阻生齿拔除后即刻追加麻药及激素对减轻术后反应性疼痛和肿胀的临床观察

于亚楠，郭姗，李艺博，高黎，张彦喜

(郑州大学第一附属医院/河南省口腔医院 a.口腔美容科;b.儿童口腔科，河南 郑州 450000)

反应性疼痛和肿胀是一种本能性保护反应。阻生齿的拔除是口腔科常见的手术，其中近中水平低位阻生齿的拔除，手术难度大时间长，多伴有软组织及骨组织的创伤，常出现拔牙后反应性疼痛和肿胀，偶尔会出现感染性“干槽症”甚至间隙感染。术后反应性疼痛多出现在当天，肿胀一般术后前3 d明显，这种术后正常的反应也会影响患者的生活。有文献报道，拔牙术后口服镇痛药及术前局部注射地塞米松可有效减轻术后反应性疼痛及肿胀[1]，但术后即刻追加阿替卡因及地塞米松的效果少见报道。本文旨在观察拔牙术后即刻追加阿替卡因和地塞米松对减轻术后反应性疼痛和肿胀的临床效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年9月至2020年7月在郑州大学第一附属医院/河南省口腔医院口腔科诊断明确需要行下颌阻生智齿拔除患者150例，均为近中水平阻生，需翻瓣拔除，均无拔牙禁忌证，向患者说明实验意图，患者知情同意，愿意配合随访。所有患牙均接受20 g·L-1的利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉后，由同一医生常规拔除。将患者按照顺序编号，采用随机数表法分为A、B、C 3组，每组50例，A组空白对照组50例，拔牙后常规处理；B组50例术后局部即刻追加阿替卡因；C组50例术后局部即刻追加阿替卡因联合地塞米松。A组男25例，女25例，平均年龄(25.43±4.73)岁；B组男23例，女27例，平均年龄(30.12±3.56)岁；C组男28例，女22例，平均年龄(28.46±4.23)岁。3组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会审批(伦理审查编号2019-KY-390)。

1.2 治疗方法所有患者术前检查，38/48未萌出或未完全萌出，X检查显示为近中水平阻生，均需翻瓣拔除，磨牙后区无炎症；37/47牙体无异常，叩诊(-)。A、B、C 3组均接受20 g·L-1的利多卡因5 mL行下齿槽神经阻滞麻醉，拔牙术式相同，做角形切口(37/47颊侧斜行切口及智齿远中切口)，翻瓣，去骨，显露38/48颊侧发育沟，微创法将近中冠与远中冠根分离，去除少量远中骨阻力，铤出远中冠根，取出近中冠，清理创口，缝合远中和颊侧切口。术后B组用含有肾上腺素的阿替卡因1.0 mL进行分点注射(智齿颊侧近中a点、颊侧远中角b点和远中c点)，术后C组用含有肾上腺素的阿替卡因1.0 mL联合地塞米松5 mg进行分点注射(智齿颊侧近中a点、颊侧远中角b点和远中c点)，如图1所示，术后常规医嘱，10 d后拆线。

1.3 观察指标由另一位医生(不知道患者实验情况)在规定时间随访，随访记录术后2、4、6、8、10 h患者的疼痛程度，随访术后1、2、3、4、5 d患者的肿胀程度。采用数字分级法评估疼痛程度，0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出1个最能代表其疼痛程度的数字[2]。按照数字分级法评估肿胀程度，由轻到重分为0、1、2、3，让患者标记出最能代表其肿胀程度的数字。

2 结果

2.1 疼痛程度3组疼痛程度均呈逐渐降低趋势。术后2 h 3组疼痛程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)； B、C组患者疼痛程度轻于A组(P<0.05)。术后4、6、8、10 h 3组疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组疼痛程度比较

2.2 肿胀程度3组肿胀程度在术后2 d达到峰值，之后均呈逐渐降低的趋势。术后2 d 3组疼痛程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者肿胀程度低于A、B组(P<0.05)。术后1、3、4、5 d 3组肿胀程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组术后肿胀程度比较

3 讨论

拔牙术后反应是指拔牙对组织的创伤所引起的疼痛和肿胀，是组织正常的应激反应[3]。术后反应性疼痛是指牙拔除时骨组织和软组织皆受到不同程度的损伤所引起的疼痛，一般认为是术中及术后神经末梢(伤害性感受器)受到因手术创伤引起的各种伤害性刺激，包括物理的或化学刺激后，经传导系统传递至大脑，从而引起疼痛感觉。一般牙拔除时，仅分离牙龈，断开牙周膜，牙齿从牙槽窝中脱离出来，对周围软、硬组织基本上无损伤，因此，不引起创伤性疼痛和肿胀。埋伏阻生智齿拔除时，需要切开黏骨膜，翻开黏骨膜瓣，暴露术区，用高速涡轮机或超声骨刀去除阻挡的骨组织。这些创伤可引起术区软硬组织内的神经末梢暴露，神经末梢受到唾液、组织液的刺激和肿胀压力的刺激，常常在麻药效果减退或消失时开始疼痛。下颌阻生齿拔除术多采用利多卡因下牙槽阻滞麻醉，利多卡因麻醉时间通常维持在1～2 h，而阻生齿拔除时间一般较长，手术未结束时利多卡因麻醉效果已经降低，因此，会出现反应性疼痛。随着微创拔牙技术的应用，虽然反应性疼痛减轻，但疼痛发生率还较高。有研究表明，拔除下颌阻生智牙后复查的540例患者，有明显疼痛反应(干槽症除外)者占441例，达81.7%，其中严重疼痛占15.4%[3]。临床常在术后给予口服镇痛药减轻疼痛，但效果不确定。阿替卡因是复方盐酸阿替卡因，成分是肾上腺素和阿替卡因，属于酰胺类药物。肾上腺素能收缩血管，延长麻醉时间，提升麻醉效果。阿替卡因软组织麻醉时间为120～300 min[3]，术后局部分点追加阿替卡因能够延长麻药的作用时间，延缓术后反应。本研究结果也显示，单纯常规处理的空白组在术后2 h疼痛发生率高，追加阿替卡因组在术后2 h能有效减少术后反应性疼痛的发生。

术后反应性肿胀多在有创伤时[4]，特别是翻瓣术后易出现，主要发生在下颌阻生智齿拔除后，由于采用翻瓣、去骨等创伤方法导致组织液外渗，同时因切开后的缝合过于紧密，拔牙创的引流不畅，组织液向面颊部及下颌骨外侧扩散形成创口周围及相应区域的面颊部肿胀，肿胀开始于术后12～24 h[3]，48 h左右达到高峰，3～5 d内逐渐消退。前期研究特纳牙形成时，发现创伤引起的损伤相关分子模式(damage associated molecular patterns，DAMPs)与乳牙根尖周炎引起病原相关分子模式作用机制相同[5]，因此，创伤引起的反应也能像炎症一样引起局部组织肿胀。DAMPs是存在于细胞核、细胞质中，在健康情况下被限制在细胞内，当组织或细胞受到创伤或其他情况时被释放到细胞外，释放的物质被模式识别受体识别诱导免疫应答反应[6]。DAMPs激活体内免疫细胞(如巨噬细胞、树突状细胞)释放趋化因子，使机体的免疫细胞向拔牙区迁移，引起免疫反应的发生[7]。创伤后2 d炎症反应最重，肿胀部位只是松软而有弹性，一般不伴有皮肤发红、局部发热及疼痛逐渐加重等感染症状。地塞米松为糖皮质激素类，成分以地塞米松磷酸钠为主，地塞米松磷酸钠具有抗毒、抗炎、免疫抑制等作用[8-9]。地塞米松的作用机制可能是提高毛细血管张力[10]，降低毛细血管通透性，稳定毛细血管内外渗透压；减轻局部炎症反应，抑制致炎物质释放，抑制脱氧核糖核酸的合成[11-13]，抑制纤维细胞的增生。关于地塞米松减轻拔牙术后肿胀的研究有很多，如口服、静脉注射、术前局部黏膜下注射等，然而不同方法效果不同，局部黏膜下注射是一种简便，快速，副作用小的一种方式。地塞米松作为长效糖皮质激素，生物半衰期为36～54 h[14-15]，局部应用地塞米松可防止激素对全身的影响，术后3 d组织内地塞米松已基本代谢完，既起到减轻拔牙后肿胀的作用，又不会影响机体自身修复。本研究结果显示，术后即刻追加地塞米松在术后2 d能有效减少术后反应性肿胀的发生。

综上所述，水平埋伏阻生智齿，翻瓣去骨拔除后常发生反应性疼痛和肿胀，术后即刻追加阿替卡因和地塞米松可有效减轻术后反应性疼痛和肿胀。