腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉在妊娠期高血压疾病孕妇剖宫产术中的应用比较

范松强

(舞阳县中医院 麻醉科，河南 漯河 462400)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)属于妊娠期常见并发症。HDCP孕妇受高血压影响，会产生一系列病理、生理改变，提高了剖宫产术中麻醉难度，是诱发母婴死亡重要原因[1]。临床手术中采取积极有效麻醉方式可提高母婴安全[2]。为寻找理想麻醉方式以优化母婴结局，本研究选取94例HDCP患者作为研究对象，分别给予腰硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉，比较两种麻醉方式于剖宫产术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2019年10月舞阳县中医院收治的94例HDCP患者作为研究对象，均接受剖宫产术，依据麻醉方式分为腰硬联合组与连续硬膜组，各47例。腰硬联合组年龄24～36岁，平均(30.02±2.97)岁；孕周38～41周，平均(39.51±0.72)周；产妇类型：23例初产妇，24例经产妇。连续硬膜组年龄25～37岁，平均(30.94±2.95)岁；孕周37～42周，平均(39.54±1.20)周；产妇类型：20例初产妇，27例经产妇。两组年龄、孕周、产妇类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经舞阳县中医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[3]中有关HDCP诊断标准；②单胎孕妇；③通过剖宫产术结束妊娠；④签署知情同意书。(2)排除标准：①合并手术禁忌证；②伴有重要器官严重异常；③合并认知障碍；④合并麻醉禁忌证；⑤合并妊娠期其他并发症，如妊娠糖尿病等；⑥妊娠前有高血压等疾病；⑦合并凝血功能障碍。

1.3 麻醉方法

1.3.1基础治疗 两组均建立静脉通路，通过多功能心电监护仪监测患者生命体征，面罩给氧。

1.3.2腰硬联合组 接受腰硬联合麻醉。患者取左侧卧位，消毒皮肤，利用25 G穿刺针于第3和第4腰椎间隙行穿刺，进针到蛛网膜下腔，将针芯拔出，将布比卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022767)2 mL、100g·L-1的葡萄糖注射液1 mL注入；将导管置入硬膜外麻醉腔，换为平卧位，调节麻醉平面于第8胸椎水平。若平均动脉压下降至术前15%，静脉注射10 mg麻黄碱(成都第一制药有限公司，国药准字H51021831)，若心率每分钟<60次，追加0.2～0.5 mg阿托品(江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32021058)。

1.3.3连续硬膜组 接受连续硬膜外麻醉。患者取左侧卧位，消毒皮肤，利用18 G穿刺针于第3和第4腰椎间隙行穿刺；置管3 cm左右，换平卧位，采用利多卡因(陕西顿斯制药有限公司，国药准字H61021843)5 mL行麻醉诱导，持续观察5 min，若无蛛网膜下隙的麻醉征象，追加利多卡因5 mL、布比卡因5 mL，维持麻醉平面在第8胸椎水平。根据血压、心率变化进行麻黄碱或者阿托品静脉注射。

1.4 观察指标

1.4.1麻醉相关指标 麻醉起效时间、痛觉最高平面、麻醉药剂量等。

1.4.2血流动力学 麻醉前(T0)、切皮时(T1)、胎儿剖出前(T2)、剖出后5 min(T3)血流动力学(舒张压、收缩压、心率)变化。

1.4.3母婴结局 产后出血、牵拉反应、胎儿窘迫发生情况。

2 结果

2.1 麻醉相关指标腰硬联合组麻醉起效时间短于连续硬膜组，麻醉药剂量小于连续硬膜组，痛觉最高平面优于连续硬膜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉相关指标比较

2.2 血流动力学两组T0心率、舒张压、收缩压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腰硬联合组T1、T2、T3心率低于连续硬膜组，T2、T3舒张压、收缩压高于连续硬膜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点血流动力学情况比较

2.3 母婴结局腰硬联合组产后出血率[4.26%(2/47)]低于连续硬膜组[21.28%(10/47)]，差异有统计学意义(P<0.05)；腰硬联合组牵拉反应发生率[6.38%(3/47)]低于连续硬膜组[25.53%(12/47)]，差异有统计学意义(P<0.05)；腰硬联合组胎儿窘迫发生率[2.13%(1/47)]低于连续硬膜组[17.02%(8/47)]，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

HDCP属于常见产科疾病，发病原因不详，主要表现为血管痉挛性收缩引起血管内皮损伤、血液黏稠、血小板聚集等[4]。因患者特殊状况，在剖宫产麻醉中需维持血流动力学稳定，以免因血压下降剧烈引发子宫或胎盘缺血，进而威胁母婴健康。因此，为HDCP患者选择合适有效的麻醉方式十分重要。临床多采用连续硬膜外麻醉，但其阻滞不完全，起效慢，肌松效果欠佳，且易产生内脏牵拉反应，诱发血压波动[5]。

腰硬联合麻醉技术发展迅速，继承连续硬膜外麻醉与腰麻优势，通过脑脊液直接作用脊神经根，有起效快、肌肉松驰完全、镇痛效果好的优势，且可维持血流动力学稳定，但相关文献相对较少，具体临床应用价值需做进一步探讨[6-7]。本研究结果显示，腰硬联合组T1、T2、T3心率低于连续硬膜组，T2、T3舒张压、收缩压高于连续硬膜组，说明较连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉更能维持孕妇剖宫产术中血流动力学稳定。腰硬联合组产后出血率、牵拉反应率、胎儿窘迫率均低于连续硬膜组，麻醉起效时间短于连续硬膜组，麻醉药剂量小于连续硬膜组，痛觉最高平面优于连续硬膜组，说明腰硬联合麻醉可缩短麻醉起效时间，减少麻醉药物剂量，安全性好，临床应用价值相对较高。

综上所述，与连续硬膜外麻醉比较，HDCP患者剖宫产术中运用腰硬联合麻醉，能缩短麻醉起效时间，降低麻醉用药剂量，同时可稳定血流动力学，提高母婴安全性，具有较高的临床应用价值。