吞咽体操与冰刺激对重度颅脑损伤患者吞咽功能的改善作用

高志玲，黎藜，欧阳姗

重度颅脑损伤属于神经外科临床较为常见的急重症之一，其并发率仅低于四肢损伤，在全身所有部位损伤中位居第2位，但残疾率和病死率却位居首位[1]。随着重度颅脑损伤的发病率的逐年攀升，其已成为严重威胁人类生命健康安全的重大疾病之一[2]。吞咽功能障碍属于重度颅脑损伤患者较为常见的一种并发症，相关调查数据表明，临床上61%～93%的重度颅脑损伤患者存在不同程度的吞咽功能障碍，若不予以积极有效的干预，会引起患者营养不良、脱水以及反复吸入性肺炎等，对患者的身心造成极大的伤害，严重影响临床治疗效果以及预后[3-4]。因此，寻求一种可有效改善重度颅脑损伤患者吞咽功能障碍的手段显得尤为重要，也是目前神经外科广大医务人员共同关注的热点。

本研究通过研究吞咽体操与冰刺激对重度颅脑损伤患者吞咽功能的改善作用，以期探寻改善患者预后的最佳干预措施，现作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将深圳市宝安区中心医院神经外科从2017年8月至2019年12月收治的重度颅脑损伤后吞咽障碍患者93例纳入研究。以随机数字表法将其分作联用组45例以及常规组48例。联用组男性27例，女性18例；年龄最小28岁，最大79岁，平均(58.13±10.35)岁；病程7～83 d，平均(45.92±11.30)d；病因：外伤7例，脑梗死23例，脑出血13例，其他2例；吞咽功能障碍程度：轻度14例，中度21例，重度10例。常规组男性29例，女性19例；年龄最小26岁，最大79岁，平均(58.05±10.41)岁；病程6～82 d，平均(45.82±11.34)d；病因：外伤8例，脑梗死24例，脑出血12例，其他3例；吞咽功能障碍程度：轻度15例，中度22例，重度10例。两组一般资料差异不明显(P>0.05)。入选标准[5]：①所有受试者均经临床相关检查确诊为重度颅脑损伤；②洼田饮水试验初筛符合吞咽障碍标准；③无其他严重器质性疾病或咽部、口腔、消化道异常史；④年龄>20岁；⑤患者意识状态均清醒。剔除标准：①格拉斯哥昏迷评分<14分者；②感觉性失语或(和)认知功能障碍者；③研究过程中因自身或外界原因退出、失访者。研究对象均在同意书上签字，获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

常规组实施常规护理以及健康宣教，联用组则在常规组的基础上增用吞咽体操与冰刺激干预。

1.2.1 吞咽体操 ①深呼吸运动：指导受试者提高肩膀的同时深吸一口气，稍稍停顿后将气从嘴巴缓缓呼出，重复1次；②颈部倾斜运动：首先将颈部往左边倾，回归正位，再朝左转动1圈，再朝右转1圈，重复1次；③肩部运动：缓缓抬起肩膀后瞬间放下，重复1次；④脸颊运动：双侧脸颊先后鼓气，重复1次，随后将两侧脸颊同时鼓气，以双手将口腔内空气挤掉，重复1次；⑤舌头运动：舌头伸出、缩回，首先将舌头朝左伸出、缩回，随后朝右伸出、缩回，自左向右，舌头缓慢舔嘴唇1圈；⑥发声训练：指导受试者按照PA PA PA/TA TA TA/KA KA KA/LA LA LA的顺序发音。

1.2.2 冰刺激 按照受试者的具体病情选择端坐位，或是健侧卧位，保持颈部的稍稍前屈。取冰冻的湿纱布卷成棒状，轻轻刺激受试者的口唇、舌面、颌下、前后腭弓、软腭、舌根以及咽喉壁等部位，每个部位刺激3 min，随后叮嘱受试者进行空吞咽功能训练。两组受试者均进行为期4周的干预。

1.3 观察指标

分析两组吞咽功能恢复情况、满意度情况以及干预前后生活质量变化情况等方面的差异。采用洼田饮水实验评估受试者的吞咽功能恢复情况，即受试者端坐，饮温开水30 ml，观察所需时间以及呛咳情况，并按照患者饮水有无呛咳和剧烈程度分成5个等级[6]。将吞咽功能处于洼田饮水试验Ⅰ级，且提高2～3级记作痊愈；吞咽功能未达到洼田饮水试验Ⅰ级，但提高2～3级记作显效；吞咽功能处于洼田饮水试验Ⅱ级，提高1～2级记作好转；未达上述标准记作无效。总体有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。以标准吞咽功能评定(SSA)量表评价受试者吞咽功能，总分18～46分，得分越高代表受试者吞咽功能越差。通过满意度调查表实现对受试者总体满意度的评估[7]：主要分成非常满意、满意以及不满意，总体满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)完成对受试者生活质量的评价，主要包括睡眠、疲劳、恐惧、食欲以及社会交往等11个维度，共66个条目，每个条目评分1～5分，得分越高代表受试者的生活质量越佳[8]。

2 结果

2.1 两组吞咽功能恢复情况评价

联用组吞咽功能恢复总体有效率高于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组吞咽功能恢复情况评价[例(%)]

2.2 干预前后两组SSA评分评价

干预后两组SSA评分均低于干预前，且联用组低于常规组(均P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组SSA评分评价(分，

2.3 两组满意度评价

联用组满意度高于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组满意度评价[例(%)]

2.4 两组SWAL-QOL评分对比

干预后联用组各项SWAL-QOL评分均高于常规组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组SWAL-QOL评分对比(分，

3 讨论

吞咽主要是指机体于神经调控下通过不同肌肉共同作用完成的生理过程，涵盖口准备、口腔、咽以及食管等不同阶段，属于机体正常消化活动重要部分[9-10]。吞咽障碍是颅脑损伤患者较为多见的一种并发症，其发病率可达25%～61%[11-12]。颅脑损伤后的吞咽障碍根据损伤累及部位差异可分成假性延髓麻痹以及真性延髓麻痹，前者为损伤累及脑干束或大脑皮质时引起，主要表现包括吞咽困难、流涎和声音嘶哑等；后者是损伤累及舌咽、舌下以及迷走神经时所致，主要表现包括震颤、舌肌萎缩和咽反射消失等[13-15]。目前，临床上针对颅脑损伤吞咽障碍患者的治疗主要以积极治疗原发疾病，抑制病情恶化，同时辅以康复训练改善吞咽功能为主[16-17]。由此可见，一种积极有效的康复干预方案显得尤为重要，也是改善患者吞咽功能、促进身心健康的重中之重。

本研究结果发现：联用组的吞咽功能恢复总体有效率高于常规组，且干预后的SSA评分低于常规组。这在姜楠等[18]的研究报道中得以佐证：接受吞咽体操联合冰刺激干预的重度颅脑损伤吞咽功能障碍患者的治愈率为33.3%，高于常规护理组的3.6%，且干预后SSA评分为(27.81±4.31)分，低于常规护理组的(36.71±4.56)分。这也提示了体操联合冰刺激干预在改善重度颅脑损伤吞咽功能障碍患者吞咽功能方面的效果显著。分析原因，吞咽体操主要是通过头颈、口、舌等部位的规律运动，从而促使相应的肌群获得锻炼，以提高其协调性以及灵活性，并间接向大脑持续性输入刺激信号，为良好的吞咽反射建立创造了有利条件，进一步大大改善患者吞咽功能的目的。冰刺激口腔以及咽部相应的特定部位可在较大程度上改善吞咽肌群的紧张，促进咀嚼肌和口轮匝肌的协同运动，进一步促进了吞咽反射的恢复，达到改善吞咽功能的目的。此外，联用组满意度高于常规组，表明了吞咽体操与冰刺激联合应用于重度颅脑损伤吞咽障碍患者中，可明显提高其满意度。这主要是因为吞咽体操和冰刺激干预可促进吞咽功能的改善，加之人体中枢神经系统具备一定的自我修复能力，从而可促使轻度损伤患者达到功能重建，改善预后[19-20]。另外，干预后联用组各项SWAL-QOL评分均高于常规组，提示吞咽体操和冰刺激干预可明显改善重度颅脑损伤吞咽障碍患者的生活质量。考虑原因可能是该干预通过向大脑输入刺激信号，从而促进病灶周围神经末梢以及运动神经元形成新的传导通路，有助于反馈通路以及脑细胞功能的建立，进一步刺激中枢神经，促进神经网络的重组，改善吞咽功能，继而在一定程度上保证了食物的有效吞咽，为患者病情康复提供充足的营养物质。

综上所述，吞咽体操与冰刺激联用可明显改善重度颅脑损伤患者吞咽功能，同时提高患者满意度以及生活质量。