软组织损伤和周围关节脱位,因距骨解剖结构独特、关节面复杂、血运较少,若不及时接受有效处理或处理不当可诱发创伤性关节炎、缺血性坏死、骨折愈合不良等并发症,严重影响患肢功能恢复[1-2]。因距骨颈周围有供应距骨的血管,移位的距骨颈骨折易破坏距骨的营养血管,增加距骨缺血性坏死率。经内踝截骨入路空心加压螺钉是治疗距骨颈骨折的有效术式,能够清晰地显露距骨颈,在直视下复位距骨颈,便于关节内骨折的解剖复位与固定,避免损伤距骨内侧三角韧带内的血管和前外侧组织中的血管,防止医源性损伤距骨的血供,疗效肯定[3-4]。有研究认为,经内踝截骨入路无头加压螺钉治疗跖跗关节复合体损伤效果优于空心加压螺钉[5],但这种手术方式用于治疗HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨颈骨折的研究较少。笔者探讨经内踝截骨入路无头加压螺钉治疗HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨颈骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2020年1月笔者所在医院收治的70例HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨颈骨折患者,随机分为两组,每组35例。治疗组男20例,女15例;年龄22~54岁,平均(42.3±2.2)岁;受伤原因,车祸伤12例,坠落伤15例,重物砸伤8例;Hawkins分型,Ⅲ型23例,Ⅳ型12例。对照组男23例,女12例;年龄23~57岁,平均(42.4±2.1)岁;受伤原因,车祸伤15例,坠落伤13例,重物砸伤7例;Hawkins分型,Ⅲ型21例,Ⅳ型14例。两组一般资料相比,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会审核批准,患者签署知情同意书。

纳入标准:经CT或X线片检查,确诊为距骨颈骨折;凝血功能正常。

排除标准:陈旧性或开放性骨折;肝、肾等重要脏器功能不全;合并距骨体骨折;严重心、脑血管疾病;妊娠期或哺乳期女性;血液系统疾病;合并胫腓骨远端粉碎性骨折;精神疾患;自身免疫系统疾病;临床资料不完整。

1.2 方法

两组患者的手术由同一组医生完成。治疗组行经内踝截骨入路无头加压螺钉治疗:全麻后取仰卧位,止血带绑于大腿中上段,充气加压至320 mmHg;以患处内踝为中心,做一纵行切口,长度约为6 cm,避免大隐静脉损伤;内踝截骨用摆动锯,在摆锯刀刃处用注射器滴入冰盐水,避免骨组织坏死,一同将内踝、三角韧带翻向远端,充分显露距骨颈骨折,将骨折断端淤血块清除,复位骨折,用克氏针临时固定;垂直骨折线钻孔、测深,将两枚长度适宜的无头加压螺钉拧入,克氏针拔除,C臂机透视下,确定骨折复位良好,踝关节适当活动,确定距骨骨折固定牢靠;对内踝骨折复位,临时用巾钳固定,将3枚导针自内踝尖向胫骨方向打入,测深后,将3枚空心加压螺钉沿导针打入,导针拔出,C臂机透视,确认内踝骨折复位满意后,踝适当活动关节,确定其内固定牢靠;将止血带松开,彻底止血后,缝合切口;将1根引流条置于伤口内,引流48 h。对照组行经内踝截骨入路空心加压螺钉治疗,麻醉、取位、入路、手术方式同治疗组,区别在于术中置入空心加压螺钉。术后,两组患者踝关节均使用小腿石膏托固定于功能位3周,常规使用抗生素预防感染;按照患者恢复情况,指导其实施膝关节屈伸、足趾屈伸锻炼;去除石膏后,行踝关节屈伸锻炼,根据骨折愈合情况,决定患者的负重时间。

1.3 观察指标

①手术相关指标:术中失血量,切口愈合,手术用时,住院时间;骨折愈合,X线片显示骨折完全连接,骨折线完全消失,负重行走时踝关节无疼痛为骨折愈合。②患肢功能:随访6个月,使用美国足踝外科协会踝与后足评分系统(AOFAS)评分标准评估,包括疼痛(40分)、最大步行距离(5分)、反常步态(8分)、地面步行(5分)、前后活动(8分)、踝后足稳定性(8分)、后足活动(6分)、足部对线(10分)、功能和自主活动、支撑情况(10分),总分为100分。分值<50分为差;≥50分,<75分为可;≥75分,<90分为良;≥90分为优。③远期并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

两组患者骨折均获得愈合,切口均获得Ⅰ期愈合。两组术中失血量、手术用时、住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较(n=35,)

表1 两组手术相关指标比较(n=35,)

组别 术中失血量(ml)手术用时(min)住院时间(d)对照组 112.2±20.7 61.9±5.97 11.5±1.68治疗组 114.5±35.2 61.5±10.6 10.6±2.28 t 0.3365 0.1806 1.8178 P >0.05 >0.05 >0.05

2.2 患肢功能

治疗组患肢功能优良率91.43%,高于对照组62.86%(χ2=8.1026,P<0.05)。 见表2。

表2 两组患肢功能比较(n=35,%)

2.3 远期并发症

治疗组术后距骨缺血性坏死发生率为11.4%(4/35),低于对照组的37.1%(13/35)(χ2=6.2935,P<0.05)。

3 讨论

距骨解剖结构独特,参与构成距下关节复合体,维持正常的步态。距骨表面由3/5左右关节软骨覆盖,为关节内的小血管和周围韧带提供保护。当机体发生距骨颈骨折时,多数血运中断,若处理不当,容易出现创伤性关节炎等并发症,需尽早治疗[6-7]。HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨颈骨折为粉碎性骨折,易出现内翻畸形愈合,治疗难度更大。外科手术是治疗距骨颈骨折的主要手段,其中经内踝截骨入路是理想入路,能充分显露大部分距骨关节面和距骨颈、体的内侧面,便于清理踝穴内骨折碎片,还能直视进行解剖复位、内固定;术中可将三角韧带及其周围软组织、内踝截骨块移动,向下翻转,保护距骨内侧残存血运和三角韧带,减少距骨缺血性坏死发生,为患者预后恢复提供有利条件[8-10]。经内踝截骨入路为踝关节非负重区,便于复位、固定,截骨后内踝V形骨块能够更精确的与截骨近端嵌插,解剖复位,减少医源性损伤、促进愈合。空心加压螺钉是距骨颈骨折的常用内固定方式,但需将螺帽埋入软管面内,治疗部分细小的软骨面时,操作难度较大,术后易出现距骨缺血性坏死。

本研究中,两组患者骨折均获得愈合,切口均获得Ⅰ期愈合;两组术中失血量、手术用时、住院时间无明显差异;治疗组患肢功能优良率高于对照组,距骨缺血性坏死发生率低于对照组。提示经内踝截骨入路、无头加压螺钉治疗HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨颈骨折的效果优于空心加压螺钉,能够降低距骨缺血性坏死发生率,改善患肢功能。无头加压螺钉的螺纹间距和锥形设计能够在骨折面产生更大压力,与骨折断裂部分紧密融合,为骨折愈合提供良好的条件,同时无头加压螺钉直径细小,对软组织的刺激和骨块血运影响小,既能减少距骨缺血坏死、创伤性关节炎发生,又能减轻患者疼痛程度,有利于术后患肢功能恢复[11-12]。

综上所述,与传统空心加压螺钉治疗相比,经内踝截骨入路无头加压螺钉治疗HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨颈骨折,患肢功能恢复好,距骨缺血性坏死发生率低,安全性高,值得临床推广。