病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

丁科

麻城市妇幼保健院儿科，湖北麻城 438300

病历是指医务人员在医疗活动过程中所形成的文字、符号、图表、图像、切片及其他数据的总和，反映病人的发病情况、疾病的演变、结果及诊治过程[1]。包括门诊病历和住院病历，用蓝黑碳素墨水书写。病历书写是医务人员对会诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动形成病历的行为[2]。门诊病历（包括急诊病历），门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目，包括初诊和复诊记录[3]。住院病历内容主要包括：病历首页、入院记录、首次病史、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、危重病通知书、医嘱、辅助检查报告、体温表、医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转诊记录、出院记录、死亡记录、手术记录等麻醉记录等[4]。该研究在2019年10月—2020年10月收集132例患者为研究对象，分析病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集132例患者，随机抽取，分为两组，研究组66例，男37例，女29例；年龄20~50岁，平均（35.26±9.82）岁；住院病历38例，门诊病历28例。对照组66例，男34例，女32例；年龄21~50岁，平均（35.68±9.17）岁；住院病历41例，门诊病历25例。两组年龄、性别、病历类型差异无统计学意义（P>0.05），患者签知情同意书，该研究通过伦理委员会批准，纳入标准：均为医院的患者，配合研究。排除标准：不配合研究者；精神疾病者；老年痴呆史者。

1.2 方法

病历书写管理：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟，书写方式：2020年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20。总结病史、体格检查、实验室检查和仪器检查的主要资料，突出阳性结果，反映基本情况，提供诊断依据。以便其他医生或顾问能够通过摘要的内容了解疾病的基本情况。完整的诊断应该反映患者的所有疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病分类和分期、并发症和伴随的疾病。诊断合理、全面，诊断名称规范，初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后。待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”医生签名，手写签名，字迹清晰、可辨，注意医师资质。根据原发性和继发性疾病，与入院有关的疾病或危及生命的疾病排在首位。在诊断正确后签署并记录日期。在修订诊断的同一天，应记录相应的病程。一般病程记录包括：时间、记录患者意识症状、病情变化、各种诊疗手术记录、补充或修改诊断和依据、上级医师查房意见、治疗情况、用药原因和反应、医嘱变化和原因。会诊意见包括医患沟通情况、签名、危重患者每天记录一次，轻度患者每2~3天记录1次，慢性患者每周记录1次。如果患者没有因为同一种疾病住院，应写入入院记录。在24 h内进行出院记录，出院医嘱；出院途中，出院后医嘱及预防措施。入院后24 h内的死亡记录；诊断和治疗过程应报告亲属。在儿科医疗记录中，患者5岁以上需要测量血压，3岁以上需要敲击心脏边界。手术麻醉病历：麻醉前就诊记录、麻醉记录、麻醉后就诊记录、手术安全检查表、麻醉同意书。病程记录：各种诊疗手术的选择、治疗效果和反应、医嘱变更的原因、各部门的咨询意见、领导的意见和执行情况。新诊断确诊或原诊断修改的描述和依据、各种谈话内容、家属及相关人员的意见等。抢救记录：抢救时间、具体抢救救治措施、过程和效果、通报程序的执行情况、参与抢救的医务人员的姓名和职称。出院记录：出院医生的医嘱包括名称、数量、用法、注意事项、建议进一步咨询的时间和项目。首诊责任制：主治医师应在12 h内完成病历，上级医师应至少每周治疗患者2次，主任医师应至少每周治疗1次。

1.3 观察指标

对两组的纠纷率、差错率、投诉率，病历书写质量（对书写字迹清晰，内容全面，出院、入院记录齐全，签名正确，诊断记录齐全，治疗记录齐全6项内容进行评分，100分满，分数越高，质量越好），并评价两组病历缺陷发生率和满意度（对该次研究的满意度进行评分，非常满意80分以上，一般满意60~80分，不满意60分以下）[5]。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纠纷率、差错率、投诉率、医疗事故

对照组医疗事故的发生率为1.52%（1/66），观察组医疗事故的发生率为4.54%（3/66），观察组高于对照组，但组间差异无统计学意义（χ2=0.258，P=0.612）。与对照组进行比较，研究组纠纷率、差错率、投诉率低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组纠纷率、差错率、投诉率对比[n（%）]

2.2 病历缺陷发生率

与对照组进行比较，研究组病历缺陷发生率低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组病历缺陷发生率比较[n（%）]

2.3 病历书写质量

与对照组进行比较，研究组病历书写质量较优，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组病历书写质量比较[（±s），分]

表3 两组病历书写质量比较[（±s），分]

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2.4 满意度评价

与对照组进行比较，研究组满意度96.97%较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组满意度评价比较[n（%）]

3 讨论

病历是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片和其他数据的总和，包括门（急）诊病历和住院病历[6]。病历是临床医学工作的综合记录，是对从询问病史、体格检查、实验室和仪器检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等各种医学活动中收集的数据进行分析、总结和整理而形成的[7]。它反映了疾病发生、发展、结果、诊断和治疗的全过程，是临床医生正确诊断、选择治疗和制订预防措施的科学依据[8]。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础数据、医疗服务质量评价和医疗保险赔偿参考的主要依据。病历真实地反映了患者的病情，直接反映了医院的医疗质量、学术水平和管理水平，不仅为医疗、教学和科研提供了极为宝贵的基础信息，而且为医院管理提供了不可或缺的医疗信息；当涉及医疗纠纷时，病历是确定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗费用的支付凭证。

该次研究中，与对照组进行比较，研究组纠纷率，差错率、投诉率、病历缺陷发生率低（P<0.05），病历书写质量高（P<0.05），满意度高（P<0.05）。病历是具有法律效力的医疗文书，是医疗纠纷和诉讼的重要依据。在病历书写中，应特别注意相关法律问题，如责任的履行，反映患者的知情权和选择权，病历内容的真实性、完整性和连续性，以及相关证据的收集[9]。近年来，我国卫生行政管理部门对病历书写制定了严格的标准和要求，严禁篡改、伪造、隐藏、毁坏或抢夺病历[10]。患者还有权复制门诊病历、住院病历、体温表、医嘱、检查报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录单、病理资料、护理记录等，因此，书写完整、规范的病历是每位医生必须掌握的一项基本临床技能。各级医生必须本着高度负责的精神和实事求是的科学态度，努力学习和实践，认真写好病历。

综上所述，病历书写质量可以防范医疗纠纷，降低纠纷率、差错率、投诉率，降低不良事件的发生率，并且可以提高满意度，具有临床应用价值。