微小残留病在儿童急性B 淋巴细胞白血病预后中的意义

薛玉娟 陆爱东 王 毓 贾月萍 左英熹 张乐萍

北京大学人民医院儿科（北京 100044）

近年来，得益于危险度分层治疗体系的不断完善，儿童B 细胞急性淋巴细胞白血病（B-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）的长期生存率可达90%[1]，但复发仍然是导致儿童B-ALL治疗失败的最主要原因。患儿体内的微小残留病（minimal residual disease,MRD）又是导致复发的罪魁祸首，因此MRD是现代危险度分层中的重要组成部分[2-3]。采用敏感、便捷的方法定期监测治疗过程中的MRD 水平，并加强对MRD阳性患者的治疗是提高整体B-ALL儿童生存的关键[4]。流式细胞术是检测MRD的常用方法，其临床意义已被多项研究证实[5]。本研究通过回顾性分析北京大学人民医院儿科B-ALL 患儿的数据，探究在MRD 指导危险度分层及治疗下，采用多参数流式细胞术（multi-parametric flow cytometry，MFC）监测治疗不同时间点MRD 水平与儿童B-ALL 预后的相 关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析自2014年9月至2017年12月北京大学人民医院儿科收治的417例初诊为B-ALL患儿的临床资料。研究对象入选标准：①0～18周岁；②初发患儿（就诊前未接受过任何ALL相关治疗），给予规律治疗及监测，排除治疗过程中放弃治疗或转院者；③临床表现符合ALL，并经形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学确诊为B-ALL，诊断标准及危险度分层参照文献[6]。危险度分层根据MRD水平再次调整，诱导治疗第33 天骨髓MRD＜1×10-4归入标危组；诱导治疗第33天骨髓MRD≥1×10-4且＜1×10-2归入中危组；诱导治疗第33天骨髓MRD≥1×10-2或第90天MRD≥1×10-3归入高危组。

入选研究对象均采用改良的德国柏林-法兰克福-蒙斯特（BFM）方案。化疗方案参考儿童ALL诊疗建议[6]制定。诱导方案为CODPL，具体药物包括环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、长春新碱（vincristine，VCR）、地塞米松或醋酸泼尼松（dexamethasone/prednisone，DEX/Pred）、去甲氧柔红霉素（idarubicin，IDR）、左旋门冬酰胺酶（native escherichia coli L-asparaginase，L-asp）。巩固强化方案包括大剂量甲氨喋呤、大剂量阿糖胞苷等药物序贯、交替使用。CODPL再诱导治疗每半年进行1轮，总计2轮。维持治疗方案包括口服巯嘌呤及肌注甲氨蝶呤。所有患儿均接受甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松三联鞘注预防中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia，CNSL），对已确诊的CNSL患儿，给予较密集的三联鞘注治疗。

入组患儿根据性别、年龄（＜1岁、1～10岁、≥10岁）、初诊白细胞计数（WBC≥50×109/L、＜50×109/L）、化疗不同时间点（化疗第15、33、90、180 天）不同MRD 水平（＜0.01%、0.01%～0.1%、0.1%～1%、1%～10%、≥10%）、危险度分层（标危、中危、高危）等因素进行分组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 通过医院病案查询系统、科室专科患儿登记簿及电话随访等方法，收集研究对象的临床、实验室特征及预后疗效等资料。

1.2.2 MRD 检测 采用MFC 进行骨髓MRD 检 测。监测时间点分别为化疗第15、33、90及180天；检测的单克隆抗体包括CD 58、CD 10、CD 34、CD 123、CD38、CD19、CD45、CD20[7]；检测敏感度为10-4。

1.2.3 疗效评估 完全缓解（complete remission，CR）：①骨髓原始幼稚淋巴细胞＜5%，且血常规恢复，即中性粒细胞绝对计数＞1×109/L、血小板计 数＞100×109/L；②外周血无原始幼稚淋巴细胞且无髓外白血病证据。复发：获得CR 后再次出现骨髓原始幼稚淋巴细胞＞5%，或出现髓外白血病。总生存（overall survival，OS）期：自诊断至死亡或末次随访日期。无事件生存（event free survival，EFS）期：自诊断至首次事件（复发、第二肿瘤及死亡）发生日期。随访截止日期为2020年4月15日。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20.0 进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示；计数资料以例数（百分比）表示。OS和EFS以估计值±标准误表示，组间生存率比较采用log-rank检验，生存分析采用 Kaplan-Meier生存曲线，多因素分析采用COX比例风险模型（纳入COX 比例风险模型的因素均为二分类变量）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般特征

共纳入417例患儿，男240例（57.6%）、女177例（42.4%），中位年龄5.0（3.0～10.0）岁，中位WBC 12.4（4.3～32.5）×109/L。3 年OS 及EFS 分别为（90.9±1.4）% 和（85.2±1.7）%。ETV 6-RUNX 1+ALL 71例（17.0%），MLL+ALL16例（3.8%），E2APBX1+ALL 32例（7.7%），BCR-ABL1+ALL 40例（9.6%）。

标危组132 例，男66 例、女66 例，中位年龄4.0（2.3～5.8）岁；中危组194例，男119例、女75例，中位年龄6.0（3.0～12.0）岁；高危组91例，男55例、女36例，中位年龄9.0（5.0～13.0）岁。WBC≥50×109/L 组69例，男40例、女29例，中位年龄6.0（3.0～11.0）岁；WBC＜50×109/L组348例，男200例、女148例，中位年龄5.0（3.0～10.0）岁。3个时间点（第33、90、180天）MRD均阴性组279例，男145例、女134例，中位年龄5.0（3.0～10.0）岁，3个时间点MRD至少1次阳性组 135例，男95例、女40例，中位年龄6.0（3.0～11.0）岁。见表1。

2 例患儿于诱导化疗期因重症感染死亡，余415例患儿第一疗程CR 率为98.8%（410/415）。截至末次随访日期，共60 例患儿复发，其中单纯骨髓复发49 例，单纯中枢神经系统复发5 例，骨髓联合中枢神经系统复发4 例，单纯睾丸复发1 例，单纯乳腺复发 1例。随访期间共41例患儿死亡，其中32例死于复发，5例死于感染，2例死于脑出血，1例死于肺出血，1例死于重症胰腺炎。所有患儿的中位生存时间为44.0（33.7～56.2）月，3年OS及EFS率分别为（90.9±1.4）% 和（85.2±1.7）%。

2.2 不同分组与预后的关系

WBC ≥50×109/L 组3 年OS 及EFS 率均低于WBC＜50×109/L 组，3 个时间点MRD 均阴性组的 3 年OS 及EFS 率均高于3 个时间点MRD 至少1 次阳性组，高危组的3年OS及EFS率均低于标危和中危组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

417 例患儿中，第15、33、90 和180 天4 个时间点分别有336、415、414、414 例接受了骨髓MRD 检测。治疗第15天，MRD≥10%组的3年OS及EFS率均低于其他MRD 水平组；治疗第33 天，MRD ≥1%组的3年OS及EFS率均低于其他MRD水平组；第90天或180天，MRD≥0.1%组的3年OS及EFS率均低于其他MRD水平组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1及图1、2。

COX 回归分析显示，化疗第33 天MRD ≥0.1%和第180天MRD≥0.01%均是影响OS和EFS的独立危险因素（P均＜0.05）。见表2。

图1 治疗第15 天及第33 天不同MRD 水平对患儿预后影响

3 讨论

在儿童ALL 中如何进一步完善危险度分层，早期识别高风险复发患儿已经成为近年研究的重点。MRD 水平反映了白血病患儿体内肿瘤细胞遗传学、微环境、宿主因素及治疗敏感性等综合因素对治疗反应的共同影响[8]。已有多项研究证实，MRD 是判断预后的重要指标，可以识别早期治疗反应不良的患儿，并进一步指导治疗策略的选择[5,9]。在St.Jude儿童医院开展的第十五号全面治疗儿童ALL 的研究（NCT 00137111）中，使用MRD 指导治疗的策略显著提高了儿童ALL 的长期生存，取得了5 年EFS 率85.6%的疗效[9]。本研究也采用基于临床、生物遗传学特征、治疗反应和MRD 水平的综合危险度分层指导治疗，3年EFS率为（85.2±1.7）%，这与既往国内外的研究结果相一致[9-13]，再次验证了MRD 指导危险度分层及治疗的良好疗效。

既往研究显示，在儿童ALL中，即使在诱导及巩固化疗期进行了基于MRD水平的治疗调整，MRD仍然是提示预后的重要因素[14]。但关于不同监测时间点的不同MRD 预测值尚存在争议。目前认为，诱导和巩固治疗期的骨髓MRD 监测均有重要意义，前者用于早期治疗反应及危险度分层的评估，并指导巩固治疗策略的选择；后者用于维持治疗强度的调整，并指导MRD水平复发时的挽救治疗策略[15]。本研究选择在第15、33 天诱导化疗期和第90、180 天巩固化疗期监测骨髓MRD，并分别界定自0.01%至10%等不同的MRD 比较水平，结果显示，第15、33、90、180天的MRD 水平均有预后提示意义。但不同时间点的MRD 阈值有所不同，第15 及33 天的MRD 预测水平分别为10%和0.1%，而第90和180天的预测水平则均为0.01%。而COX回归分析显示，第33天（0.1%）和180 天（0.01%）的MRD 水平是独立的预后影响因素，这与既往文献报道相符[9,12,15-16]，且本研究中的MRD 预测定位时间点及精确度更高。此外，本研究还比较了在第33、90 及180 天3 个监测点全部达到MRD 阴性的患儿与至少1 次未达到阴性患儿的生存情况，发现两组间的差异也有明显的统计学意义，证实了儿童B-ALL 治疗过程中连续监测MRD 的必 要性[17]。

MFC和RT-PCR是进行白血病MRD检测最常用的两种方法[18]。相较于RT-PCR检测，MFC覆盖面更广、性价比更高，且方便省时，所以在临床工作中适用性更广，但RT-PCR的检测灵敏度更高。相关研究建议，条件允许的情况下可将两者结合应用以提高MRD检测的准确性和普及性[18]。本研究采用MFC 检测417例B-ALL患儿不同时间点的MRD，发现MRD与患儿预后的明确相关性，也再次验证了MFC检测MRD的可靠性。

综上所述，MRD 指导治疗下，诱导治疗第33 和180 天的骨髓MRD 水平是提示儿童B-ALL 预后的敏感指标。在儿童B-ALL 的治疗过程中应连续监测MRD。