常规康复训练、低高频联合重复经颅磁刺激（rTMS）应用于老年脑梗死患者对其吞咽障碍、相关肌群肌电活动的影响分析

张倩文

摘要：目的：分析常规康复训练、低高频联合重复经颅磁刺激（rTMS）应用于老年脑梗死患者对其吞咽障碍、相关肌群肌电活动的影响。方法：选择2020年1月～12月在本院治疗的82例老年脑梗死患者开展研究，随机分成参照组与实验组，参照组用常规治疗联合常规康复训练，实验组在参照组基础上实施低高频联合rTMS治疗，比较两组患者治疗效果、吞咽功能恢复状况、进食安全情况，对比两组患者颏下肌群表面肌电图（sEMG）最大振幅。结果：实验组治疗后总有效率显著高于参照组，比较P<0.05;实验组吞咽功能恢复状况、脑血流改善情况、进食安全情况均优于参照组，比较P<0.05;实验组的sEMG最大振幅增高程度显著优于参照组，比较P<0.05。结论：对于老年脑梗死患者，实施常规吞咽功能障碍康复锻炼、低高频联合rTMS治疗，能够显著改善此类患者的吞咽功能障碍与相关肌群肌电活动情况，获得更高的治疗效果，患者进食安全性显著提高，值得推荐。

关键词：常规康复训练;低高频;重复经颅磁刺激;老年脑梗死;吞咽障碍;相关肌群肌电活动;吞咽功能障碍

人们发生脑梗死之后，最常见的一种并发症便是吞咽功能障碍。这种障碍产生的原因主要是患者舌下与迷走神经受到损伤，出现真性延髓性麻痹，引起皮质或者皮质核束损伤，并因此导致假性延髓性麻痹而引起吞咽功能障碍[1]。吞咽功能障碍将会导致患者出现构音困难、进食困难等症状，此外患者还可能因此而发生误吸引起吸入性肺炎。目前，临床针对吞咽功能障碍的康复治疗方式主要包括感觉刺激训练、吞咽肌训练、经皮电刺激、咽部电刺激、经颅直流电刺激等，吞咽功能训练是临床治疗吞咽功能障碍的常见措施，通过训练或者刺激参与吞咽过程的部位以此改善患者吞咽功能。近年来有关研究显示，经颅磁刺激（TMS）用于脑梗死吞咽功能障碍的治疗中具备显著疗效，TMS主要是利用一定频率与强度的脉冲磁场穿过人体颅脑运作用在脑组织上，引起局部微小电波，让大脑皮质以及皮质下神经元去极化，有效改善神经细胞的动作电位[2]。本次研究主要分析常规康复训练、低高频联合重复经颅磁刺激（rTMS）应用于老年脑梗死患者对其吞咽障碍、相关肌群肌电活动的影响，报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择82例老年脑梗死患者，并随机分成参照组与实验组。参照组：在这个组别中入选41例老年患者，入选的男性与女性的人数比例是20：21，最大年龄82岁，最小年龄63岁，平均年龄（72.33±1.63）岁。实验组：在这个组别中入选41例老年患者，入选的男性与女性的人数比例是23：18，最大年龄80岁，最小年龄62岁，平均年龄（72.59±1.43）岁。两组资料比较P>0.05，可对比。

1.2 方法

參照组实施常规康复训练，具体操作：①舌运动训练。指导患者向前或者向两侧伸舌，如果患者的舌尖伸展不全，医务人员可利用纱布将其舌尖轻轻包裹住，捏拿患者舌尖，之后患者用力卷缩舌头，以此增强患者的舌运动能力;指导患者利用舌尖轻轻对唇部进行舔舐，通过这种训练来提高舌尖的灵活度;如果患者的舌根存在痉挛或者亢进情况，护理人员应当用压舌板轻轻压住其舌根，之后指导患者快速上抬舌头，增强患者舌肌的控制力。②吞咽反射训练。主要是对患者下颌下方到甲状软骨皮肤进行推拿，以此对患者舌头以下颌运动进行有效刺激，强化患者吞咽反射功能。③冰刺激。分别对患者的咽部、鄂弓部等进行冰棉签轻轻触碰，之后指导患者实施空吞咽训练，注意每次训练中间需要休息片刻。④进食训练。患者主要练习进食方法，食物应当从流质食物、糊状食物、软食、普食等慢慢过度，指导患者采取点头吞咽法来吞咽食物，注意进食安全。⑤发音训练。指导患者通过发a、y、w、f等音对自身口唇肌肉活动性进行锻炼。⑥面部和下颌部肌肉活动训练。指导患者要经常收缩自身的口轮匝肌、收缩峡部肌肉，患者要经常进行张口、闭口、鼓腮以及吐气等多种动作，同时要经常开展咀嚼活动。

实验组在常规康复训练基础上实施低频联合rTMS治疗，治疗仪器选择A-100型脉冲磁场刺激仪，为8字线圈。在进行治疗之前，要对患者的静息态运动阈值，选择的刺激部位主要是患者的初级运动区皮质面部代表区前尾侧、大脑半侧的头颅前外侧皮质、中央前回最下部与额下回购部组成区域的头颅体表投影区。设置仪器的频率是3Hz，设置刺激时间是2秒，设置刺激的强度是80%RMT，刺激间隔时间设置为10秒。患者首先对患侧进行治疗后再进行健侧治疗，均实施假刺激，患者每天治疗1次，连续治疗5d视为一个疗程，中间间隔3d，总共治疗4个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定：①痊愈。患者的洼田饮水试验评定级别是Ⅰ级，不存在吞咽功能障碍症状;②洼田饮水试验评定级别上升2级以上;③有效。洼田饮水试验评定级别上升2级以上;④无效。洼田饮水试验评定级别与治疗前比较没有任何变化。治疗总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.3.2 吞咽功能障碍评定：主要采取吞咽功能评定量表（SSA）评定，总分18～46分，分值越高，表示吞咽功能越差。

1.3.3 进食完全性：采取吞咽障碍预后与严重程度量表（DOSS）评定，分值1～7分，1分存在严重吞咽功能障碍，无法安全耐受任何的经口饮食，7分能够正常进食，分值越低安全性越差。

1.3.4 3颏下肌群表面肌电图：使用Flxcomp infiniti表面肌电测试仪，检测患者在吞咽过程中的颏下肌群表面肌电图（sEMG）的信号情况。

1.4 统计学处理

选用SPSS19.0统计学软件处理分析，计数资料实施χ2检验，计量资料实施t检验，P<0.05表示具有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗总有效率比较

实验组治疗后总有效率显著高于参照组，比较P<0.05，见表1

2.2 两组各项指标比较

实验组SSA评分、DOSS评分均优于参照组，比较P<0.05;实验组的sEMG最大振幅增高程度显著优于参照组，比较P<0.05，见表2。

3讨论

近年来，脑梗死的发病概率显著提高，而针对脑梗死并发症的治愈情况受到临床高度重视。吞咽功能障碍是脑梗死最常见的一种并发症，会导致患者出现营养不良、吸入性肺炎等症状产生，严重的还可能导致患者窒息死亡。人类在吞咽过程中会涉及下颌、软腭、双唇、舌、攒够等26对肌肉，和舌咽神经、迷走神经、三叉神经等5对神经，同时还会涉及皮质与皮质下多个中枢神经。临床研究发现，保梗死患者发病之后其皮质受到损伤是引起吞咽功能障碍的最主要原因，导致患者无法吞咽或者发生吞咽启动延迟[4]。皮质下结构损伤之后，将会导致吞咽活动的协调性变差，发生食物残留;此外，脑梗死患者皮干受到损伤也会影响到吞咽过程启动与协调性。

目前，临床针对脑梗死吞咽功能障碍的治疗，认为实施rTMS治疗具备显著的临床意义。临床目前还没有确定这种治疗对恢复吞咽功能的具体机制，但国内外已有多项研究报道，利用rTMS刺激将会使得多巴胺等神经递质浓度出现改变，同时对大脑神经产生抑制或者兴奋作用最终达到治疗的目的。TMS将会受到刺激强度、刺激位置、刺激频率、刺激持续时间、刺激间隔时间等多种因素的影响。有关研究示，rTMS刺激治疗脑梗死吞咽功能障碍患者，其核磁共振成像相关指标发生明显变化，分析这种变化发现rTMS能够有效激活大脑的双侧豆状核、尾状核以及额上核的连接功能，同时增强这个连接功能[5]。吕铭新[6]等研究发现，实施rTMS治疗，可以对脑梗死后抑郁患者的总体吞咽功能进行有效改善，使患者的BI评分得到显著提高。

本次研究结果显示，实验组治疗后总有效率显著高于参照组，比较P<0.05;实验组吞咽功能恢复状况、脑血流改善情况、进食安全情况均优于参照组，比较P<0.05;实验组的sEMG最大振幅增高程度显著优于参照组，比较P<0.05。分析原因，可能是因为rTMS能够有效改善脑梗死后吞咽障碍患者的椎基底动脉血流动力学，促使患者的脑血流量增强，有效改善中枢神经功能，建立侧支循环，缓解皮质损伤。此次研究实施rTMS治疗时候，能够让磁场在患者的颅脑内持续生成相关感应电流，对患者的神经递质电活动进行有效调节，以此欧晓恢复患者的中枢神经功能，改善运动皮质功能，从而恢复了患者在上运动神经元对延髓运动核的控制能力，解除了患者的延髓麻痹情况，最终达到治疗吞咽障碍的目的。

综上，对于老年脑梗死患者，实施常规吞咽功能障碍康复锻炼、低高频联合rTMS治疗，能够显著改善此类患者的吞咽功能障碍与相關肌群肌电活动情况，获得更高的治疗效果，患者进食安全性显著提高，值得推荐。

参考文献

[1]叶佳辉.吞咽障碍训练仪联合康复锻炼对于脑梗死后吞咽障碍影响分析[J].健康管理，2020，5（6）：1-1.

[2]胡川，杨晓，顾莹，等.悬吊运动训练配合重复经颅磁刺激对脑卒中后Pusher综合征疗效分析[J].康复学报，2020，30（5）：5-5.

[3]童奇，陈松.重复经颅磁刺激联合健康教育用于难治性抑郁症疗效观察及对患者认知功能和睡眠质量的影响[J].中国基层医药，2022，29（2）：175-179.

[4]赵琴，费世早，方芬，等.高频重复经颅磁刺激联合任务导向性训练对脑卒中后偏瘫患者上肢运动功能康复效果的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2022，30（1）：5-5.

[5]叶辉霞.重复经颅磁刺激（rTMS）联合计算机辅助认知训练对脑卒中后认知障碍（PSCI）患者认知功能及日常生活活动（ADL）能力的影响分析[J].健康之友，2020，3（3）：111-111.

[6]吕铭新，刘双洁，王玉琴，等.低高频联合重复经颅磁刺激对老年脑梗死患者吞咽障碍及相关肌群肌电活动的影响[J].中国生物医学工程学报，2021，40（2）：5-5.