β 地中海贫血合并α 珠蛋白基因三联体2 例临床分析

任振敏 黄丽兰 刘四喜 李长钢 陈运生

深圳市儿童医院1.检验科，2.血液肿瘤科（广东深圳 518038）

根据α 和β 珠蛋白链失衡、贫血的严重程度和临床表现，β地中海贫血（地贫）在临床上分为轻型、中间型、重型三大类。目前已经有几百种β珠蛋白变异，轻度变异导致β珠蛋白链合成部分减少（β+），严重变异导致β珠蛋白链合成完全缺乏（β0）。轻型的基因型为β+/βN和β0/βN，中间型地贫的基因型主要是β 珠蛋白基因纯合子或者复合杂合子（如β+/β+、β+/β0），表现为中重度贫血，当β+/βN和β0/βN合并α珠蛋白三联体或四联体时也表现为中间型地贫[1]。国内外对于β 杂合子合并α 三联体的病例报道多见αααanti3.7[2-4]。本文回顾分析2例β地贫合并α 珠蛋白三联体导致的中间型地贫患儿的临床资料，并报道少见的βCD41-42杂合子合并αααanti4.2。

1 临床资料

例1，女，4 岁7 个月，因发热、咳嗽就诊。患儿4 岁4 个月时发现血红蛋白（Hb）低；4 岁5 个月时出现面色苍黄，无乏力、头疼、头晕症状，未引起重视。入院体格检查：体温36.9 ℃，心率128 次/min，呼吸 50 次/min，体质量14.5 kg；神清，精神反应可，贫血貌，颜面部皮肤苍黄，巩膜无黄染，口唇苍白，口腔黏膜光滑，咽部充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及固定细湿啰音；腹平软，无压痛，肝脏右锁骨中线肋下缘4 cm 可及，剑突下至肝下缘5 cm，质硬，表面光滑，边缘锐利，无结节，无压痛，脾脏左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘11 cm，左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点距离13 cm，脾右缘与前正中线5 cm。实验室检查：血常规红细胞2.53×1012/L，Hb 52 g/L，红细胞平均体积（MCV）64.8 fL，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）20.6 pg；Hb 电泳，HbA 72.5%，HbF 23.7%，HbA2 3.8%；葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）活性无异常；直接、间接抗人球蛋白试验阴性；肺炎支原体DNA强阳性。胸片示支气管肺炎。彩超检查示肝脾肿大。常规基因检测为βCD41-42杂合子，送深圳亚能生物技术有限公司进行稀有地贫检测，β测序结果未发现稀有变异，α珠蛋白基因经特异性引物GAP-PCR检测到三联体αααanti4.2，见图1。明确诊断后定期输血治疗，间隔30～40 天输血治疗1次，输血前Hb在60～70 g/L间波动。血清铁蛋白无异常，未做去铁治疗。

图1 α 珠蛋白基因经特异性引物GAP-PCR 电泳图

例2，男，3岁时因面色苍白就诊，常规地贫基因结果βCD17杂合子，中度贫血。后间隔约30天输血治疗1次，输血前Hb在60～80 g/L间波动。5岁时，输血前Hb 74 g/L，输血后复查Hb 108 g/L；肝右肋下2 cm，脾左肋下3 cm，均质韧缘锐；血清铁蛋白2 608 ng/mL，明显升高，给予初次排铁治疗；后期一直定期输血、规律排铁治疗。10岁时，患儿输血前Hb波动在80～90 g/L，肝脏、脾脏肋下均为4 cm。13 岁时，因临床表现与地贫基因型不符，疑β基因上存在另外的罕见变异，经深圳亿立方生物科技有限公司测序示β 基因未见罕见突变。α基因经荧光定量PCR相对定量比较拷贝数，管家基因actin作为基准，将正常对照的α1和α2的拷贝数定为1，--SEA 杂合子α 1 和α 2 的相对拷贝 数为0.5，如果检测标本α 1 的相对拷贝数为1.5，则为αααanti3.7；α 2 的相对拷贝数为1.5 则为αααanti4.2，此患儿α 1 的相对拷贝数为1.65，为αααanti3.7，见图2。

图2 α 基因经荧光定量PCR 相对拷贝数比较

2 讨论

α 地贫常见的两种缺失-α3.7和-α4.2主要是由于α 珠蛋白基因簇同源序列不等交换的结果。α-基因的同源区段有X、Y、Z盒，它们被非同源的区段Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ间隔。发生于Z同源盒的重组（同源盒间距3.7 kb）可致使一条16 号染色体缺失了3.7 kb（-α3.7/），另一条染色体则形成α 三联体（αααanti3.7/）。同样，发生于X同源盒的重组（同源盒间距4.2 kb），不等交换后两条染色体分别形成（-α4.2/）和（αααanti4.2/）[5]。

据报道，荷兰[6]和伊朗[7]α 三联体的携带率约1.2%，α 三联体类型均指的是αααanti3.7，国外无αααanti4.2携带率的数据，可能是αααanti4.2携带率低的原因。中国南方地区的αααanti3.7的携带率是0.9%，αααanti4.2的携带率是0.3%[8]。

β 地贫的病理学机制是β 珠蛋白链的减少导致相对过多的α珠蛋白链形成四聚体，沉积在红细胞膜上，导致红细胞的溶血、贫血[9]。单纯β 杂合子表现为轻型地贫，但当合并α珠蛋白基因三联体时，由于α珠蛋白水平增高，使α、β珠蛋白链的不平衡加重，表现为中间型地贫[10]。

本组例1患儿为小细胞低色素性贫血，Hb电泳结果显示HbF、HbA2增高，HbA2增高对于诊断轻型β地贫具有较高的特异度和灵敏度[11-12]；由于儿童处于生长发育阶段，HbF轻度增高也可能是还未完全消失，所以HbF明显增高对儿童中、重型β地贫的诊断意义较大[12]。本例患儿如果仅从HbA2判断，与常规基因检测相符合，但是与血常规结果以及临床表现不符，G6PD活性正常，排除G6PD缺乏症，直接、间接人球蛋白抗体阴性排除自身免疫性溶血性疾病。患儿平时表现为中度贫血，合并感染时重度贫血，伴肝脾增大，结合HbF增高明显提示可能是中间型地贫，初步考虑存在一个罕见地贫类型的可能，但β测序未发现罕见类型，而Gap-PCR特异性引物检测αααanti4.2片段阳性。

本组例2患儿虽缺乏Hb电泳结果，但常规检测基因型与临床表现不相符，考虑中间型地贫的可能，排除罕见地贫的存在，荧光定量PCR相对定量比较拷贝数检测到合并αααanti3.7。从Hb水平来分析，例2患儿于10岁后输血前贫血减轻，可能与患儿一直规律输血有关。

研究证实，单纯的α珠蛋白基因三联体不会引起血液学指标，如Hb、HbA2异常[6]。例1患儿母亲基因型是βCD41-42杂合子，而父亲携带αααanti4.2，不会引起血液学指标变化和临床症状，所以即使行产前筛查也很难发现这种中间型地贫的存在。对于α 珠蛋白基因三联体的检测，特别是在父母一方有β 地贫的家庭非常重要，可作为常规检测，避免中间型地贫的 发生。

综上所述，当患儿常规检测结果为β杂合子，临床表现为中重度贫血、肝脾肿大，测序未见罕见变异点时，应考虑α珠蛋白基因三联体的存在。