农村老年失能照护筹资侧改革：框架、评估与改进方向*

胡宏伟 蒋浩琛

(中国人民大学公共管理学院/健康保障研究中心，北京，100872)

一、问题提出：农村老年失能照护筹资侧改革

自2000年以来，中国人口老龄化、高龄化不断加速，与之伴随的失能照护问题日益凸显。少子化、大规模乡—城人口迁移导致农村地区的实际老龄化程度相对更深，农村老年人的养老和失能照护问题也更具挑战性。测算显示，农村老龄人口比例将从2010年的10.59%急剧上升到2044年的34.35%[1]；而当前农村老年人自理能力丧失、生活能力受限和认知能力存在障碍的比重分别达到了26.4%、37.77%和36.5%[2]。综上所述，农村老年失能照护问题将成为我国人口与社会保障领域的关键挑战，是我国当前农村和养老政策的核心议题，亟待进一步引起全社会的关注，相关政策和资源的投入也应当进一步增加。

党的十九届五中全会通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》，重点提出了“实施积极应对人口老龄化国家战略”，这是我国未来一段时期应对人口老龄化的战略规划和重大部署。2020年11月，全国农村养老服务推进会议指出，推进农村养老服务是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要举措，也是解决“三农”领域有关突出问题、实施乡村振兴战略的重要要求，要着力构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的农村养老服务体系[3]。当前，农村养老问题已经上升到国家战略层面，农村养老服务(包括失能照护服务)已经成为农村民生社会保障制度建设的核心内容之一。经过数十年的发展，我国农村养老服务体系发展良好，在回应农村养老服务需要方面发挥了积极作用[4]。

理论和实践表明，失能照护服务是老年服务体系的核心内容，如何回应农村失能老年人的照护服务，是我国农村养老服务体系当前和日后发展的关键。养老服务所要回应的首要难题和重点内容就是失能照护服务需求。只有存在照护依赖的老年人(特别是中重度失能老年人)才是养老服务的主要需求者和首要关注对象；虽然自理老年人也有很多养老服务需求，但其需求的迫切程度远比不上失能老年人，而且这些需求可以由家庭、市场和社会给予充分回应[5]。随着老龄化率和失能人口规模的攀升，失能照护的挑战将可能具有社会性风险特征，这就要求政府和公共政策介入，多方主体共同参与并给予回应。与城市的情况不同，中国农村老年人规模大、实际老龄化程度高，特别是由于人口迁移和经济脆弱，农村失能老年人的照护问题更为凸显，给整个社会提出的挑战也更大。解决这一问题是整个国家养老服务体系建设和社会保障建设的重点内容。所以，如何回应农村老年人失能照护服务需求，是当前农村养老服务体系建设和中国养老问题的核心议题[6]。

社会服务不是简单的服务供给或消费，而是一个融合了筹资侧和服务侧两个层面的综合过程。从理论和国内外实践来看，老年失能照护服务在运行中通常被分为筹资和服务供给两个维度，二者也被称为筹资侧和服务供给侧。通常，在正式的社会性的照护服务计划中，筹资侧往往指的是国家的税收筹资或照护保险筹资；而在非正式的照护服务计划中(特别是在家庭照护和互助性照护中)，筹资侧和服务供给侧的分野并不清晰，往往具有混合性、替代性，很多时候筹资内化在服务的“交换”或“放弃收入”的隐性成本中，即现实中仅能看到服务的供给，而看不到筹资的过程和成本[7]。筹资侧和服务供给侧两端一并运行、相互协作，影响了失能照护的实际效果。筹资侧通常被视为养老服务的基础，没有筹资侧的良好发展，服务供给侧的发展就无从谈起。所以，充分认识失能照护的筹资侧(包括潜在或间接的筹资)，是深入理解失能照护体系的关键问题。特别是在农村地区，正式和非正式照护服务中广泛存在筹资能力缺失或不足等问题，极大地影响了农村失能老年人照护服务获得，农村老年失能照护筹资侧亟待引起更多关注[8]。

通过梳理既有文献，笔者发现，围绕农村养老服务和失能照护的研究并不匮乏，而且对现实问题和未来发展都有很好的分析[9]。但是，既有文献基本上集中研究服务供给侧，对农村失能老年人照护筹资侧的关注不足，尤其对农村老年失能照护是否存在筹资侧问题，以及农村老年失能照护筹资侧涵盖的具体内容、运行情况、改进方向等，都缺乏足够的关注和分析。基于上述背景，本研究将通过对我国农村养老服务和照护服务状况的梳理，描摹和勾勒我国当前农村老年失能照护筹资侧的体系框架，对筹资体系的主体、性质、形式、内容、特征、定位等方面进行系统分析，并对筹资体系的运行状况进行评价，在分析结论基础上进一步提出我国农村老年失能照护筹资体系的优化方向。

二、我国农村老年失能照护筹资体系框架梳理

失能照护和养老服务紧密关联，所以，对农村老年失能照护筹资侧体系的分析应置于整个农村养老服务体系的大框架内进行。当前，我国农村养老服务体系主要包含家庭养老、社区养老、机构养老等多种养老模式，其中，家庭照护是最基础的养老和照护方式。我国正在推进居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，居家、社区、机构的服务融合发展日益受到重视。与养老服务体系的框架结构对应，在当前农村老年失能照护筹资体系中，家庭是最基本的筹资主体，政府主要承担兜底性照护服务的筹资责任，村集体或互助组织一定程度上扮演了互助养老筹资人的角色，社会、市场等其他主体则发挥着补充作用。值得一提的是，随着社会性和商业性照护保险的引入，未来我国农村老年失能照护的筹资侧体系将发生重大改变，家庭和长期照护保险在未来将担负失能照护筹资的主体责任，成为回应我国社会性照护风险的稳定工具组合。

需要强调的是，在农村老年失能照护筹资体系中，由于照护服务具有私人产品属性，加之农村地区各主体的直接筹资能力较弱和总体筹资水平较低，筹资往往以直接提供服务来体现，筹资和服务难以得到区分，这种情况在家庭照护服务供给中最为明显。所以，本研究将这种照护服务供给视为一种广泛的筹资或一种替代性筹资(服务替代)。

结合上文提及的失能照护服务形式，本研究进一步以筹资主体为起点和维度，梳理和描摹我国农村老年失能照护筹资的框架体系，其具体包括照护筹资的主体、性质、形式、内容、特征、定位(见表1)。

表1 农村老年失能照护筹资体系框架

综上梳理，家庭、村集体/互助组织、社会可被视为农村老年失能照护中的非正式筹资主体，而政府和市场照护筹资由于具有社会性、规范性的特点，可以被视为农村老年失能照护的正式筹资来源。下文将对非正式筹资主体、正式筹资主体、混合筹资主体分别进行阐释。

(一)非正式筹资主体一：老年人家庭

农村失能老年人家庭是当前农村老年失能照护筹资中最重要、基本的责任主体。一方面，我国有孝文化传统，差序格局的文化基因使得家庭在老年失能照护方面担负首要责任。虽然大规模乡—城人口迁移和核心家庭规模小型化一定程度影响了农村家庭的养老服务能力，但是，家庭养老和家庭支持仍然是我国农村老年失能照护最核心和主要的支持来源，家庭代际经济支持在失能照护筹资方面仍然发挥主要功能[10]。另一方面，老年人不断改善的收入保障也为老年人自我筹资提供了部分条件。对于农村失能老年人而言，储蓄、家庭内部的转移支付、劳动和资产性收入以及养老保险、高龄津贴等一系列社会保障或社会福利，都为老年人提供了一定程度的筹资支持，此外，部分特殊老年人享有低保金等救助支持[11]。

从筹资形式来看，个人和家庭在老年失能照护筹资过程中存在直接筹资和间接筹资(服务替代)两种形式。一方面，个人和家庭可直接向社会购买失能照护服务，如缴费入住养老护理机构、雇佣照护人员上门服务等，这是个人和家庭照护筹资的直接筹资形式。另一方面，家庭通过牺牲部分成员的时间和服务来为失能老年人提供照护，这是一种间接筹资形式或服务替代性质的照护筹资形式，本质上是家庭为照护而筹资、支付的“成本”。该形式没有一个对外购买的过程，而是直接以服务提供“替代”了筹资，即将外化的支付成本、购买服务的过程内化为家庭成员的收入和时间损失。事实上，失能照护给配偶和家庭成员带来的压力以及劳动收入损失(闲暇损失)，都可被视为家庭为老年失能照护而支付的“筹资”[12-13]。

总之，家庭是我国农村老年失能照护最主要的、最稳健的筹资来源，家庭通过直接筹资和服务替代性筹资，为农村失能老年人获得照护服务提供了最基础性的支持，同时，家庭照护也被证实是更有效且节约成本的方式[14]。当然，部分农村失能老年人(如特困人员和部分低收入家庭的老年人)可能面临家庭照护筹资能力缺乏，应通过进一步完善对应的照护救助制度，满足这部分人群的失能照护筹资需要。

(二)非正式筹资主体二：村集体/互助组织

我国农村具有“熟人”社会的特点，这为互助养老服务提供了重要的社会土壤，一些地方大力推动的农村“幸福院”等互助养老形式，一定程度上就是利用和发挥了农村互助养老的文化优势[15]。同时，在一些地区，农村老年协会、互助经济组织等类型的社会组织的发育、发展，也为互助养老服务提供了较为扎实的组织基础[16]。此外，我国正在加强党委领导的农村基层社会治理建设，这也一定程度上支持了农村互助性养老服务的快速发展。

与家庭一样，农村集体/互助组织的照护筹资也存在直接筹资和服务替代两种形式。一方面，村集体或合作经济组织等(部分地区包括了地方政府支持)通过开展“幸福院”“大食堂”等多种形式的互助服务，一定程度上解决了农村部分脆弱老年人的基本生活照料和失能照护问题。推行互助服务的过程往往伴随着服务购买。具体而言，农村集体/互助组织(包括政府部分支持)购买互助养老服务所需的硬件设施，部分地区还购买了服务，比较有代表性的是“老年助餐”“上门巡护”等服务的购买和提供。另一方面，老年人之间的互助性服务体现了互助养老的重要特点——“服务换服务”，本质上可以将其理解为照护筹资的服务替代。村集体或互助组织通过组织互助服务，借助农村地区的熟人社会和融洽的邻里关系，开展简单的生活照料服务、文化娱乐服务等互助型养老服务，满足农村(失能)老年人的基本精神慰藉和生活照顾需要。近些年，一些农村推出的“时间银行”也成为互助性照护筹资走向规范化的重要路径之一，在具体运行过程中兼有服务替代和直接筹资的双重特点。

(三)正式筹资主体一：政府

政府是失能照护的重要筹资主体。其不仅承担具有兜底性和补缺性的照护筹资(救助)责任，同时，也承担了部分福利性质的照护筹资责任，二者共同构成了政府失能照护筹资的主体框架。政府的老年失能照护筹资主要来源于税收、财政资金，属于直接筹资性质，主要“支出”形式、内容包括特困供养、失能护理补贴以及各类养老机构补贴等[17]。我国高度重视农村失能照护筹资中的政府责任，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)指出，各级政府用于养老服务的财政性资金应重点向农村倾斜。

政府的老年失能照护筹资包括补需方和补供方两大类别，前者是基于释放需求、扩张购买能力，而后者则侧重于增强服务能力、培育服务市场。在补需方方面，政府的老年失能筹资责任主要体现在特困供养制度和困难老年人护理服务补贴制度上，地方主要通过购买服务的方式为低收入失能老年人提供各类服务(包括照护服务)。此外，我国还建立了针对残疾人的重度残疾人护理补贴[18]。在补供方方面，我国主要通过各类支持性的补贴政策，支持机构的发育、发展，包括针对养老机构、护理机构的各类补贴，以及针对社区养老设施和家庭养老设施(如家庭养老床位改造等)进行的补贴。随着政策调整，供方补贴将更加聚焦于中小型机构、社区嵌入型机构、护理型床位、社区照护设施等，这对服务供给和照护满足都起到一定的改进作用[19]。

(四)正式筹资主体二：市场

市场是传统的照护筹资渠道，也是老年失能照护筹资体系中最具有活力和杠杆效应的筹资路径。市场主要通过保险、金融等多种方式进行筹资，现实中主要表现为商业护理保险以及各类养老金融产品，例如以房养老、以地养老、资产运营养老等多种形式。

基于市场的老年失能照护筹资属于正式筹资，但是，由于我国农村老年人大多经济状况不佳，以及农村养老金融发展普遍不足，农村居民对保险和金融筹资方案认知程度低，普遍缺乏养老规划和金融准备，绝大部分农村老年人都不具备通过保险等各类金融产品来筹集失能照护资金的能力。

当然，随着近些年土地等生产要素流通改革的推进，部分地区开始探索和尝试通过农地流转、宅基地租让等方式来筹集养老(失能)照护资金。老年人或其家庭的耕地和宅基地以转让、出租、买受等方式获得的收益，通过各类渠道反馈给有养老和失能照护需要的老年人。有的地方甚至为老年人探索“包干”式的全面照护方案，并取得了积极成效[20]。

(五)混合筹资主体：社会

社会也承担着农村老年失能照护的筹资和服务责任，其筹资方式可以分为非正式筹资和正式筹资。我国历史上的各类慈善、救济，如“施粥”“宗祠供养”等，体现了社会力量在回应农村老年失能照护方面的积极作用。在当今社会，我国慈善和各类捐赠活动蓬勃发展，为社会介入农村老年失能照护筹资提供了基础。此外，社会还通过志愿服务等方式为农村失能照护“筹资”，各类志愿服务也在缓解农村老年失能照护匮乏方面发挥了积极作用。

正式保险制度是社会进行老年失能照护筹资的重要途径。社会性照护保险有助于系统回应社会失能照护风险，已成为德国、日本等国家最主要和普遍的失能照护筹资方式。我国自2016年开始长期护理保险试点，并于2020年新增14个试点城市。长期护理保险的快速发展为试点地区老年失能照护筹资提供了稳定、有力的来源。当然，当前大部分试点地区只将参保对象局限定于城镇职工，仅有青岛、苏州等少数地区将农村居民(城乡居民)纳入参保对象。未来，应当继续关注长期照护保险的发展与走向，适时、渐进地探索农村地区老年失能照护的保险筹资方式。

三、我国农村老年失能照护筹资体系评析

我国农村老年失能照护筹资体系基本建立，这一体系在农村养老和失能照护方面发挥了基本成效和功能，为我国农村老年失能照护问题的回应奠定了初步基础。下文将从成效和挑战两个方面对我国农村老年失能照护筹资体系进行评析。

(一)农村老年失能筹资体系的发展成效

第一，筹资主体趋于多元化。福利多元理论强调社会福利的多元和多主体，这也是世界各国老年福利实践的重要经验[21]。我国农村老年失能照护筹资体系呈现多元发展趋势，从传统的以非正式照护筹资为主体、正式照护筹资为补充的局面，转变为以正式照护筹资和非正式照护筹资均衡发展为特征的局面。传统的家庭、村集体/互助组织、社会慈善和政府的照护筹资仍然在农村发挥积极作用；同时，社会、市场主体所孕育的保险、金融等现代照护筹资方式也不断涌现，社会性照护保险、商业性照护保险、以房养老等制度的产生及快速发展，极大推进了农村老年失能照护筹资体系的多元化发展。我国农村老年失能照护筹资体系正日益成为一个多元、混合、综合、变动的筹资体系。

第二，一些新型失能筹资渠道和形式正在涌现。一方面，在政府支持下，我国出台和试点推广社会性的长期照护保险等制度，通过社会性的筹资方式来回应普遍性的社会失能难题，将失能照护正式筹资制度安排从政府主导的兜底性扩展到社会成员互助共济的普遍性，完善了老年失能照护筹资体系。另一方面，“时间银行”的理念和互助机制也被引入我国部分农村地区，丰富和规范了农村互助照护筹资方式，同时，以部分地区探索的“幸福院”模式为代表，“政府支持+互助组织+基层治理”相整合的新型互助养老(照护)模式使农村传统互助养老体系焕发生机。而随着我国土地、财产和金融制度改革的推进，部分地区探索实践土地流转、宅基地租赁、以房养老等新型失能照护筹资形式，不仅释放了市场和资源活力，还为农村失能照护筹资挖掘了新潜力。

第三，农村特殊失能老年人照护筹资得到较为充分的保障。补缺型福利制度设计长期影响我国民生和社会保障制度建设，这在老年失能照护(养老服务)筹资方面也有所体现。以贫困、失独等为重要特征的农村脆弱老年人是政府兜底的首要照护对象，其中最具有代表性的是农村特困人员。以特困供养对象为核心的农村脆弱人群得到了政府财政的优先支持和兜底保障，而且，近些年政府对这一群体的支持力度不断加大，并推出困难老年人护理津贴等新形式。由此，农村贫困失能人群的保障水平不断提升。

第四，政府实施积极的筹资支持政策。政府的支持和引导是农村老年失能照护筹资体系快速发展的核心力量。一方面，政府通过《中华人民共和国老年人权益保障法》等各类法律、政策文件，夯实家庭等主体的照护筹资责任，为各类正式和非正式照护筹资渠道规范发展奠定基础。另一方面，政府通过完善政策、加大支持，引导各类互助照护服务发展(1)具体包括支持“幸福院”和各类互助养老设施发展，部分地区甚至给“幸福院”日常运行以经费支持。，促进传统的基于熟人社会的农村互助照护服务规范化、持续化。政府实施积极筹资支持政策最重要的体现就是引入和推进长期照护保险制度，该制度将成为影响我国老年失能照护筹资体系最大的“变量”。此外，一些地方政府探索的各类金融筹资方案，也是政府积极老龄化政策支持的重要体现。

(二)农村老年失能筹资体系面临的挑战

虽然我国农村老年失能照护筹资体系日益完善，并发挥一定的积极作用，但是仍有一些不足之处，并面临巨大的困难和挑战。

第一，现有体系整体筹资能力不足、来源不畅。虽然我国已基本形成了多元的农村老年失能照护筹资框架，但整个体系和单个筹资主体的筹资能力都较差，基本无法满足我国农村老年人失能照护的筹资需要。传统筹资形式的能力下降：大规模人口迁移、家庭规模小型化和孝文化观念变化等因素，一定程度上削弱了家庭的失能照护筹资能力；与之伴随的是，农村熟人社会的筹资支持能力也显著下降。此外，虽然部分新型筹资形式正在涌现，但都发展缓慢，作用发挥有限。例如，长期照护保险制度远未大范围覆盖农村居民，资产金融筹资方式仅在极少数地方得到探索实践。研究表明，我国失能老年人长期、高比例处于照护未满足状态，这在一定程度上反映了我国老年失能照护筹资体系总体发展不足的情况[22-23]。

五是加大惩治力度，坚持扶贫领域违纪违规问题的“零容忍”，发现一起、严肃查处问责一起。同时建立健全曝光机制，加大对典型违纪违规和作风问题的曝光力度，增强威慑力。

第二，现有多种失能照护筹资路径衔接不畅、资源分割。我国农村老年失能照护筹资体系涵盖了家庭、村集体/互助组织、政府、市场、社会多个筹资主体，现实中，这些主体和渠道之间存在衔接不畅、交叉、重叠、空缺、遗漏等现象；同时，不同政府部门的政策筹资渠道也存在一定程度的交叉、遗漏问题。整合、有机、多层次的失能照护筹资体系远未形成。

一方面，各主体的筹资边界并不清晰，导致各主体间照护筹资责任划分不清晰。例如，家庭在当前照护筹资中的责任边界和范围不够清晰，未充分履行家庭中失能老年人的照护筹资责任，现实中约束和惩戒机制较为有限，少数外出子女不承担留守失能老年人照护筹资责任。同时，家庭和政府在农村老年人失能照护筹资责任中的边界划分也不清晰。政府的兜底对象到底涵盖哪些人群？在特困之外，低保和低收入家庭是否应该得到政府的补贴支持？政府应使用哪些税收或财政手段支持普通家庭充分履行照护筹资责任？这些问题都在一定程度上“困扰”政府和家庭照护筹资责任的划分。再如，政府和社会在支持部分家庭失能照护筹资方面缺乏衔接，存在信息沟通不畅、对象瞄准交叠、救助效率低下等问题，甚至可能会出现资源过度集中于部分人群，使筹资效率和照护效果降低的现象。另一方面，政府体系内部也存在部门、政策和资源的分割和衔接不畅问题。老年失能照护涉及不同部门(例如扶贫、医保、民政、卫健、残疾等部门)和政策，并且与农村老年人照护有关的政策资源往往随部门顶层制度设计向下递送，部门、政策和资源的分割性在一定程度上增加了基层整合资源、形成筹资合力的难度。例如，一个亟待解决的突出问题是如何将长期照护保险与照护救助(特困供养、困难老年人护理补贴)、残疾人护理补贴、老年慢病管理筹资等进行整合，使它们形成筹资合力，避免照护筹资分散、重叠、不均衡。

第三，传统照护筹资边界蜷缩、能力弱化，新型照护筹资发育、发展不足。家庭照护筹资是农村老年失能照护的基础，但受到家庭少子化、核心化、人口外流、孝文化式微等因素的影响，家庭在农村老年失能照护直接筹资和间接筹资(服务替代)中的总体作用是下降的。同时，由于缺乏专业照护知识和技能，家庭成员失能照护专业水平不足，照护质量受到影响。此外，虽然部分地区的农村互助养老有了一定发展，但随着农村地区传统熟人社会趋于式微，互助养老(失能照护)在我国相当范围的农村地区的发展遇到制约。作为新型失能照护筹资模式，社会性长期照护保险、商业性照护保险、老年金融、“时间银行”等虽已经崭露头角，但基本处于起步阶段，覆盖范围小，作用有限。只有继续为新型照护筹资模式发展创造条件、提供支持，才能在未来打造出传统照护筹资渠道和新型照护筹资渠道并行发展、均衡互动的良好局面。

第四，农村老年失能照护筹资对高质量照护服务引导不足。农村失能照护有筹资和服务两侧，衡量筹资体系发展成效的重要标准应是失能老年人是否获得高质量的照护服务。由于我国农村地区专业照护服务发育、发展严重不足，各类相关社会组织仍处于起步阶段，极大地限制了照护筹资体系的发展。二者相互影响、互相局限，不少地区呈现照护筹资微弱与失能照护服务落后并存的低水平均衡状态。此外，部分失能照护筹资在现实中的投向也不利于引导照护服务发展。以政府支持农村地区互助养老服务发展为例，地方政府支持“幸福院”等互助养老服务大都局限在硬件设施领域，具体表现为仅对房屋装修、硬件购置等进行投入，而在机制建立、服务购买上投入乏力。所以，筹资使用投向限制了专业服务供给和发展。同时，由于多方条件限制，一些农村地区开展的互助养老服务多集中于文化娱乐服务，老年就餐服务、巡护服务也有较好的实践效果，但针对失能老年人的专业照护服务仍然缺乏。总之，照护筹资能力不足影响了对专业照护服务的引导，限制了农村地区失能老年人的照护服务获得和生活质量维持。

第五，部分不当的观念和认知限制了农村老年失能照护筹资体系的发展。观念是影响政策、行动的终极因素，也是影响我国农村老年失能照护筹资体系建设的关键要素。长期以来，土地养老和家庭养老是公众对农村养老(包括失能照护)的重要观念，很多人认为：土地生产资料可以为农村老年人提供生计保障(包括就业、收入、养老等方面)；同时，由于家庭养老和孝文化传统在我国农村根深蒂固，家庭可以为农村失能老年人提供照护支持。但是，这些观念和认知已无法适应农村养老的现实情况。事实上，农村家庭养老和土地养老的能力都在日趋弱化，基本无法单独承担筹资责任，从而无法为失能老年人提供充足的照护筹资。传统观念低估了农村失能照护和养老服务供给的迫切性、必要性，甚至一定程度限制了农村失能照护公共政策的发展及资源投入的力度，成为农村老年失能照护和养老服务筹资的最大潜在影响因素。

本文从照护筹资主体维度出发，选择体系性、可及性、稳定性、充分性、引导性五个评价标准，对上述评价结论进行归纳(见表2)。

表2 我国农村老年失能照护筹资体系评价

四、我国农村老年失能照护筹资体系优化方向

当前，我国正在实施积极老龄化战略，农村养老服务问题被视为养老工作的重点。在这样的背景下，大力夯实和发展农村老年失能照护筹资体系，为农村老年失能照护服务发展奠定资金基础显得尤为必要。基于前文的分析结论，笔者对我国农村老年失能照护筹资体系的优化方向展开探讨和总结。

表3 农村老年失能照护筹资体系改进方向

(一)体系性：发展有机、多层的农村老年失能照护筹资体系

失能照护服务具有持续时间长、专业性强等特点，而农村地区失能照护服务薄弱、递送成本高，任何单一主体均无法完全承担筹资责任。所以，体系性、层次性、多元化是农村失能照护筹资的必然要求。应建立多元主体责任共担、优势互补的机制，并借助文化、资源、政策等手段实现各个主体的相互衔接、支持，促进各主体在照护筹资过程中利益和行动的一致性，为农村失能老人长期照护财务供给可持续性提供保证[24]。

我国农村老年失能照护筹资体系的多元特征日趋显著，但是，多元化并不等同于体系性，整个筹资体系仍然存在混杂、无序、冲突等问题。对此，优化的方向是形成一个多元、多层次、有机衔接的新型筹资体系。当前，建立多层次照护保障体系已成为共识，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》等文件将建立多层次长期照护保障体系作为一项原则性意见。我国应建立一个涵盖家庭、互助组织、政府、社会、市场的多层次、有机衔接、功能整合的农村老年失能照护筹资体系。首先，应重视、鼓励农村老年失能照护筹资体系在所有农村快速发展，改变当前照护筹资体系发展区域不均衡的局面。其次，增强照护筹资体系内各模式和路径的协同性，形成边界清晰、内容衔接、功能支持的照护筹资体系新格局，减少资源耗损，提升整个体系筹资效率。再次，逐步改变农村老年失能照护筹资体系低水平运行的窘境，通过鼓励和推进体系内新型照护筹资模式的发展，完善体系架构，优化体系能力。最后，提升不同筹资渠道间的衔接与整合，将有机衔接和多层次整合性作为筹资体系的重要发展方向，从层次划分角度，使失能照护筹资体系涵盖救助性筹资(特困供养、护理补贴等)、一般性筹资(家庭、互助组织、社会、政府等主体的部分筹资)和福利性筹资(政府和社会的部分筹资)三个层次。

(二)规范性：大力支持非正式筹资机制规范发展

以互助养老为核心的非正式老年失能照护筹资机制一直被视为农村养老服务和失能照护的重要内容。考虑到经济和社会条件限制，家庭照护和社区互助被视为当前和今后一段时间应对农村老龄化和失能问题的重要政策选择。但是，以“幸福院”为代表的农村互助养老，往往同时面临有效性挑战和可持续性挑战。一方面，由于缺乏必要的制度支持和资金支持，很多地方的互助养老短期红火、中长期衰落，一些地区的“幸福院”已经关门，仅部分有政府支持或集体经济较好的地区仍然在维持发展互助养老[25]。另一方面，当前绝大部分地区的农村互助养老仅能提供最基本的交流、文娱服务，少数地区可提供不同方式的助餐服务，能回应老年失能照护需求的极少，当前的农村互助养老不能作为回应老年失能照护的主要形式，其在照护筹资(服务替代)中的作用很微弱。

规范化、制度化是互助养老优化的根本方向，也是应对可持续性挑战和有效性挑战的根本出路[26-27]。地方政府要重视对互助养老的制度供给，提升互助养老治理水平，根据地方经济条件给予不同程度、形式的支持；同时，有序调动各种力量投入，注重链接和整合农村养老服务资源，充分利用农村闲置的土地、资金、人员、设施等，有效结合党委领导下的基层社会治理，大力推进农村互助养老规范化发展，提升互助养老服务的可持续性和实效性[28]。此外，针对非正式的家庭失能照护筹资，也应加强规制。一方面，界定家庭责任，完善多种家庭照护责任承担的识别判断标准、鼓励机制和惩戒机制；另一方面，加大对家庭的支持力度，借鉴照护知识培训、喘息服务、照护免税、替代社保缴费等方面的成熟经验。

(三)有序性：进一步明确照护筹资渠道的边界与排序

在失能照护中，各筹资主体不仅有责任边界，也有承担责任先后和大小的次序性。一般性的失能照护服务是私人需要，家庭是失能照护的首要责任主体。因此，应进一步夯实家庭的责任边界，改进部分农村地区家庭成员照护筹资责任的履行状况，同时，出台和实施各类家庭支持政策，提升家庭在直接筹资和间接筹资(服务替代)方面的能力。但当家庭照护筹资能力不足，照护筹资和服务需求溢出时，有必要通过家庭之外的其他主体进行筹资或服务供给。政府作为正式制度安排的筹资主体，在失能照护中的责任是有限的，应首要发挥兜底和福利补充责任[29]。但是，对于非兜底性的溢出家庭之外的照护筹资需要，则应考虑更为一般性的筹资方式，包括区域内的互助养老筹资，社会性、商业性的长期照护保险筹资，以及部分具有福利性质的服务筹资。一个理想的照护筹资体系结构，应涵盖国家兜底部分、家庭基础部分、一般性的社会部分以及补充福利部分，筹资责任的溢出应是有序、梯次的。当前，针对农村失能照护筹资应进一步夯实国家兜底和家庭基础，同时，重视一般社会性照护筹资途径，在农村地区着力发展规范的互助养老，并适时探索社会性的长期照护保险。

(四)整合性：促进体系内各渠道的衔接、整合

整合利用既有筹资资源是提升筹资效率、改善筹资效果的根本出路。应推进多元主体参与失能照护筹资，并通过结构优化增强筹资渠道间的衔接、整合。一方面，要提升各筹资路径之间的衔接和整合，处理好家庭、社区、政府、社会和市场的关系。对于家庭、政府的筹资责任边界，要在明确界定、完善制约、强化支持的基础上进一步夯实家庭筹资责任。同时，政府在承担兜底照护等基本照护服务筹资责任基础上，应进一步明确自身的筹资责任，包括筹资对象、保障水平等。此外，其他主体之间的筹资关系也需要科学界定。比如，应进一步提高政府筹资和部分社会慈善筹资之间的衔接、互补程度，这需要政府在信息安全的前提下以特定方式向社会提供照护需求信息。再比如，将政府的正式筹资与互助养老的非正式筹资相结合，推进互助养老规范化发展。另一方面，重视政府内各系统照护筹资资源的整合，推进民政、医保、卫健、残疾等部门的政策整合，使筹资资源在购买各类服务等方面形成整合效应。

(五)兜底性：进一步强化、扩展特定对象筹资保障

农村特定失能对象主要包括特困、低保、失独等各类脆弱失能老年人，他们是我国失能照护保障的重点人群。现有针对该群体的筹资渠道主要包括特困供养、困难老年人护理补贴等，这类渠道也是国家“兜底线、织密网”的重要体现。一方面，夯实、提升特困供养保障水平，提高特困人员失能照护服务能力和质量。另一方面，完善困难失能老年人护理补贴等制度，结合特困供养形成相对完善的照护救助制度。适时扩展兜底范围，将低收入人群纳入照护救助范畴，将贫困、失能的“双困”老年人纳入支持范畴；同时，推进兜底精准性，针对不同贫困层次和服务需求实施梯次保障、综合保障、分类保障。在筹资责任划分方面，中央应在兜底性照护筹资领域日益发挥主导作用，同时，加大对中西部和其他一些相对落后地区的财政支持，避免兜底性照护筹资在区域间差异过大，促进照护筹资的社会公平。

(六)发展性：大力推进新型照护筹资路径发展

在“存量改革”缓慢的背景下，通过“增量改革”，给予新型筹资方式更多关注和支持，是一条更为切实可行的出路。一方面，继续鼓励地方开展各类创新和尝试，为以房养老、宅基地租赁、土地流转等新型筹资方式提供更多实践经验，同时，适时总结、归纳实践经验，使其上升为国家政策或模式。另一方面，国家和政府要为更多照护筹资渠道“松绑”，鼓励制度创新，提供政策支持和其他必要的环境支持。并且，应重视国民养老准备与筹资教育，在厘清各方主体筹资责任边界的基础上，让国民和家庭充分认识自身的筹资责任，明确养老筹资责任预期，从而夯实筹资责任的民众基础。长期照护保险制度是未来回应农村社会性失能风险的重要路径，当前有极少数试点地区已将农村居民纳入保障范围。应在充分论证的基础上，适时推进农村地区长期照护保险的发展，其中，解决农村地区长期照护保险筹资能力不足的问题，是“十四五”时期我国社会保障制度建设的重点任务。

(七)增能性：大力夯实各筹资渠道的筹资能力

当前，农村老年失能照护筹资存在单个主体筹资能力弱、整个体系筹资能力不足的问题，其中，传统非正式照护筹资能力蜷缩、新型正式照护筹资能力不足是突出问题。对此，夯实各单一主体的筹资能力是关键。首先，要提升家庭在整个筹资中的作用，通过法律、政策等明确界定家庭的筹资、服务边界，改变现实中家庭照护筹资“履责负荷不足”“超负荷履责”并存的局面，使家庭照护筹资责任限定在一个合理、稳定、可承受的区间内。其次，要通过理念革新、制度规范，促进政府照护筹资责任在不同区域的均衡性，在保持特困老年人筹资规范化的基础上，进一步减少护理补贴的区域差异。再次，通过进一步支持互助养老规范化、制度化发展，推进互助养老在各地普遍发挥积极作用。这是一个成本相对较低的可行方案。

(八)引导性：加强照护筹资体系与服务体系双维互促

筹资体系和服务体系的双维互促是提升农村老年失能照护质量的根本，而且，要充分考虑农村地区专业照护服务发展不足、配套滞后、空间分散、服务成本高等现实问题。一方面，要促进正式照护筹资和非正式照护筹资相结合、直接筹资和间接筹资相结合，支持家庭，规范互助养老，将来自政府、市场、社会的正式筹资与非正式照护服务结合起来，提升非正式照护服务的效果，减轻专业照护服务的压力[30]。可借鉴部分国家和地区的经验，允许政府和保险的资金购买家庭或互助组织的服务，包括为提供照护服务的家庭成员提供酬金。另一方面，用基本养老服务理念驱动农村照护筹资和服务紧密结合。基本养老服务是我国落实基本公共服务战略的重要内容。要高度重视基本养老服务理念和战略，通过战略的实施、带动，为照护资金和服务的整合利用创造条件。此外，还应高度重视和健全农村基层养老服务网络(特别是家庭养老床位、社区照护服务站、区域照护服务中心等)，为照护筹资引导各层次服务供给创造条件，提升筹资对服务的引导效率。需要注意的是，专业性、适宜性、低成本、高效率应是照护筹资引导服务发展的重要标准。应借助农村基层养老服务网络建设，对现有家庭、社区、熟人网络的服务进行培训、改进，避免过度关注高大上、递送成本高的专业照护服务，这是农村养老服务走向专业化的现实过渡路径。