可视化B超引导对经皮球囊扩张血管成形术后动静脉内瘘穿刺的应用

易柏林，李家莲，潘喆，王美莲，全丽霞，张静，经维

血管通路是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命线，动静脉内瘘是目前多个国家指南[1-3]及我国专家共识推荐的首选透析通路[4]。据报道，MHD患者中因血管通路并发症住院比例高达15%～20%[5]，其中最主要的原因为：各种原因导致的内瘘狭窄、血流量不足以及透析不充分，直接影响透析效果。经皮球囊扩张血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已成为动静脉内瘘狭窄治疗的首选方法。

PTA参照球囊的工作压力和爆破压力，扩张程序可反复进行，尽可能至狭窄消除。该技术创伤小、效果好，术后依然能保持内瘘解剖的完整性，可以反复多次使用原有的内瘘，最大限度保护了血透患者的血管资源[6-7]。而PTA术后动静脉内瘘对护士的穿刺技术要求高，需结合患者PTA术后内瘘的临床表现，合理选择穿刺部位和穿刺方向，采取合理的穿刺方法，避免穿刺损伤和相关并发症，减少患者的痛苦。

选取2019年6月至2020年6月期间，桂林医学院附属医院收治的行动静脉内瘘行PTA术后的患者120例，分别应用可视化B超引导及传统常规穿刺两种不同的穿刺方法，比较探讨两组穿刺效果及穿刺相关并发症的发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年6月于桂林医学院附属医院肾内科行内瘘术后的患者连续入组120例，术后当天或次日即可穿刺内瘘行透析治疗，尽量避开狭窄病变部位，同时进行宣教等护理工作。

纳入标准：年龄18～60岁，签署同意书，患者意识清楚，认知能力正常，无感知障碍。

排除标准：患者未签署知情同意书，不能主动配合治疗，年龄小于18岁或者大于60岁，存在精神或者认知障碍而无法配合的患者。

1.2 分组

按随机数字表法分为观察组、对照组；观察组60例，接受可视化B超下穿刺；对照组60例，接受传统穿刺方法。

1.2.1 观察组

采用可视化B超引导穿刺，具体方法如下。

1.2.1.1 仪器和材料 ①仪器物品准备：可视化B超引导穿刺组使用美国索诺声便携式彩超 M-Turbo，HBL38探头(频率为～13 MHz)，无菌超声凝胶，内瘘穿刺护理包。②操作者：经过B超引导穿刺技术的相关专业培训的，有血液透析穿刺3年以上穿刺内瘘经验的护士，具备相关的超声知识，有足够的能力和水平对PTA术后内瘘进行可视化B超引导穿刺。③内瘘穿刺针准备：17号内瘘穿刺针。

1.2.1.2 具体方法 ①PTA术后患者，平卧，内瘘侧手臂伸直外展，手掌心朝上充分暴露穿刺部位；②将超声机器推至操作者侧，调整合适位置，经过B超引导穿刺技术的相关专业培训合格的穿刺护士使用便携式彩超。判断内瘘血管情况，内瘘血管皮下深度、走向、内径变化，避开PTA扩张的位置，选择好穿刺部位；③使用碘伏棉签消毒已选定的穿刺部位，消毒直径为5 cm以上，扎止血带，将B超探头均匀涂抹超声凝胶，探头套好无菌手套或者护理包内的薄膜手套，再次碘伏消毒探头手套包裹处，左手持B超探头，点击mode M键，可将探头mark点与穿刺血管部位保持在超声影像的中央位置，采用平面外技术(out-of-plane)，右手持内瘘穿刺针在B超探头与皮肤交界的中间位置进针，如果内瘘针进入到血管内，可在超声影像见到亮点影像，同时可见穿刺针内有回血现象，此时根据影像提示，降低进针角度，持续进针至血管腔中央。④统一采用蝶形交叉法，胶布固定穿刺针。静脉段打针穿刺完毕，内瘘动脉段穿刺同上。

1.2.2 对照组

接受常规穿刺。PTA术后动静脉内瘘，护士采用常规触摸血管弹性，根据经验判断选择血管穿刺部位，使用消毒液消毒3遍；手持内瘘穿刺针穿刺，观察到回血后，根据经验判断是否需要调整再进针。统一采用蝶形交叉法，胶布固定穿刺针。静脉段打针穿刺完毕，内瘘动脉段穿刺同上。

1.3 评价方法

1.3.1 指标收集

观察并记录两组PTA术后患者初期穿刺一次性成功率；内瘘穿刺相关并发症发生情况，包括：穿刺处渗血、皮下血肿、穿刺点硬结的现象；误穿动脉及因穿刺引起的继发感染征象：红肿、皮肤破溃、脓性分泌物以及移植物裸露。

1.3.2 穿刺成功标准

PTA术后患者的前3次穿刺定为初期穿刺，内瘘术后血管经过一个扩张的过程，普遍较前脆弱，需要一个休整的过程。PTA术后患者动静脉内瘘一次性穿刺成功率：针尖进入皮肤再进入血管，未做反复穿刺调整，一次性穿刺成功；充足的血流量，透析时血流量可达180 ml/min；压力监测值在正常范围内，静脉压监测在80～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；内瘘穿刺处无渗血和肿胀。以上4条同时具备才能确定为穿刺成功。

1.3.3 内瘘穿刺相关并发症评估标准

穿刺点有渗血且直径大于2 mm为出现穿刺并发症并记录；皮下血肿表现为动脉或静脉穿刺时皮下有较多血液淤积、皮下肿胀大于1 cm；穿刺点硬结表现为局部明显隆起或呈瘤状，直径1.5 cm以上。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析：研究对象一般资料中的计数资料用频数、百分比描述，计量资料用均数±标准差或者四分位数描述；两组间率的比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料两组间均值的比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料两组间分布的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；以P<0.05作为差异有统计学意义标准。

2 结果

2.1 一般资料情况比较

两组患者年龄、性别、PTA术后内瘘内径(3～5 mm)，等统计分析差异无统计学意义(均P>0.05)，两组患者的原发病：糖尿病、高血压、慢性肾小球肾炎，差异无统计学意义(均P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者的一般资料

2.2 两组初期穿刺一次性穿刺成功率比较

观察组穿刺成功率低于对照组(P<0.05)，详见表2。

表2 两组初期穿刺成功率比较

2.3 两组穿刺相关并发症发生率比较

观察组相关并发症：穿刺点硬结、穿刺处渗血、皮下血肿发生率明显低于常规对照组(P<0.05)。两组患者均未出现误穿动脉及因穿刺引起的继发感染的现象，见表3。

表3 两组患者穿刺相关近期并发症发生率比较

3 讨论

维持性血液透析是终末期肾脏病患者的肾脏替代重要治疗方法，建立稳定良好的血管通路是MHD完成的前提。动静脉内瘘是目前首选的永久性血管通路，但是各种原因导致内瘘狭窄，血流量不足，透析不充分，直接影响透析效果。PTA已成为动静脉内瘘狭窄治疗的首选方法[4]。

随着日趋严重的人口老龄化，由糖尿病、高血压所致的肾衰长期行血透患者基数日趋庞大，糖尿病会导致肾微血管系统的破坏[8-9]，以及受到血管钙化等因素的影响，使内瘘穿刺及维护带来了很大的困难。两组患者中各有约60%的患者会有长段血管进行扩张，行内瘘PTA手术后的可穿刺段的血管更有限，初期穿刺建议避开球囊扩张的部位,选择血管扩张处的上方或下方2～3 cm处[6]，更有利于内瘘的保护，避免过早穿刺再次狭窄；指导患者对内瘘的保护，内瘘侧手臂避免测血压、提重物等。

综上所述，PTA术后内瘘对护士的穿刺技术要求高，既往常规经验性判断穿刺内瘘，仅凭护士经验，存在一定的盲目性，增加了穿刺难度和一次性穿刺失败率，如果穿刺时造成肿胀、穿刺部位有偏差导致血流量不够等现象，无法进行透析，就势必造成患者的痛苦，增加患者的经济负担，较重的穿刺损伤需要停用内瘘待其恢复，此时需要留置导管过渡，不可避免会增加导管相应并发症，更严重的穿刺损伤会导致内瘘失去功能[10-11]，甚至威胁生命。既往常规经验性判断穿刺内瘘渗血、穿刺点硬结、皮下血肿发生率高的原因，除了是内瘘血管弹性差、血管内膜增生等问题[12-13]，还有一个原因是，穿刺护士为了保证穿刺成功率，部分选择原点穿刺，导致针口未完全愈合的情况下，针眼处渗血发生率高。

可视化B超引导下穿刺球囊扩张术后动静脉内瘘的使用，与常规穿刺方法比较，穿刺前检查评估内瘘血管距皮深度、走向、内径等情况[14-16]，可视化又进一步提高穿刺的准确性、成功率及安全性，增强了穿刺护士的自信心，有充足的安全感，降低球囊扩张术后动静脉内瘘穿刺相关的部分并发症。同时，B超下穿刺需要双人配合，一人使用B超显影，另外一人在皮肤准备后，沿进针方向拉紧患者皮肤穿刺血管，以减轻患者痛苦。由于B超下可视化穿刺的操作时间和人力相比传统穿刺会稍微多一点，在护理人力资源有限的情况下，可以在非疑难血管时仍使用常规穿刺方法。但从长远效果看，面对复杂疑难PTA术后的内瘘，极大地提高了穿刺成功率，相比常规盲穿减少了操作时间，同时也减少了因内瘘损伤引起的进一步治疗费用。

目前，我院行内瘘PTA患者均为住院患者，可视化B超引导穿刺内瘘是护士的一个指导操作的手段，相当一部分患者需要术后当天或次日穿刺血管进行血透，判定PTA术后血管效果能达到理想流量进行透析后，返回本地医院继续透析。PTA术后患者对痛觉敏感，处于紧张状态，使用B超可视化穿刺可增强患者的信心。本血液净化区护士对PTA术后内瘘初期穿刺成功后，拍摄照片，并制作内瘘血管穿刺示意图[17]，便于指导基层医院护士穿刺PTA术后内瘘，给予一个长远的内瘘血管保护计划。

总之，医护人员应明确动静脉内瘘穿刺操作，严格遵守无菌操作原则，规范操作规程，防止感染的发生[18]，学习探索有关操作的新进展，不断提高动静脉内瘘的穿刺能力；使用可视化B超引导下穿刺PTA术后内瘘，减轻患者痛苦。制定B超下穿刺内瘘操作流程，不仅可以在PTA术后内瘘使用，还可以应用于疑难复杂内瘘血管穿刺以及临时动脉穿刺，帮助改进临床穿刺技术，提高护理诊疗质量，有效预防PTA术后内瘘穿刺相关近期部分并发症，延长PTA术后动静脉内瘘的使用寿命，为安全穿刺提供依据。