需求溢出理论下的长期照护制度安排与政策意蕴*——基于微观数据的溢出需求识别

李 珍 赵 青

(1 中国人民大学公共管理学院/健康保障研究中心，北京，100872；2 武汉大学社会保障研究中心/政治与公共管理学院，湖北武汉，430072)

一、引言

对于国际上通用的“Long Term Care”，国内有 “长期照护”“长期护理”“长期照顾”等译法，但实质均指长期生活无法自理的人所需要的各种支持性的个人和社会服务。该词涉及长期照护服务的内容和提供方式：在服务内容上，一般包含提供的基本生活照料和与基本生活密切相关的基本医疗护理服务；在提供方式上，一般包含以家庭为平台的居家照护服务、以社区为平台的社区照护服务、以专门机构为平台的机构照护服务；同时,该词还涉及长期照护服务的资金筹集，如长期护理保险、社会救助及相应的津贴、补贴等[1-2]。我国试点中的长期护理保险制度将保障范围界定为长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理，此类医疗护理区别于一般医疗服务中的急性医疗，主要指对失能人员基础的生活性护理。家庭成员经过培训，也能成为护理员，为失能人员提供护理服务。

国际上，长期照护制度按筹资责任可分为三类模式：第一类是普享型福利模式，以瑞典等北欧福利国家为代表；第二类是社会保险模式，以德国、日本、荷兰等国家为代表；第三类是补缺型社会救助模式，以英国为代表。另外，还有一些国家的长期照护制度采用混合型模式，例如实行累进普惠制的法国、澳大利亚，兼具部分普享型与部分补缺型的瑞士和新西兰等[3]。21世纪以来，由于经济增长缓慢和人口老龄化背景下长期照护成本费用日益攀升，发达国家长期照护制度的改革实践呈现出政府角色后退，家庭和个人的责任被重新强调的趋势[4-6]。即便是普享型的长期照护筹资模式也不排除提高资金的针对性[7]。

高收入国家在进入老龄化及建立长期照护制度时经济高度发达，而中国于2000年进入人口老龄化时人均GDP仅为1000美元左右，中国仍然处于并将长期处于社会主义初级阶段。对于失能老人的照护问题，高收入国家表现出政府责任后退及家庭和个人责任被重视，这给中国带来以下启示：应当基于中国的发展阶段及家庭制度的现状，选择一个适合中国国情的制度安排，即以最小的社会资源投入获得最大的社会公平、正义，以及最大的社会经济福利。本文将依据并发展需求溢出理论，对长期照护领域的合理制度安排进行探讨，以期政府将有限的公共资源聚焦于最迫切需要帮助的失能老人群体。

二、长期照护中的政府责任定位：需求溢出理论的视角

作为对公共管理学基础理论问题的回应，刘太刚教授提出以“需求溢出理论”反思传统公共物品理论，分析公共性、公共事务以及公共利益等基本问题[8-10]。本文将从这一新近发展的理论视角出发，分析长期照护中的政府职能定位与政策取向，并尝试进一步发展需求溢出理论。

(一)从公共物品理论到需求溢出理论

公共物品理论通常与外部性理论一同被认为是市场失灵时需要政府干预的重要理论依据。1954年萨缪尔森对公共物品做出经典的定义，即公共物品必须同时具有“消费上的非竞争性和受益上的非排他性”[11]。随后，布坎南的“俱乐部物品”，奥尔森的“集团物品”，阿特金森和斯蒂格利茨的“准公共物品”，以及马斯格雷夫提出的“有益物品”，都对已有公共物品理论不足进行修正，并进一步发展了该理论。然而，由于前提假设与现实相悖，作为物品或服务客观属性的“非竞争性和非排他性”根本就不存在，因而公共物品也根本不存在[12]。如此造成对政府职能及公共政策的误导：一是不合理地介入所谓“公共领域”进行无差别的公共供给和成本分担；二是忽略了本应在所谓“私人领域”有所为的政府职能。这不利于真正体现社会公平的公共政策的形成。尤其当政府不合理地介入所谓“公共领域”进行无差别供给时，公共政策的可持续性将面临严峻挑战。

鉴于公共物品理论指导政府职能界定的缺陷，刘太刚教授提出“以解决个人的需求溢出问题为公共管理终极使命”，并将其作为后公共物品时代的政府职能定位依据[13]。何谓个人需求的溢出？人类个体有两类需求：第一类是个人及其家庭有能力或资源满足的需求，第二类是个人及家庭没有能力或资源满足的需求。第二类需求就像溢出容器的水一样，是需求超过个人及家庭自身供给能力的部分，也叫作“溢出需求”[14]。个人的需求溢出转化为现实中真正的公共事务取决于两个条件：一是特定时期公共资源的数量，二是该需求溢出问题的正义性或价值排序。公共资源越充足，公共事务的范围越大；价值排序越高，则被列为政府职能范围的可能性越大。成为公共事务的溢出需求往往在人道需求和适度需求层次，而非人的奢侈需求。需求溢出理论的民生政策思路与传统公共物品理论截然不同：需求溢出理论追求民生服务的差别化，即民生政策按需供给，民生成本差别分担；而西方公共物品理论则追求民生服务的无差别化，即民生服务无差别提供，民生成本无差别分担。需求溢出理论主要采用市场外补贴、补强弱者的方式来保障民生[15-16]。

由此可见，公共物品理论下的无差别公共供给和成本分担的民生政策，将在人口老龄化、经济下行的情况下导致供需不匹配，一味满足需求将挤压经济。例如，改革民生政策供给将面临福利刚性等各种约束；而按照需求溢出理论，追求差别化的民生政策供给，能够在资源有限的条件下，更加精确地瞄准需要帮助的群体，更符合社会福利政策目标，同时使得制度更加可持续和可负担。

(二)需求溢出理论在长期照护领域的应用与发展

关于公共产品理论，笔者认为，以“非竞争性和非排他性”作为标准的公共物品或公共服务根本就不存在，所以公共物品或公共服务的提供不是因为此类物品或服务的特性，而是因为社会需求，社会需求则来自家庭需求的溢出。

在长期照护领域，无论是基本生活照料还是与之相关的医疗护理，无论照护的对象是婴幼儿、青壮年还是老年人，洗澡、吃饭、穿衣、上厕所、室内活动等照护服务属于私人产品或私人事务，由家庭供给是最有效的。私人产品并不排斥政府供给和社会供给，一个国家或地区用什么方式以及提供多少公共物品(服务)来替代家庭的供给，取决于该国或地区的公共政策目标、社会需求溢出、资源数量及供给能力等因素。一些福利国家的长期照护体系覆盖对象不仅包括老年人，也包括其他年龄的人群，例如对照顾婴幼儿的家庭发放各种家庭津贴。当政府供给能力不足时，一些国家倾向于将长期照护的责任由国家转移至家庭。

具体到老年人长期照护领域，如果失能老人的照护需求没有超过个人及家庭的经济能力或照料能力，即属于“未外溢需求”时，首先应通过个人或家庭自行解决。如果照护需求超出个人及家庭的经济支付能力和照料能力，个人照护的“需求外溢”便会形成。如果这类需求得不到及时满足并影响人的生存，即位于人道需求层面，那么不论长期照护的私人产品属性，政府基于人类正义的价值观，都必须对弱势群体施以援助[17]。

在我国，长期照护模式的选择，以及在多层次长期照护体系中政府的责任定位，不仅取决于对长期照护产品性质的认识，还取决于家庭供给的能力、公共资源的数量、政府对各项民生需求的价值排序。首先，普享型长期照护模式没有可行性。无论从我国的经济社会发展水平来看，还是从各国实践的改革趋势来看，普享型模式都危及制度的可持续性。其次，从我国现阶段实际情况看，短期内建立长期护理保险制度比较困难并且不够经济。我国目前仍然处在社会主义初级阶段，并将长期处于社会主义初级阶段，发展还不平衡，还需努力跨越“中等收入陷阱”，而高收入国家在制度实施时人均GDP已位于世界排名前列[18]。从目前我国的长期照护保险试点看，早期试点地区的长期照护保险筹资来源为基本医疗保险基金的划拨，这当然不可持续，于是增加了政府补贴和个人缴费，从而形成所谓“筹资多元化”。在高收入地区实施这一政策也许不难，然而中国最大的国情是发展不平衡，如果长期照护保险作为一项国家政策全面推广就变得困难了。许多地方政府不仅“保运转”有困难，连已有的民生制度尚不能维护，怎么可能新建“第六险”？许多农民缴纳即期平衡的医保保费都困难，如何让他们承担老年人的长期照护保险费用？在日本、德国的长期护理保险中，受益人享有较好的福利。但也应看到，日本长期照护保险的支出占到该国GDP的2%，是中国卫生总费用的1/3以及中国教育经费的一半；在德国，长期照护保险的保险费率从1995年的1%上升到2019年的3.05%[19]。长期照护制度一旦建立，需求的刚性上涨是不可避免的。此外，除非将长期照护保险全部用于现金给付，否则如果将其用于住养老机构的话，总会有各项自付的约束条件，此时低收入者的利用率一定是低的，这样会产生逆向再分配的问题。

综合上述对长期照护产品性质及溢出需求理论的讨论，本文认为，基于中国的家庭制度和经济发展水平，政府一般财政收入支持的补缺型救助模式是较好的选择。具有中国特色的长期照护救助制度可从健康状况、经济状况、家庭的服务供给能力三个维度来瞄准福利受益主体，这也被称为“三维度识别机制”。该机制可以将较少的公共资源提供给迫切需求的人群，从而使制度产出最大的社会公平。普享模式和社会保险模式一般仅以健康状态作为长期照护服务供给的条件。如德国的长期护理保险，通常将失能与否及失能程度作为长期照护服务享有或现金补偿多寡的标准[20]。在补缺模式国家中，健康状态与经济状况同时被纳入政策考量。在英国，不仅要对长期照护申请者进行身体机能状态评估，还需进行家计调查，其制度哲学是打造一种“安全网”，仅为具有最迫切需求和最少资源的人提供照料服务[21-22]。在现阶段，我国不仅应借鉴补缺型模式，考虑健康、经济状况因素，还应考虑家庭的服务供给能力，这是因为高收入福利国家长期照护制度的改革，呈现出国家角色的“后退”与家庭责任的“回归”[23]。另外，区别于西方国家将家庭作为非正式制度的传统，中国的家庭在法律上和实践上都发挥重要的正式性制度功能。例如，《中华人民共和国老年人权益保障法》和《中华人民共和国婚姻法》都规定了夫妻、父母与子女在经济和生活上相互照料的权利和义务[24]。党的十九大报告提出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境。可见，党和国家对家庭建设十分重视。因此，我国在长期照护制度建设过程中，应当重视家庭的作用，支持家庭功能的发挥，避免通过政府的大包大揽削弱甚至取代家庭的作用。

进一步地，政府可以根据失能程度、个人及家庭的经济状况、家庭照料能力三个维度，对老年人的照护需求溢出程度进行分类识别和排序，然后按社会需求与供给能力进行匹配，进而提供相应的帮助。首先，根据失能与否(质的层面)，将失能老人群体筛选出来。然后根据经济状况是否在贫困标准(相对标准)以下，以及家庭照护能力能否满足照料需求，将失能老人群体分为四类(见图1)：第一类是在贫困线以下家庭照护能力不充足的群体；第二类是在贫困线以下家庭照护能力充足的群体；第三类是非贫困但家庭支持能力不充足的群体；第四类是非贫困且家庭支持能力充足的群体。从第一类到第四类，失能老人的需求溢出程度从高到低。在每个类别之内，老人群体的需求溢出程度按照失能程度(量的层面)从重度到轻度依次递减。在每一象限中，重度失能老人具有政策的优先级。基于对需求溢出程度的识别，在当前公共资源约束条件下，政府应重点针对收入匮乏、家庭照护能力不充足的中度、重度失能老人及家庭进行兜底救助。这也是政府在长期照护制度中的责任定位。当然，未来随着我国经济的发展，政府财力会进一步提高，因而可适时通过多层次的长期照护保障体系，将长期照护保障的范围向第二类、第三类、第四类扩展。

图1 老年失能群体的需求溢出分类矩阵图

三、微观数据观察：失能老年人长期照护需求溢出识别及排序

根据“三维度识别机制”，本文利用微观调查数据对我国老年群体长期照护的溢出需求进行经验上的初步识别。中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据库是我国目前有关老年人及家庭基本状况、生活方式、生活照料等方面的唯一公开可得的数据库。该调查是由北京大学健康老龄与发展研究中心/国家发展研究院组织的老年人追踪调查，调查范围覆盖全国23个省、市、自治区，调查对象为65岁及以上老年人和35～64岁的成年子女。该调查项目于1998年开始进行基线调查，截至目前已进行了8轮调查，最近的一次跟踪调查(2017—2018年)共访问15874名65岁以上老年人。本文以2018年CLHLS横截面数据中的65岁以上老年群体为研究对象，纳入分析范围的有效样本量共15010个。

(一)老年失能程度识别

由疾病、功能退化或损伤导致的躯体或心理功能丧失是老年人长期照护需求的基础，因此对老年人失能程度的评估是需求识别的首要步骤。国际上通常采用日常活动能力(ADL)量表作为失能评估工具[25]。按照洗澡、吃饭、穿衣、上厕所、室内活动及控制大小便六项ADL评估内容的失能数目，借鉴中国老龄科学研究中心的标准[26]，本文将老年人失能程度划分为四个等级：完全自理(0项失能)、轻度失能(1～2项失能)、中度失能(3～4项失能)、重度失能(5～6项失能)。由于相关统计对“失能人口”的界定包含了生活不能自理的失能老人和部分失能老人[27]，而长期护理保险制度试点指导意见中强调“重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”，因此本文在分析总体失能情况的同时关注重度及中度失能老人。

2018年CLHLS结果显示，我国65岁以上老年人中，完全自理老年人占比73.5%，失能老年人占比26.5%，其中轻度、中度和重度失能老人分别占比12.6%、5.6%和8.3%。具体来看，男性失能比例(8.69%)平均低于女性(17.82%)，城镇户籍老年人失能比例(8.73%)平均低于农村户籍老年人(17.78%)，并且老年人失能比例随着年龄的增加而增大。不同年龄组分性别、分城乡的老年人失能比例如图2、图3所示。就中度、重度失能群体而言，男性失能比例(约为4%)平均低于女性(9.24%)，城镇户籍老年人失能比例(4.55%)平均低于农村户籍老年人(8.59%)。

图2 分性别的各年龄组老年人失能比例

图3 分城乡的各年龄组老年人失能比例

(二)失能老人群体的经济状况分析

在问及老年人“主要的生活来源是什么”时，55.6%的老年人主要生活来源是子女，23.6%的老年人主要生活来源是退休金，10.8%的老年人主要生活来源是政府补助。2017—2018年，子女向老年人的净转移平均为2636元，其中农村失能老人子女的平均净转移为2794元，略高于城镇子女向失能老人的净转移2292元。失能老人群体中每月领取养老金者占到近30%，月均养老金为787元，其中城镇平均为2063元，农村平均为452元。另外，失能老年人中80.5%的老人参加了公费医疗、城镇职工/居民基本医疗保险、新型农村合作医疗中的一种。2017年失能老人家庭人均年收入平均为14209元，其中城镇平均为24366元，农村平均为9536元。若以我国2017年贫困标准(2952元/年˙人)为参照[28]，则将近17.5%的失能老人家庭生活在贫困线标准以下，其中15.8%为农村失能老人，1.7%为城镇失能老人，此外，9.5%的失能老人为中度或重度失能。被问及“所有的生活来源是否够用”时，83%的失能老人认为“够用”。就房产而言，有31%的老年人当前的住房是在本人或配偶名下，60%是在子女及其配偶名下。

(三)失能老人群体的家庭照料能力分析

根据CLHLS的结果，77%的老年人最希望的居住方式是与子女同住，或者子女在附近居住的独居(或仅与配偶居住)。由于老年人平时交流最多的人和遇到困难最愿意求助的人是配偶和子女，因而家庭成员对于失能老年人的照料起到重要作用。当失能老人在六项日常活动中需要帮助时，主要帮助者为儿子、女儿、儿媳、保姆、配偶的占比依次为31.4%、17.8%、16.7%、12.6%、7.5%。可见，家庭成员是主要的照料服务提供者。在失能老年人看来，88%的照料者在照料过程中具有“愿意并能提供较好照料”的表现，6%的照料者表现出“愿意但力不从心”，2%的照料者具有“不情愿”的表现。在回答问卷的近一周内，失能老人的照料总费用(如人工费、物品费等)平均为831元，由此估计全年的照料费用平均达到39888元，这些费用中67%由老年人子女及其配偶承担,19%由老年人自己承担。相比失能老人家庭年总收入，在扣除照料费用后，约19.2%的老年人家庭总收入为负值；如果考虑老年人基本的吃穿用等刚性消费，家庭总收入无法支付照护支出的人群比例将有所上升。当问及“六项日常活动中所得到的帮助是否能够满足其需要”时，48.8%的失能老人回答“完全满足”，48.6%的老人回答“基本满足”，2.6%的老人回答“无法满足”。总之，调查数据显示出家庭成员在提供照料方面较强的意愿和能力，这也是家庭支持能力需要被纳入长期照护制度建设的重要原因之一。

(四)失能老年群体的“溢出需求”排序

基于以上对老年失能状况、经济状况及家庭支持能力三个维度的分析，本文将对失能老年群体进行分类，从而区分不同层次的照护需求。首先，根据ADL评估工具可以初步区分失能等级，将65岁以上老年群体中的完全自理老人分离出去，剩下26.52%的失能老人即为长期照护保障制度的潜在目标群体，而其中13.9%的中度、重度失能者需要得到特别关照。其次，根据个人和家庭经济状况，识别出家庭年人均总收入低于贫困线标准或存在照料费用支付缺口的失能老年群体。根据2018年的CLHLS数据可知：失能老人群体中70.7%的家庭人均收入高于贫困线标准且无照料费用支付缺口；7.4%的家庭人均收入既低于贫困线标准，又存在照料费用的支付缺口；11.8%的失能老人收入在贫困线以上，但存在照料费用支付缺口；10.1%的失能老人虽在贫困线以下，但不存在照料的支付缺口。由于后三个群体极有可能因为照护支出而致贫或返贫，因而这29.3%低于贫困线或存在照料费用支付缺口的老人群体应引起高度关注，并作为长期照护政策的重点照顾人群。另外，值得注意的是，在低于贫困线或存在照料费用支付缺口的失能老人中，还有约19.6%的人没有任何医疗保险，约12.5%的人既没有养老保险也没有医疗保险，因此政府对这部分群体进行兜底保障十分必要。最后，根据家庭照护能力是否完全满足失能老人的照护需求，以及将近8%的照护者在照护过程中表现出“力不从心”和“不情愿”态度，可以进一步把经济状况较差和较好的两类失能老人群体细分为家人照料完全满足需要(家人照料充足)和未能完全满足需要(家人照料不充足)两个子类，从而形成四类失能老年群体：第一类是低于贫困线或存在照料费用支付缺口，且家庭照料不能完全满足老年人日常活动需要的群体，他们在65岁以上老年群体中占比约为4.88%，其中中度、重度失能者占比3.03%；第二类是低于贫困线或存在照料费用支付缺口，但家庭照料能够完全满足老年人日常活动需要的群体，他们在65岁以上老年群体中占比约为2.88%，其中中度、重度失能者占比1.59%；第三类是高于贫困线且不存在照料费用支付缺口，但家庭照料不能完全满足老年人日常活动需要的群体，他们在65岁以上老年群体中占比约为10.09%，其中中度、重度失能者占比5.39%；第四类是高于贫困线且不存在照料费用支付缺口，家庭照料能够完全满足老年人日常活动需要的群体，他们在65岁以上老年群体中占比约为8.67%，其中中度、重度失能者占比3.86%。由此，个人和家庭无法满足的老年失能人员长期照护需求的溢出部分从高到低依次为第一类、第二类、第三类、第四类，具体如图4所示。

注：小括号内表示根据2018年CLHLS数据测算的各类失能老人占65岁以上老人的比例；中括号内表示中度、重度失能老人占65岁以上失能老人的比例。

四、微观数据的政策意蕴及讨论

第一，从微观数据可以发现，家庭是失能老人长期照护的主要供给者，且家庭照料供给制度运行令人满意，这为公共政策决策提供了方向。这也证实了前面提出的理论，即长期照护服务是私人产品，应该由家庭提供，而且中国的家庭有能力供给。88%的照料者在照料过程中“愿意并能提供较好照料”，只有6%的人有意愿但没有能力，这说明中国的家庭很好地履行了亲情、反哺文化和法律赋予它的照护家人的职能。这一结论与多数研究长期照护的学人的观点不同，这些学人更愿意相信，中国人口老龄化和少子化使家庭照护功能衰弱，继而导致长期照护成为社会风险，所以需要建立社会保险来化解风险。

补缺型老年人长期照护制度意味着家庭是第一责任人，政府理所应当是兜底人；社会长期护理保险制度意味着社会是第一责任人，社会兜不住底的时候政府理应是责任人；普享型的长期照护制度则意味着政府是第一责任人。不同的制度表现出不同的家庭与社会、家庭与政府的关系模式。西方福利供给理论与实践经历了从单一政府主体向福利多元主体的转变。中国在福利制度建设过程中，应对以下问题展开思考。基于西方福利供给理论与实践形成的“由单一政府主体走向福利多元主体”的特征，在老龄化、少子化背景下，中国在处理政府、社会、家庭关系时，是否应考虑中国家庭制度在福利供给中的优势并对其加以利用？是用社会福利制度替代家庭的功能，加速个人的“粒子化”，还是用维护家庭政策加固家庭的功能？对于家庭有能力做的事，为什么要将其视为社会需求且由社会或政府提供无差别的公共产品(服务)？三种照护模式中哪种制度安排更符合社会公平原则？哪种更适合经济的原则？哪种制度更可持续？在老龄化、少子化的背景下，如果一个人不能指望家庭，他可以指望社会吗？社会难道不是由家庭组成的吗？

第二，提供补缺型老年长期照护制度是政府的责任，也是当下适当的制度安排。依据2018年的CLHLS微观数据，失能人口占65岁以上人口的26%。如果实行普享型的长期照护制度，那么政府需要财政补贴26%的人口；如果实行长期护理保险制度，则需要社会保险给付这26%的人口；如果采用补缺型救助模式，政府则可依据三维度识别机制，精确找出最需要资助的人群，比如需求溢出程度最高的第一类人群(仅占65岁以上人口的4.88%)。如此，政府可将有限的公共资源首先聚焦最弱势群体，既体现社会公平正义，又有利于实现福利效用最大化。当然，随着经济发展水平的提高和政府财力的增强，长期照护中的政府责任范围可以从第一类梯度扩展至第二类、第三类。

第三，建设维护家庭的“家庭友好型政策体系”。根据党的十九大报告关于“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境”的要求，维护家庭的政策体系既是对传统孝道文化的传承，又是积极应对人口老龄化战略的重要组成部分。在对失能老年群体的长期照护中，政府可以通过喘息服务或照护者津贴等方式，支持家庭照护者为失能老人在熟悉环境中提供所需的照料及慰藉。