DRG 评价方法在肿瘤专科医院应用及问题探讨

□ 胡曼 HU Man 王锦毓 WANG Jin-yu 缪艳瑶 MIAO Yan-yao

疾病诊断相关组(Diagnosis related groups，DRG)是目前世界公认的较为科学先进的评价方法，在绩效考核和费用支付等方面有广泛的应用[1]。该方法综合考虑了疾病的严重程度和复杂性，评估医疗资源的消耗程度，力求做到临床需求和医疗服务相匹配，减少不必要的药品、耗材及检查等诱导性医疗费用的支付，使医疗资源达到最优配置，同时通过评价结果可以有针对性地加强医疗质量管理[2]。但由于不同科室患者疾病不同，不同疾病的病程、特异因素及疾病结局不同等问题，在实际评估时会存在局限性[3-4]。本研究基于浙江省医院质量管理与绩效评价平台的数据，对某肿瘤专科医院的相关数据进行整理，分析讨论基于DRG 方法的绩效评价在肿瘤专科医院的应用问题，为肿瘤专科医院的评估和发展提供建议。

资料和方法

资料来源于2019 年全年浙江省医院质量管理与绩效评价平台，平台的数据是基于各家医院每月上报的病案首页数据等基本信息，通过分组器处理，分别入组到不同的DRG 疾病组，得到全省的医院质量评估结果。利用CMI(Case maxed index, 病例组合指数)、RW(Relative weight 相对权重值)、DRG 组数、时间消耗指数和费用消耗指数等指标，评价医疗机构综合医疗水平和医疗服务效率[5]。

CMI 是一个综合性的评价指标，代表医院的整体医疗水平，也是绩效平台排序的依据。RW 值代表该组病例复杂程度和资源消耗程度，越高代表病例越复杂消耗资源越多，RW 值较大的病例占全部病例的比例越高，表明医疗机构疑难危重症的治疗能力越好。覆盖的DRG 组数代表医疗服务广度，组数越多，涉及医疗服务范围越广。时间消耗指数和费用消耗指数，分别在时间和费用方面反映医院和科室的业务效率，以1 为相对标准，时间和费用消耗指数都小于1，表明该医院同样的治疗所需时间短、费用少、效率高。

本研究按照CMI 排序，选择省内排在前五和末尾的五家，共十家三甲医院通过比较分析，对肿瘤专科医院的部分关键指标进行解析。

结果

1.省内三甲医院DRG 绩效指标。在省绩效平台上的27 家三甲医院中，按照上述规则选出10 家，分别列出每家医疗机构的相关指标。其中排在第一位的医院CMI 值为1.04，而肿瘤专科医院以0.65 排在最末位，省内平均值为0.92，27 家医院中有且仅有肿瘤医院一家单位的CMI 值小于0.8，肿瘤专科医院在整体绩效评价上远弱于其他医院。肿瘤医院的平均住院天数为5.8 天，是省内三甲医院中住院天数最短的，时间消耗指数为0.85，也是最小的。费用方面，费用消耗指数是1.1，略高于全省平均水平，平均药费以6404.47 元位居所选样本医院中最高，比列出的最少的医院高出4000 元。平均耗材费用在所有考核医院中却是最少的，仅为1858.28 元。肿瘤医院覆盖的DRG 组数为402 组，是全省覆盖组数的一半，而第一位的医院可达到720组。详见表1。

表1 2019 年浙江省部分三甲医院绩效评价指标

2．肿瘤专科医院DRG 疾病病种分布。根据平台的数据，RW 值大于等于2 的仅为全院的8.61%，而RW 值在0 ～1 之间的比例达到占全院出院人次的81.78%。选取肿瘤医院2019 年出院人次排名前6 位病种(总和达到全年人次的65.2%)，并且列出每个疾病病种占全部出院人次的比例和平均RW 值。这6个疾病病种平均RW 值都很低，在0.55 以下，详见表2。恶性增生性疾病的化学治疗人次占全年出院人次的43.85%，是全院排在第一位的疾病病种。其次是放射治疗，出院人次占全院的5.82%，然后是分子靶向治疗、随访、免疫治疗和随诊治疗，分别占4.89%、3.91%、3.58%、3.19%。详见表2。

讨论

1．DRG 评价结果的原因分析

1.1 肿瘤专科医院CMI 值较低原因分析。CMI 的计算方法是总的医疗工作量(总权重)/出院例数，虽然肿瘤专科医院全年总的医疗工作量与其他医院相差不大，但因为RW 值低的疾病组所占比重较大，在计算CMI 值时拉低了医院整体的综合水平。目前肿瘤首选的治疗方案是外科手术，但化学治疗和放射治疗是临床上除手术外应用最广的治疗方法，一位患者可以多次的进行放疗和化疗的医疗服务。同时越来越多的治疗方案在临床应用，靶向治疗和免疫治疗在肿瘤治疗中得到广泛应用[6]。肿瘤的复查和随诊不但对疾病后续治疗起到重要作用，而且在临床科研上具有重要意义。以上这些肿瘤医院最常见的非手术治疗方法，占出院人次60%以上，但其DRG 组的RW 值却仅在0.2 或0.3左右，远远低于平均权重值，这就导致了CMI 结果明显低于其他医院，位居全省末尾。

表2 2019 年肿瘤医院出院病人疾病病种

1.2 费用相对较高原因分析。肿瘤专科医院，患者很大一部分是在其他医院或是下级医院进行过初步诊疗后才收治的，病人情况往往比其他医院相对复杂，可能伴随的并发症和合并症也会更多，因此同一疾病花费会比其他医院高。另外可能还会有肿瘤专科特色的高精尖技术的开展，以及为提高患者的生存质量而进行的一些微创操作，都会导致肿瘤专科医院的花费偏高。且随着医学科学的发展，临床上有越来越多的治疗肿瘤的方案，包括靶向治疗、免疫治疗等前沿治疗方法，涉及到许多新型药物，需从国外进口，虽然有少部分已进入医保，但整体的抗肿瘤药费仍然居高不下。

2．DRG 方法在肿瘤专科医院的局限性分析。DRG 采用的是大数法则，采集既往的数据进行分析，对于专科医院来讲，其评价指标有一定的局限性[7]。目前浙江省绩效平台上采用的分组器，是上海联众公司基于上海瑞金医院的以往病例资料制定的分组规则，通过将资源消耗相近的病例归为一组，但在实际的应用中缺乏考虑专科特色问题，其带来的限制影响在肿瘤医院中表现尤为明显[8]。肿瘤常见治疗方式，其所在疾病组权重值都相对较低，在综合医院中肿瘤患者数量少，放化疗疗程也有部分患者选择在肿瘤专科医院进行，最终对综合医院整体影响不大。但是在肿瘤医院，放射治疗和化学治疗占全院患者的一半，它们的权重高低很容易影响医院整体评价指标。肿瘤治疗日新月异，发展迅速，各种新技术新项目层出不穷，治疗模式不断优化，而依据以往综合医院数据的分组器分得的DRG 组结果便会产生偏差，最终影响医院绩效评价。

3.建议

3.1 完善分组规则，适当调整权重。随着时代的进步，疾病治疗方法不断推陈出新。建立在疾病诊断和手术操作基础上的DRG系统，必须紧跟治疗手段的发展和变化，不断地补充和完善，及时调整分组与权重。进行放射治疗要求很高，要做到精确定位靶区和确定放疗剂量，使其在达到放疗最优效果的同时不良反应要最小，调强照射、TOMO 和重离子等越来越多不同的治疗照射技术在临床广泛应用[9]。目前放疗疾病组的权重值仅为0.32，不能准确反映提供的医疗服务，且放疗患者疗程长，治疗期间可能产生的并发症多，医疗资源消耗较多，DRG 指标用于考核医生的劳动价值和医保付费，有必要重新衡量放疗的权重值。合理评价化疗和一些肿瘤新药物治疗疾病组的RW 也很重要。目前化疗组、靶向组、免疫治疗组的权重值较低，而恶性肿瘤化学药物治疗患者在肿瘤专科医院占有较大比重，对肿瘤专科医院整体DRG 绩效评价较为不利，很可能限制肿瘤内科的发展[10]。

3.2 医疗质量精细化评价。若将DRG 评价指标体系用于专科医院，可以依据不同专科的特点，增加更有针对性的考核要素，进行精细化的绩效评价[11]。虽然目前综合评价指标中包括低风险组死亡率等安全评价指标，但对肿瘤患者来讲其治疗效果和生存质量等更值得关注，还需要今后不断探索。

3.3 优化病种结构。对入院放化疗患者进行评估，那些已经制定好放疗和化疗方案的多次住院患者，病情清楚不需要过多医疗的可在门诊治疗，以减少不必要的住院，充分利用好门诊资源，达到优化住院病种结构的目的。

虽然基于DRG 方法的评价，在医院管理方面有一定的优越性[12-13]。但肿瘤专科医院在与其他医院一起评价时具有明显的局限性，完全将DRG 绩效评价作为所有医院的评价标准还需要进一步的研究。