日本医养结合养老服务的实践及对我国的启示*

杨 哲 王茂福

(1 安徽工业大学公共管理与法学院，安徽马鞍山，243002；2 华中科技大学社会学院，湖北武汉，430074)

一、引言

日本是世界上人口老龄化最严重的国家之一。截至2018年11月，日本65周岁及以上老年人口占总人口的比例已经达到28.1%。这表明，日本已经步入超级老龄化社会。日本在老龄社会形成的过程中，不断探索解决老年人的养老问题，逐步修缮政策法规、完善管理制度以及培育专业服务理念，建构了符合日本老龄人口特点的看护福祉制度，有效缓解了老龄化给日本社会带来的巨大养老压力。研究日本看护福祉模式，探索其发展历史进程及演进脉络，对我国医养结合养老服务模式发展及创新具有重要的意义。老人的预期寿命延长并不意味着健康延续。长寿并不健康的状态在我国老年群体中较为普遍。这是由于我国的养老保障政策与医疗卫生政策长期处于分割状态，并且目前家庭养老或机构养老大多只能为老年人提供最基础的护理服务，老年群体晚年的生活质量没有得到充分的保障。因而我国急需医养结合养老服务模式的介入。近些年来，我国持续推进医疗和养老相结合的服务模式的试点工作，并取得了进展，但仍然有许多问题需要解决。日本在医养结合养老服务方面有丰富的实践经验，深入研究日本经验对我国加快推进医养结合发展有一定的理论和现实意义。

二、文献回顾

日本为何要推行医养结合性质的养老服务？学者们从不同视角给予关注。池上直己研究发现，日本之所以要推行护理照料制度，是因为社会出现的“社会性住院现象”(1)“社会性住院现象”是指有照护需求的老年群体以入住医院的形式替代福利机构的照料行为。给医疗卫生机构带来巨大的照料负担，日本住院医疗制度无法保证护理服务的质量，以及无法保障养老机构管理机制运行顺畅和养老资金有稳定的来源，养老服务呈现同质化，难以形成行业间的良性竞争[1]。而现行日本养老保障体系的关注点是老年群体，对“现役世代”(2)“现役世代”指的是处于工作年龄段的人。及年少人口群体关注度不够，这种代际利益模式导致日本社会老龄化速度加快、劳动年龄人口减少以及出生率快速下降，破坏了日本养老保障制度可持续运营的基础[2]。有学者认为，日本长期护理保险在运营过程中存在一定的缺陷，所以日本政府计划构建更为紧密的医养结合型老年群体照护服务体系，以弥补长期照护体系运营过程中的不足[3]。还有学者研究认为，为了减轻人口高龄化给社会带来的巨大养老负担和缓解医疗挤压问题，日本政府需要对老年群体看护福祉制度进行修正，目标方向是构建老年群体医疗和照护有机衔接制度[4]。那么，如何保证日本医疗服务和养老服务的有效衔接？有学者提出，既可以是结合，也可以是融合，还可以是彼此合作，前提是要确定好医疗服务和养老服务的边界，只有这样才能使医疗资源和养老资源不被混用，有限的公共服务资源才不会被浪费[5]。而落实到具体服务层面上，伊藤周平阐释了照护服务的详细内容和申请规范，同时介绍了日本政府对于老年群体照护状态的划分细则[6]。也有学者将日本照护服务分为“入口”和“出口”两个方面：“入口”针对的是老年群体身体健康、疾病预防等较为常态化的健康管理项目；“出口”针对的是接受过医疗整治之后的老年患病群体，对该人群的后续照护是“出口”关注的重点[7]。而在对医养结合服务评价层面上，福田隆之研究认为，日本渐进式医养结合政策的推行，无论是在老年群体需求度上还是在满意度上，都得到了日本居民的高度认可[8]。小野太一认为，日本医养结合服务落点在市町村，市町村作为政治决策的最小独立单位，通过整合家庭、社区和养老机构三者之间的资源形成三方联动机制，并以此为平台满足老年群体的持续照护需求，将健康医疗服务嵌入养老服务体系之中，实施家庭、社区以及机构多维度整合，促进医疗和养老资源配置合理化和使用高效化(社会保障评价，2010)。上述关于日本医养结合养老服务的研究，不仅对我国医养结合养老服务制度建设和完善具有理论借鉴作用，还具有重要的实践推动价值。本文从日本医养结合养老服务推行理念入手，探究日本医养结合养老模式的发展历程，总结出日本医养结合养老服务模式的成功经验与不足，以期更好地为我国医养结合养老服务发展提供经验支撑。

三、日本医养结合养老服务的实践探索

从1982年实施的《老人保健法》到2000年实施的《介护保险法》，日本政府探索多种形态的社会保障制度以解决老年社会带来的养老问题。经过多年不懈的努力，日本社会已经从传统的家庭养老模式转变为具有现代化特征的“介护型”养老服务模式，从而成功完成了从“养护结合”到“医护结合”再到“医养结合”的形态转变。目前，日本具有医养结合养老服务性质的典型模式包括日间照料中心模式、特别养护之家模式和介护保险模式。

(一)日间照料中心：医养结合的初始形态

日间照料中心(也称“通所介护”)的适用群体为高龄老人和非自理老人，是残疾、半残疾老人家庭护理的新方式，老年群体白天在护理中心获得相应的照料，并参与照料中心举办的活动，晚上回到原生态家庭生活，具体服务内容包括监护、午休、康复和娱乐。

1.日间照料中心养老服务模式的发展历程

日本政府在1940—1979年期间颁布了《社会福利法》，逐步开始建立养老设施，并制定“五年计划”来完善养老设施，鼓励照料机构为家庭护理提供帮助，初始以援助为基础，使老年人晚年能够独立生活。与此同时，日本中央政府鼓励地方自治政府或私营部门为老年群体提供护理和家政服务。1989年日本政府实施了一系列“黄金计划”(见表1)，目标是提高老年群体晚年的生活品质，这是在制度层面上对日间照料的进一步完善，涉及养老保险和医疗保险等领域，由此，社会保障体系变得更加全面。

2.日间照料中心的财务构成

日间照料中心50%的资金来自中央和地方政府(公费)，另外50%来自被保险人(保险费)。日本政府规定，对于在城市工作并有收入的居民，必须从其每个月的工资中扣除部分保险费，对于在日本生活中的外国居民也是如此。虽然国家、都道府县及市村支付50%的保险基金，但是随着需要照顾的人口比例和人口支付比例的上升，以及对服务质量要求的提高，保险费总额存量迅速下降。此外，日间照料中心模式已难以适应家庭人员结构的变化和人们观念的改变。各种不利因素使日间照料中心财务制度的可持续性不容乐观。

表1 日本“黄金计划”发展历程

表2 日间照料中心财务构成

3.日间照料中心的运营模式

日本政府会对申请日间照料中心照顾的老年人进行资格审查，以确定他们是否真的需要照顾。中心运营收入主要以日常护理为依托，中等规模日常护理收费标准如表3所示。不同的护理水平对应不同的护理积分方式，积分多少代表日间照料中心运营的收入水平，额外奖励的积分由服务项目计算。例如，如果日间照料中心在第一天接收30人，标准是1级照顾老人(5～7小时)，提供洗澡照料和营养改善服务，那么日总补偿=(602点+50点+150点)×30人=24060点，其中1个积分点报酬标准为10日元，则日间照料中心每日总收入为240600日元。

表3 中等规模日间照料中心每人次护理标准

(二)特别养护之家：医养结合的发展形态

特别养护之家是社会福祉法人及地方公共团体为家中没有照护设施的65岁以上(部分或完全)无法照顾自己或者生活条件和经济条件相对较差的群体提供的护理服务。

1.特别养护之家的发展历程

1963年，日本通过了《老人福祉法》，该法是日本养老政策的法律依据。此前的法律依据是《生活保护法》，其主要任务是吸收贫困的老年群体并使其脱贫。《老人福祉法》旨在确保每个老年人的身心健康，增进整个社会老年人的社会福祉，并提出“日常护理”的概念。《老人福祉法》指出，老年人福利制度不应该以低收入群体为主要供给对象，应该转向整个社会的老年人群。在这种情况下，日本逐步制定了与之相适应的养老服务政策，以加强日本的养老服务建设及应对老年人比例上升的现实需求。在日本经济快速发展、医疗保险和养老金制度确立以及老年人经济独立性日益显现的背景下，特别养护之家模式逐渐兴起，数量显著增加，并且发挥了越来越重要的作用。

2.特别养护之家的空间构成

特别养护之家提供多种形式的公共空间，以适应老年人的晚年生活，为老年人之间的交流创造了独立日常生活空间，促进稳定和谐社会关系的形成。其一般空间构成包括居室、个人疗养室、卫生间、共同生活室、厨房、介护设备室和浴室(见表4)。近些年来，入住特别养护之家的日本居民的医疗需求增多，完善医疗护理设施迫在眉睫。

表4 特别养护之家空间构成

3.特别养护之家的服务模式

特别养老之家具有公共服务的特性，其运营主体是社会法人和地方公共团体。特别养护之家让人省心且费用低廉：入住保证金为0元，意味着入住群体不需要花费高额的入住保证金；与民营性质同类型的养老机构相比，其收费在10万日元左右，相对比较便宜，且相当一部分费用可以算作医疗费扣除项；长期卧床不起和护理度较高的老年群体可以长期入住于此，而一般护理老年机构只允许入住3个月。特别养护之家在护理医疗方面也具有特色，其实行24小时的护理体制，可以为需要夜间护理的老人提供服务。具体在护理服务中，每3个老人配备1个护理人员，后者可以进行饮食辅助和提供日常生活的支持服务。但特别养护之家的入住条件比较苛刻，要求年龄必须在65岁及以上，且护理级别达到需求护理度3以上，因此很多老年群体被“拒之门外”。另外，特别护理之家虽然配备医疗设施，但具体护理项目不尽完善，例如没有插管喂食、痰吸引等护理项目。特别养护之家的养老服务模式具体如图1所示。

图1 特别养护之家的服务模式

(三)介护保险制度：医养结合的稳定形态

在日本，医养结合的稳定发展形态主要体现为介护保险制度。从20世纪70年代开始，日本社会已经进入老龄社会，老龄化的纵深发展迫使日本政府不断修订和完善老龄政策，在这一过程中一整套相对有效的养老与医护服务融合体系形成。

1.介护保险制度发展的历史进程

表5展示了日本介护保险发展的历史脉络。1994年4月，日本厚生省设立老年人看护对策本部，并开始建立新的老年人护理模式。1994年9月，社会保障未来蓝图委员会和高级护理自营职业援助系统研究协会联合发布了一份报告，建议将社会保险纳入老年人的服务。1995年2月，老年人健康和福利审查委员会审查了该提议；同年7月，高级卫生和福利审查委员会提出“重建社会保障制度——旨在建立一个可以实现安心生活的21世纪”，并指出照顾老年人的财政资源主要来自长期护理保险费。1996年4月，日本政府开始建立了公共保险制度；同年11月，日本国民议会提出了三项与老年护理有关的法案，分别是“介护保险法案”“介护保险法施行法案”以及“医疗法的部分修正”，三项法案的正式执行日期为2000年4月1日。2006年8月，日本增设预防介护。2012年7月，增加在一定区域内的全天候介护服务。2015年10月，增设和推行小规模多机能居家介护。在近20年的发展过程中，日本政府针对老年护理问题不断完善介护保险制度，目标是在2025年实现地域内介护和医疗资源一体化融合。

表5 日本介护保险制度设立时间表

2.介护保险服务获取流程

介护保险服务获取流程包括三个步骤(见图2)。第一步是介护保险服务的申请。老年群体向市町村等地方自治单位申请介护服务，如果因自身原因无法亲自到场参与申请，可以要求家人、家庭护理专家或护理保险机构代替申请。第二步是资格审查。在收到申请后，行政机关将指派一名认定调查员，并根据主治医生的意见，对提交申请的老人进行实地考察和访问。由城市和地方政府调查员将考察数据和主治医生意见提交给职业识别审查委员会，后者根据调查报告和国家标准进行审查和评估，根据分类规则在30个工作日内完成决定并通知申请人。一旦候选人通过资格审查，将由专业护理人员准备服务计划，老年人也可以参与制定他们的服务计划或自己设计服务计划，服务计划周期为一周或一个月。服务项目将与老年人的身心状况保持一致，并生成相应的服务表格。第三步是认定结果。在实施介护计划六个月后，根据申请人健康状况的变化程度和受益人的需求调整护理计划内容，进而生成新的护理计划。

3.介护保险制度服务模式

介护保险制度的核心是提供介护服务(见图3)。日本介护服务的实施以介护保险为前提，介护服务的对象主要为处于“需要介护状态”和“需要支援状态”的公民。“需要介护状态”是指身体或心理障碍持续存在达到半年以上；“需要支援状态”是指能够部分自理，但仍需要依靠部分外部援助才能维持正常生活。“需要支援状态”可能演化为“需要介护状态”，为延缓这种演化发生的时间，日本将介护服务内容的重点放在居家介护和机构介护两个方面。居家介护服务包括在家中接受的服务和在养老机构接受的短期服务；机构介护服务指在入住的各类老年机构中接受的护理及康复服务。具体介护服务的供给以民营企业或者非营利组织为依托。日本老龄服务企业以“小型化”“连锁化”为主要经营特色，为老年人提供全面照护服务，介护费用由老年人和政府各承担一部分。日本法律规定，凡是年龄在40周岁以上的人口，不论其当前是否具有介护需求，均须参加介护保险计划。

图2 介护保险服务获取流程

图3 日本介护保险制度服务模式

四、日本医养结合养老服务的成功经验与不足

(一)日本医养结合养老服务的成功经验

1.养老设施建设以社区为依托是医养结合模式运行的前提

从日本的日间照料中心到特别养护之家，再到介护保险制度，涉及的养老设施大多以社区为基础。一方面，充分利用社区现有的资源条件，发挥社区的服务功能以及管理组织和社区的地理优势，建设功能多样、规模适度的养老设施机构，并根据老年群体的多样性需求提供匹配服务，例如志愿服务、福利供给服务、有偿化优质照护服务以及日常护理服务。努力保证老年群体在不离开熟悉的生活环境的前提下，实现“老有所依”的目标。另一方面，在日间照料中心、特别养护之家和介护保险制度的基础上，日本政府创建了“社区新型介护支援服务模式”，该模式整合医疗资源、科学技术、福利供给资源以及教育资源，建立跨专业领域合作交流平台，促进解决社会问题，使老年人从健康到终老获得持续性的关怀和照护，为老年人建构友善、安全的生活环境。“社区新型介护支援服务模式”的特点是以老年群体原住家庭为起点，在半个小时车程范围内，提供长期照顾、医疗资源、健康预防以及日常生活支援一体化式的照护服务。可以看出，日本强化“就地关怀”的重要地位，大部分养老设施都扎根社区。

2.居家护理服务发展是医养结合模式运行的核心要件

日间照料中心服务模式特别重视家庭的地位和作用。特别养护之家也在老年人护理中融入家庭照护元素，例如家庭短期护理服务。日本介护保险服务是基于国家立法形成的，在后续发展过程中，相关法律不断被完善和修正，从而一个相对全面的居家护理服务法律体系建立起来。与此同时，在政府的大力支持下，日本的居家护理服务充分吸取社会资金，动用相关资源和挖掘现有相关人才，为老年人提供社会护理、医疗和综合服务，并针对不同身体状况的老年群体提供适合的居家养老照护服务。在这种形势下，日托服务、短期委托服务、长期护理以及老年护理咨询等方式涌现，为老年人提供了更多的居家养老服务选择机会，老年群体可以凭借喜好自由选择自己想要的服务类型。

3.长期护理保险制度是医养结合模式健康运行的制度保障

日本根据社会经济发展的实际情况制定和实施长期护理保险制度，是实施长期护理保险制度的典型国家。该制度的主要特征为护理机构与医疗机构合作、调高高收入群体缴费比例(3)年金收入在340万日元以上的群体，负担比例从20%提高到30%；年金收入在280万～340万日元的群体，负担比例为20%；年金收入少于280万日元的群体，负担比例为10%；每月负担上限设为44400日元。、加强护理人员培训以及服务供给主体多元化。长期护理保险制度在为家庭经济减轻负担的同时，使老年人得到了及时、全面的老年护理服务，实施效果显著。在长期护理保险实际运行中，日本以市场化管理为依托，强调“老年群体自理生活”的理念，采取相对稳定的社会保险金融运行机制，建立以家庭护理为中心的社会养老服务保障系统[9]。凡是需要接受护理服务的老年群体，无论收入高低，均可接受平等的护理服务。在相同的服务区间中，服务的利用者可以按照自己的意愿选择服务内容，同时护理专家还可以为不同需求者量身定制护理支援专项管理计划。

(二)日本医养结合养老服务发展的不足

1.私人提供的医养结合养老设施事故频发，给医养结合的发展带来负面效应

2010年3月，日本东京一家为弱势群体提供的医养结合养老设施发生火灾，导致10名老年人死亡。2013年2月，日本长崎市一家医养结合养老中心失火，5人死亡。2017年5月，日本北九州市小仓北区的一家医养结合养老中心发生火灾事故，造成6名老人死亡。2017年8月，日本秋田县横手市一家医养结合养老中心发生大火，造成5人死亡。2018年1月，日本札幌市一家医养结合养老中心发生火灾，共造成11人死亡，3人受伤。深入研究这一系列事件，可以发现更深层次的问题，即日本政府福利管理部门不仅默许这些不规范医养结合养老设施的存在，还出台相应的政策，将私人业主提供的养老服务纳入公共服务之中。日本政府明知道存在大量不规范的医养结合养老设施，却没有进行管理限制，原因有三个方面：第一，日本政府管理部门主观降低对医养结合养老设施和服务的管理要求；第二，私人提供医养结合养老设施的最终落脚点是盈利；第三，日本政府对公共养老事业的公共责任缺失，导致日本的福利政策和养老政策在执行过程中产生严重的偏差。

2.居家护理供需矛盾突出影响医养结合服务的高质量供给

日本居家护理面临的一个重要问题是服务的供给与需求之间存在矛盾。在正规护理领域，日本政府鼓励私人资本参与老年护理服务，一些公司通过降低护理人员的工资、延长工作时间获取更多利润。根据厚生劳动省2016年的统计，日本护理人员的平均月工资为26.2万日元，比全产业平均月工资36.2万日元低10万日元。护理行业提高待遇问题一直进展缓慢，护理人员工作强度高且工资低于产业平均水平，导致护理人才流失严重和护理人员短缺[10]。根据日本内阁府的《2017年版高龄社会白书》，护理领域的有效求人倍率(4)有效求人倍率是劳动力市场需求人数与求职人数之比，它表明了当期劳动力市场中每个岗位需求对应的求职人数。求人倍率能够反映一个统计周期内劳动力市场的供需状况。当求人倍率大于1时，说明职位供过于求；如果求人倍率小于1时，说明职位供不应求。从2010年的1.31倍增加到2016年的3.02倍，是全行业求人倍率(1.36倍)的2倍以上。2015年，日本护理人员达到183万人，缺口还有4万人。到2035年，日本“团块世代”(5)“团块世代”专指日本1947年到1949年之间出生的一代人，是日本二战后出现的第一次婴儿潮人口。在日本，“团块世代”被看作20世纪60年代中期推动经济腾飞的主力，也被称为日本经济的脊梁。这一代约700万人将于2007年开始陆续退休。年龄将超过85岁，届时护理人员的缺口将达到79万人[11]。与此同时，社会上还存在轻视护理行业的现象，部分人认为护理服务“人人皆可做”，没有技术含量，没有前景。社会对老年人护理所持的消极态度给照顾者带来了巨大的经济和精神压力，其难以有尊严地对待老年人，有的照顾者甚至歧视、虐待老年人。

3.长期护理保险运营中难以克服的弊端阻碍医养结合模式良性发展

首先，长期护理保险制度无法克服现收现付制度的缺点。日本的长期护理保险制度采用现收现付制，即用同期被保险人保险费收入支付上期被保险人的养老金。因此，随着人口老龄化的发展，长期护理保险制度的保险费将不可避免地给日本老年人带来越来越大的经济压力，尤其是对于依靠国家养老金维持生活的老年人。此外，当国家财政持续陷入困境时，以现收现付制为基础的长期护理保险制度将不断增加日本居民的经济负担，并带来财政风险。其次，长期护理保险制度加剧地区间老年人照护的不平等。各市町村是长期护理保险制度的运作主体，国家将长期护理保险认证资格交由各市町村。由于各市町村社会经济发展水平存在差异，因而各地区老年人护理水平参差不齐[12]。最后，依赖传统家庭养老的情况仍然较为普遍。虽然日本的长期护理保险强调老年人的独立和全面性关怀，但由于主观和客观原因，目前日本社会老年人的护理主要由家庭成员提供。传统日本养老金价值观的普遍存在，加之家庭成员不欢迎外面的护理人员进入家庭，使得许多老年人更愿意在没有外人的情况下由专业性不强的家人进行护理，拒绝由专业护理人员提供的专业照顾。

五、日本医养结合养老服务对我国的启示

(一)医养结合发展的前提：建设和完善社区养老设施

1.推动社区养老设施多样化发展，为老年人提供自由选择空间

随着人口老龄化的不断发展，老年护理服务需求更加多样化，如何依托社区发展家庭护理和专业养老设施是中国社会面临的重要问题。我国老年人数量巨大，国家财政资源无法为所有老年人提供足够的专业养老设施。目前我国尚未正式建立长期护理保险制度，加上传统文化约束以及家庭自身经济条件限制等原因，广泛推行机构养老不现实。在这种情况下，社区居家养老成为老年人养老方式的首选。但目前在社区居家养老服务中设施类型同质化和服务对象趋同化现象明显，缺乏有针对性的个性化服务。日本老人福利设施项目多样化，各种功能相对清晰，有利于为不同身体情况的老年群体提供合适的服务。我国可以参考日本社区养老设施的发展经验，在社区中开展上门服务，建立日托中心、老年人保健中心等设施，根据老年人的专业护理需求定期为老年群体提供专业护理服务。在此基础上，社区可以基于老年人的自理能力、家庭支持水平、护理费用的经济支付能力以及实际需求，探索有效的家庭护理支持体系，弥补社区养老设施在家庭护理方面的不足。

2.加强社区养老服务的网络化设施建设

社区是支持家庭养老和社会资源整合的最佳载体，具有独特的资源优势。我国应通过政策支持，吸引社会力量介入养老产业，形成由政府、企业、社会组织和家庭组成的养老服务多元化社会网络，在此基础上建立共享互补机制，推进社区医疗卫生体制改革，构建社区医疗与养老一体化网络服务体系。社区多元化网络和一体化网络构建需要结合老年群体在不同生命周期内的健康状况和身心特征，出台和实施分级诊疗方案。分级诊疗方案以社区初诊为基础，以分级诊断和双向转诊为依托，构建稳定有序的金字塔诊疗模式，并根据老年群体的规模、年龄结构和经济承受能力，明确界定服务的主体、方法、数量、培训标准和对接方法，提出老年设施的功能定位，为社区多元化养老服务网络和一体化养老服务网络开发框架奠定基础。实施分级诊疗方案能够使社区老年群体获得综合、连续、便捷、便宜的医疗和健康管理服务。故加强社区养老服务网络化设施建设的本质是整合创新养老和医疗服务资源，在社区网络化平台上将老年人医养结合养老服务需求和供给无缝隙对接。

(二)医养结合发展的方向：专业化居家型的社区医养结合模式

日本的护理保险制度还通过体制创新为老年人提供多样化的居家照护服务。在多元化照护服务供给中，日本政府特别重视市町村的作用。我国在发展医养结合养老服务制度过程中可以借鉴日本的成功经验。

1.加强对居家型医养结合养老服务的专业管理

一方面，应成立专门的具有权威性的老年人福利管理机构。日本从中央政府到地方政府都有老年人福利管理机构。我国虽然也有全国老龄工作委员会等组织，但其性质为事业单位，不具有权威性，不利于开展专业化的管理。此外，日本还设立各种审查委员会，建立监督和平衡政府管理的配套组织，帮助老年人提高自我管理意识，推动老年人自我管理组织的发展。相关成功经验值得我国参考借鉴。另一方面，应加强护理人员培训和推动护理人员资格认证。日本从事老年人服务的员工在进行护理服务之前需要通过专业培训和考试取得资格认证。目前，在我国从事居家护理服务的员工中，全职服务人员主要是失业老人和失业青年，兼职服务人员主要是居委会的干部和志愿者。这些人大多没有受过护理专业的教育和培训，在照护老年人方面缺乏专业素养。因此，我国要大力培养居家护理专业人才，在高校设立护理等相关专业，将老年人护理作为护理专业教学的课程，并系统培养现有的居家护理人员，通过线上线下两种途径加强宣传，吸引高层次、高素质的年轻人员进入护理人才队伍。同时，还要逐步实行护理人员注册和持证上岗制度。实施上述措施能够促进居家型医养结合养老服务模式更好地为老年群体提供专业的服务，从而提高老年群体的晚年生活质量。

2.以社区为依托发展居家型医养结合养老服务

我国各地区经济发展水平参差不齐，财政资源有限，国家目前无法提供大量资金建设公办养老院及相关设施。此外，受我国传统养老理念的影响，社会普遍认同老人在自己的家庭中养老，孩子们在家照顾老人。大多数子女不到万不得已，通常不会将老人送入养老院。但由于人口老龄化和少子化，这种传统的家庭养老方式已不能满足形势发展的需要。可以参考日本的养老服务形态，建立现代居家型医养结合的养老服务制度，构建以社区为基础的居家照护体系。在原有家庭照顾基础上，更多地由社区配备医养护理人员服务老年群体，解决其居家养老的生活照料问题，促进在社区范围内形成“医疗机构—社区卫生服务机构—养老机构”的有效联动。同时，利用信息化平台融合各方面资源，为老年人提供多层次、便捷、持续性、反应及时的医养结合养老服务。伴随着我国城市社区功能的日臻完善，以社区为依托构建的居家型医养结合护理服务模式，效率会更高，效果会更好。

(三)医养结合发展的制度支撑：完善养老保障法律和构建长期护理保险制度

1.出台养老法律制度，保障医养结合养老服务可持续发展

养老保障法律制度不断完善推动日本社会福利持续发展。日本在实施各类保障制度的过程中，都是先立法，后实施，所有养老措施都有法律依据。日本的老年人福利法律制度相对完善，内容包括经济安全、健康保障、就业保障和护理保障。相比之下，我国的养老保障法制建设有待进一步加强。目前，关于老年人保护的专门法只有《中华人民共和国老年人权益保障法》，该法具有宏观指导作用，但有关养老保障的内容较为分散。我国在医养结合养老服务的发展中应遵循“立法先行，配套制度跟进，在推行中不断修改和完善法律制度”的原则。在完善法律制度的基础上，结合国情制定配套制度、推行细则和可操作范式。应特别制定针对社区医养结合养老服务的规定和实施细则，从而更好地保障老年人权益，为养老事业的长期发展奠定坚实的法律基础。

2.尽快正式建立长期护理保险制度

日本政府设立长期护理保险制度的一个重要缘由是将老年群体的护理服务从医疗服务中剥离出来，降低社会医疗保险的支付压力，从而减轻政府的财政负担。我国在推进长期护理保险制度的过程中，也应将健康管理服务从医疗机构的医疗服务中剥离出来，建立老年群体健康档案，通过定期开展身体检查、健康指导及评估等方式降低老年人的健康风险。首先，我国应加强普及与长期护理保险制度相关的知识，加大对长期护理保险预防理念的宣传力度，扩大长期护理保险的试点范围，为制定和实施该制度奠定良好的基础。其次，要依据我国社会的特点，建立适合国情的长期护理保险制度。我国各地区经济社会发展不均衡，不同区域的收入状况、物价水平和养老设施存在差异。因此，地方政府要根据本区域的发展情况，确定合理的长期护理保险收支方式和标准。结合我国实际情况建立的长期护理保险制度，能有效改善我国的养老服务水平，逐步解决养老护理需求问题。最后，建立和完善与长期护理保险制度相配套的制度。通过各种相关配套制度，对养老服务进行监督和评估，对保险费的征收和使用状况进行监管，确保长期护理保险制度顺利实施与发展，使老年人享受到全面优质的老年护理服务。