零售药店违规使用医保基金情况的调查研究*

吴健雄 龚言红 方鹏骞 殷晓旭

(1 华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，430030； 2 华中科技大学健康政策与管理研究院，湖北武汉，430030)

一、引言

目前，我国基本医疗保险覆盖率已稳定在95%以上，约13.44亿人民享有基本医疗保险[1]。与此同时，2018年国家医疗保障局(下文简称“国家医保局”)的正式成立标志着我国医保体系进入新的发展阶段[2]。以往分散在各部门的医保支付、医疗控费等相关职能都被纳入医保局的统一管理，这为深入推进医保基金规范化管理打下良好基础。当前我国针对医疗卫生机构医保基金的监管手段较为多样，但是有效的零售药店医保基金使用监管机制尚未形成。零售药店已成为个人账户基金使用的重要渠道。相关研究显示，2014年广西某市城镇职工医疗保险个人账户用于零售药店、门诊和住院支出的比例分别约为68%、18%和14%[3- 4]。近年来，居民在药店不规范使用医保卡的现象时有发生，最常见的现象是刷医保卡购买生活、保健用品。此类违规行为极大地危害了医保基金的运行安全，并严重损害了医疗保险的风险互济功能[5]。

国内外有关医疗卫生机构医保基金规范化管理的研究已比较成熟，但关于零售药店医保基金规范化管理的研究仍处于探索阶段。目前针对零售药店违规使用医保的文献大多是新闻报道，缺少基于大范围调查数据的定量研究。因此，本研究从零售药店和居民两个视角出发，着重调查医保卡在各地药店购买生活用品的情况，为零售药店医保基金监管工作的有效开展提供科学依据。

二、文献综述

现有研究普遍认为，我国医保基金监管环节薄弱主要体现为监管力度不足、监督手段匮乏等。孟醒对广东省某市城镇居民医疗保险运行过程中存在的问题进行分析，认为有关部门对患者和医药机构的惩处措施不足、监督手段缺乏，导致医保基金监管工作难以开展，医保基金运行效率低下[6]。于淼等运用Logistic回归对医保基金运行的影响因素进行分析，发现我国在医保基金使用上缺乏监督，各类监督手段也未能得到有力执行[7]。

针对当前医保监管中存在的难点，有学者对医保监管模式的转变进行探究，提出医保监管要结合现代化的信息技术。Joudaki等认为，对于医疗保健中存在的欺诈和滥用现象，传统监督方式耗时且效率低，采用数据挖掘(data mining)这一现代化的监测手段可对此类现象进行有效监测[8]。谭思然等认为，随着基本医疗保险范围的扩大，在医保监管机构人力物力有限的情况下，针对医生个体医疗服务行为的监管存在极大的阻碍，因此有必要开展医保的信息化监管[9]。McGee等对美国医疗保健中的欺诈类型及防欺诈措施进行分析，发现其防欺诈重点由事后追查转变为事前预防，并且这些预防手段是有效的[10]。

另外，个人账户基金结余过高可能会影响医保基金的稳定运行，因此，有学者对医保个人账户运行情况和改革效果进行分析。初可佳等对医疗保险个人账户绩效展开研究，发现个人账户没有实现其制度设计目标，未对医保基金管理起到正向作用，建议逐渐弱化直至取消医保个人账户[11]。而朱坤等从基金安全和服务利用的角度对江苏省某市城镇职工个人账户改革效果进行比较分析，发现在实施二级账户后，个人账户结余率下降，统筹基金结余率上升，医保基金运行的稳定性增强，该研究为我国职工医保门诊基金管理模式改革提供了参考依据[12]。

此外，由于医疗行业存在信息不对称问题，医保基金使用面临道德风险。李林详细列举了常见的违规享受医保待遇的9个种类，指出利益驱动导致药店与参保居民联合作弊，以物充药[13]。董丹丹等对我国医保基金运行的外部环境风险因素和内部系统风险因素进行总结，认为对于医疗服务供需双方应进行双向控制，以抵御道德风险[14]。张功震认为，出现医保基金套保行为的主要原因是医患合谋的败德行为、医保基金监管手段的滞后以及支付方式的缺陷[15]。邱胜等则在药品零加成背景下，从博弈论的视角分析了医保管理机构如何规避医务人员的道德风险[16]。

综上所述，当前对于我国基本医疗保险的研究多数集中于制度设计层面的探讨，研究主体也多以医疗机构以及机构中的医务人员为主，对于零售药店不规范使用医保基金的问题缺少有代表性的实证研究。本文可为零售药店医保基金监管提供有关依据，并弥补现有研究中存在的不足，具有一定的现实意义。

三、数据与方法

(一)基于神秘顾客法的零售药店调查

1.调查设计

本研究采用神秘顾客法对零售药店开展有关医保卡购买生活用品情况的调查[17]。首先，招募并统一培训具有医学背景的人员，告知其调查流程及注意事项。随后，在指导员的监督下，调查人员在所在地药店开展预调查，以熟悉相关流程。正式调查时，调查人员通过扮演上呼吸道感染患者向药店人员咨询用药，并观察店内是否有生活用品(如大米、食用油、纸巾等)出售以及店员数量。若未观察到有生活用品摆放，则向店员询问是否有生活用品出售，一旦确认有生活用品出售，则进一步询问是否可以用医保卡购买生活用品。为保证调查信息的有效性和完整性，调查人员需在离开药店后五分钟内填写事先准备的问卷，内容包括药店地址、药店类型、药店人员数量及是否可以用医保卡购买生活用品。

2.抽样方法

笔者的研究团队于2017年7月至2018年9月开展了全国性的横断面调查，采用多阶段抽样方法选择零售药店。按照国家统计局的划分标准，中国被分为三个区域——东部、中部和西部；城市级别分为省会城市、地级市和县级市。首先，从每个区域中分别随机选择三个省；然后，在各省省会城市以外再随机选择一个地级市和一个县级市。每个调查人员从所抽取城市或县中心区域的一个随机地点出发，以方便抽样的方式选择25家零售药店进行调查。此次工作共调查了675家零售药店，其中82家零售药店由于不属于医保定点药店而被排除，最终有593家零售药店被纳入此次分析。

(二)基于网络问卷的居民调查

在调查零售药店的过程中，调查人员在公交车站和火车站等人流量大的地点以方便抽样的方式对居民进行问卷调查。调查内容包括居民的社会人口学信息以及在药店用医保卡购买生活用品的经历等。居民通过扫描电子二维码填写网络问卷，每个IP地址只能填写一次，不可重复提交问卷。同时，为提高问卷结果的可靠性，研究人员在问卷的不同位置设置了3道质检题，分别是“请问中国的首都在哪里？”“7-2等于多少”“1+3等于多少”。若任何一道质检题回答错误，该问卷会被识别并标记为无效问卷。所有参与者的问卷答案都被自动输入到一个数据文件中，由两名独立研究人员检查其准确性。本次调查中共有14219位居民完成了问卷，其中1280份问卷由于质检题未通过而被筛除，3275份问卷因被调查者没有医疗保险、没有在药店购药的经历、年龄不满18岁而被剔除，最终共有9664份有效问卷被纳入分析。

(三)统计方法

笔者使用Epidata 3.1软件进行数据的双录入，采用SAS 9.4统计软件进行统计分析。首先对被调查的零售药店和居民的相关信息进行描述性分析，在此基础上分别对零售药店和居民的医保使用情况进行Logistic回归分析。零售药店方面，分析药店所处地区、城市级别、药店规模以及药店类型对是否可以用医保卡购买生活用品的影响，其中药店规模按药店人员数量进行划分，1人为小型药店，2～3人为中型药店，4人及以上为大型药店；居民方面，分析居民的性别、年龄、所处地区、居住地、文化程度、医保类型及自评健康对是否用医保卡在药店购买过生活用品的影响。所有分析均采用双尾检验，P值小于0.05则认为具有统计学意义。具体变量赋值见表1和表2。

表1 零售药店医保变量赋值情况

表2 居民医保变量赋值情况

四、实证分析结果

(一)零售药店基本情况

本次调查的593家医保定点药店中，不同地区和城市级别的药店分布较为均衡，占比均在33%左右；药店规模以中型药店为主，其占比为58.01%；连锁药店占比为69.81%；有45.19%的药店存在可以用医保卡购买生活用品的情况。单因素分析发现，不同地区药店之间在是否可以使用医保卡购买生活用品上存在统计学差异，其中，西部地区的药店更倾向出现可以使用医保卡购买生活用品的情况(见表3)。

表3 医保定点药店基本情况

(二)居民基本情况

本次调查的9664名居民中，女性居民占比为62.52%；年龄在21～40岁的居民最多，占被调查人总数的56.79%；从地区上看，中部地区居民最多，占比为47.15%；有76.18%的被调查者来自城市；文化程度以大专/本科为主，其占比为50.26%；医保类型以城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险为主，两类占比分别为42.34%和47.12%；大部分居民的自评健康为比较好和一般，二者占比分别为41.23%和44.16%；有17.87%的居民曾在药店用医保卡购买过生活用品。单因素分析发现，不同年龄、不同文化程度的居民在是否用医保卡购买生活用品上存在显著差异(见表4)。

表4 居民基本情况

(续表4)

(三)零售药店违规使用医保基金的影响因素分析

地区变量对药店是否可以使用医保卡购买生活用品存在显著影响。中、西部地区相比于东部地区更容易出现可以用医保卡在药店购买生活用品的情况，尤其是西部地区的药店，其OR值为7.64(95%CI：4.82～12.11)。此外，所处城市级别对药店是否可以用医保卡购买生活用品有显著性影响，地级市药店相比于省会城市药店更不容易出现上述情况(OR=0.63，95%CI:0.41～0.97)。药店规模与药店类型对药店是否能用医保卡购买生活用品没有显著影响(见表5)。

表5 零售药店违规使用医保基金的影响因素回归分析(Logistic)

(四)居民在零售药店违规使用医保基金的影响因素分析

年龄对居民是否用医保卡在药店购买过生活用品存在显著影响，20岁以下和20～40岁的居民相较于60岁以上的居民更容易出现用医保卡在药店购买生活用品的情况，二者的OR值分别是2.00和1.85。地区变量对居民是否用医保卡在药店购买过生活用品存在显著影响，相比东部地区，西部地区的居民更倾向于用医保卡在药店购买生活用品(OR=1.22，95%CI:1.06～1.40)。此外，相比学历在初中及以下的居民，学历为高中/中专和本科以上的居民更容易出现用医保卡在药店购买生活用品的情况，二者的OR值分别为1.33和1.31。而性别、居住地类型、医保类型及自评健康对居民是否用医保卡在药店购买过生活用品没有显著影响(见表6)。

表6 居民在零售药店违规使用医保基金的影响因素回归分析(Logistic)

五、结论与讨论

本研究调查的593家医保定点药店中有45.19%的药店存在可以用医保卡购买生活用品的情况；被调查居民中有2557人(占比17.87%)曾在药店用医保卡购买过生活用品。调查结果印证了以往新闻报道中零售药店违规使用医保基金情况的严重性[18-19]。

(一)对研究结果的解释与分析

研究发现，年轻居民更倾向出现用医保卡在药店购买生活用品的情况，这可能与年轻居民个人账户结余过多有关。国家医保局的统计资料显示，2018年城镇职工医疗保险个人账户累计结余7284亿元，是2012年累计结余(2697亿元)的两倍以上[20]。个人账户中存在过多的结余资金可能是居民出现医保违规使用行为的重要驱动因素。2019年5月，国家医保局和财政部发布的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》提出，实行个人(家庭)账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡。此前也有研究指出，当前职工医保个人账户效率低下，管理成本高[21-22]。但由于职工医保结余较多且相关情况复杂，尚未有政策对个人账户的存废做出明确指示。针对这一情况，笔者建议：对于有个人账户的居民，可通过增加选择集来优化个人账户的使用方式，从而减少其滥用医保基金的行为[23]，例如上海、宁波等地可用个人账户余额购买商业保险[24]；而对于没有个人账户的居民，则应设置科学的门诊统筹封顶线，使其合理使用医保基金。

分析结果显示：与东部地区相比，中西部地区零售药店更容易出现用医保卡购买生活用品的情况；从居民视角看，西部地区的居民也更倾向于用医保卡在药店购买生活用品。这说明本研究结果的一致性较好。形成这一结果的原因可能是，相对于东部地区，西部地区的经济发展较为落后，受经济利益驱动，当地药店和居民更倾向对医保卡中的基金进行套现。此外，调查还发现，当前居民的医保基金规范化使用意识匮乏，文化程度高的居民并未对医保基金规范化使用起到正向引导作用，文化程度越高反而越有可能出现上述违规使用医保卡的行为。这可能是由于文化程度高的居民对医保政策更加了解，更清楚个人账户中有可用资金。因此，相关部门应对居民进行宣传教育，使居民清楚地认识到医保基金设立的目的是为了帮助患者分担疾病风险，不可随意对其挪用。

(二)政策建议

本研究首次从药店和居民双重视角出发，定量分析了零售药店违规使用医保基金的情况，研究结果对零售药店医保基金监管工作的有效开展具有实践参考意义。为保障零售药店规范化使用医保基金，避免出现“破窗效应”[25]，本文提出如下建议。第一，加大惩处力度，取消违规药店医保定点资格，并对相关人员进行层层追责。第二，转变监管思路，实现从以传统行政手段为主到以现代信息化手段为主的转变[26]。目前已有地区响应国家医保局的号召开展医保信息化建设，例如，北京市已开始实施医保智能监控，其中一项对定点药店的监控指标为“销售非药品套取医保基金”[27]。第三，引入社会监督机制，设立举报电话，并公开招聘社会监督员，让社会各界(如参保群众、人大代表、新闻媒体等)参与到医保基金监管中来，促进形成良好的社会氛围[28]。

(三)研究的局限性

本研究也存在一定的局限性。以方便抽样的方式选取药店和居民，可能会存在一定的选择偏倚。另外，在调查居民时采用的是电子二维码模式，许多老年人由于没有智能手机而被排除在外，这可能对结果产生一定的影响。但鉴于本次调查在全国9个省份开展，研究结果仍具有一定的代表性。