头面颈部犬咬伤一期缝合与延期缝合的临床效果比较

韩云鹏，杨华，伍静，葛文明

(郑州大学第五附属医院 急诊外科，河南 郑州 450052)

近年来我国养狗的人群愈来愈多，由此产生的犬伤病例逐年增高[1]，而对于犬伤的处理方法、处理时间等仍存在争论，多数情况是凭借医疗机构各自的治疗经验。传统的观点建议犬咬伤伤口不行一期缝合，而采取延期缝合降低伤口感染率及狂犬病的发生率[2]。对于头面颈部的犬咬伤，有研究表明一期缝合与延期缝合患者伤口的感染率相似[3]，但是一期缝合比延期缝合的伤口更美观，因此，现在很多人建议对头面颈部的犬咬伤早期行一期缝合，但这一问题仍存在争论[4]。狗牙很长，全部咬进组织，较易形成盲洞或贯通，且由于犬咬伤伤口易于成为厌氧环境，其感染概率较一般的外伤要高[4]。因此，对于犬咬伤伤口，一旦未及时合规地做好处理，就很容易出现感染后瘢痕愈合，影响患者的美观，甚至还会危及患者的生命健康。很多犬咬伤的报道都只关注伤口感染率，但术后伤口是否美观对患者来说也是重要的评判规范[5]。本研究收集了2017年12月至2019年12月在郑州大学第五附属医院急诊外科就诊的496例头面颈部犬咬伤患者的临床资料，对比分析头面颈部犬咬伤患者行一期缝合与延期缝合的临床效果，为临床治疗头面颈部犬咬伤提供意见和建议。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象本研究收集郑州大学第五附属医院急诊外科2017年12月至2019年12月收治的496例头面颈犬咬伤患者的临床资料。纳入标准：患者有至少1个伤口位于头面颈部。排除标准：(1)要求行整形外科美容缝合的患者；(2)伴有肌腱、血管损伤或骨折的患者；(3)有严重器官功能不全的患者；(4)有免疫缺陷的患者；(5)就诊时间超过24 h者。按其伤口的缝合方法分成一期缝合组(352例)和延期缝合组(144例)。一期缝合组男184例，女168例；年龄2～68岁，平均(23.30±11.89)岁；伤后就诊时间0.5～6.0 h，平均(3.18±1.62)h；处理伤口后拆线时间3.5～8.0 d，平均(5.81±2.21)d。延期缝合组男80例，女64例；年龄4～65岁，平均(21.50±10.97)岁；伤后就诊时间1～7 h，平均(3.22±1.64) h；处理伤口后拆线时间4.5～8.0 d，平均(6.42±1.98)d。两组患者性别、平均年龄、伤后就诊时间、处理伤口后拆线时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法使用弱碱性清洗剂和大量清水反复冲洗患者伤口，约冲洗15 min，同时用无菌纱布或无菌棉球擦拭创面，对于小而深的伤口，在解剖学允许的情况下，进行适当的扩创，然后再冲洗处理，消毒伤口后进行麻醉，彻底外科清创并仔细探查伤口，避免遗漏血管、神经、肌腱、骨折等深部组织损伤，去除坏死、失活组织及异物，清除血凝块并彻底止血，恢复或重建受伤部位的功能和形态，修整皮缘，使之尽可能形成一条线性的伤口。伤口周围局部浸润注射狂犬病人免疫球蛋白进行被动免疫。一期缝合组伤口分层缝合，缝合时要注意不留死腔，必要时放置引流管，缝合要遵循个体化、专业性的原则，缝合后无菌敷料覆盖包扎，及时更换敷料，保持伤口的干燥，5～7 d后拆线。延期缝合组在冲洗处理完患者伤口后直接无菌敷料覆盖创面，按时换药，伤口延期缝合。两组患者术后均常规应用抗生素3～5 d预防感染，并按时接种狂犬疫苗。

1.3 观察指标(1)伤口感染情况、伤口最佳愈合占比及评分。伤口感染标准：发热38 ℃以上，伤口化脓或脓肿直径>1 cm[6]。伤口最佳愈合为对位准确，皮瓣修复自然贴合，伤口边缘规则，无分离、内翻、扭曲等。伤口愈合美观性评分：由急诊外科当班医生对伤口愈合恢复情况进行评分。对下述类别分别给予0或1分：伤口两边是否对齐；伤口边缘是否分离；伤口边缘是否内翻；伤口愈合是否规则；伤口是否扭曲愈合；总体外观[7]。通过对以上要求进行评定后计算总分，分数越高提示伤口愈合效果越好，总分≥5分表示伤口愈合评分为最佳。(2)随访。对患者进行6个月随访，观察患者伤口恢复情况。

2 结果

2.1 伤口感染率、伤口最佳愈合占比及评分一期缝合组患者伤口感染率为5.11%(18/352)，延期缝合组患者伤口感染率为4.86%(7/144)，虽然一期缝合组患者比延期缝合组患者伤口感染率略高，但两组患者伤口感染率差异无统计学意义(P>0.05)。一期缝合组患者伤口最佳愈合占比88.07%(310/352)，延期缝合组患者伤口最佳愈合占比61.11%(88/144)，一期缝合组比延期缝合组的伤口最佳愈合占比更高(P<0.05)。一期缝合伤口最佳愈合评分[(4.78±1.10)分]高于延期缝合组[(4.48±1.04)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 随访两组患者均未出现全身性感染，且随访6个月中均未出现狂犬病及破伤风。

3 讨论

狂犬病是由狂犬病病毒感染引发的一种动物源性且人兽共患的急性传染病，多见于犬、狼、猫等肉食动物。人患狂犬病后，死亡率几乎是100%[8]。WHO认为科学、及时和彻底的暴露后预防处置能够避免90%以上的狂犬病发生，可使狂犬病的发病率降到0.15%以下[8]，暴露后处置是预防狂犬病的唯一有效方法。狂犬病毒不随血液进行传播，进入机体后会在伤口局部组织停留至少72 h才进入末梢神经，狂犬病的潜伏期长短不一，一般与被伤者的年龄、伤口情况、病毒毒力和数量等因素有关。潜伏期感染者没有任何症状，一般为15 d～3个月。狂犬病发病时常伴有低热、乏力、恐惧不安，水、风、声音等刺激会使患者有喉头紧缩感，最后会死于呼吸、循环系统的衰竭，整个发病过程一般在7 d内。因此，患者在被狗咬伤后需要尽早至医院处理治疗，为伤口的缝合提供有效的时间窗[9]。

犬咬伤是最常见的动物咬伤，头面颈部犬咬伤的患者以儿童多见[1,10]，因为儿童缺乏足够的自我保护能力，且身材矮小，在与动物的玩闹中易被咬伤或抓伤，家长应加强防范意识，积极做好监护，避免此类事件的发生。目前动物咬伤的特点为软组织损伤严重，病情复杂，感染率高，感染时间短，细菌学复杂，并发症多，外科处理无统一标准。既往对于头面颈部的犬咬伤，不主张行一期缝合，主要是为了让深部伤口里坏死组织及毒素自行排出，但此种方法容易错失最佳治疗时机，反而导致伤口感染率较高。头面颈部是关乎人面容与气质的主要组成部分，因此，避免或减少继发畸形非常重要[11]。国内有研究表明一期缝合与延期缝合相比患者伤口的感染率相似，但是一期缝合的伤口更美观，更符合患者对美观的需求[3]。而Paschos等[9]的一项研究也表明对犬咬伤行一期缝合或延期缝合的伤口感染无明显差别，但一期缝合的伤口可以取得令人满意的美观效果。另外犬咬伤后延期缝合造成的伤口瘢痕较为明显，影响患者的心理健康，这也成为日益关注的问题[12-13]。最近几年来，随着一系列措施如各种抗生素的研发、患者对伤口美观效果的需求越来越高及犬类实施主动免疫等的施行，头面颈部犬咬伤的一期缝合已逐渐成为趋势。《狂犬病暴露预防处置专家共识》(以下简称《共识》)中明确表示对于头面颈部犬咬伤，由于患者对美观的需求较高，并且头面颈部供血丰富，应当在做完清创冲洗后积极进行一期缝合[14]。

犬咬伤处理的关键是清创冲洗，这是术后能否达到最佳愈合美观效果的关键。由于犬咬伤内部受损范围一般较大，冲洗前应彻底扩创，注意伤口向各个方向的延伸，使用镊子的尖端进行探查，防止有残腔遗留，对于不止一处的伤口，必须注意伤口间有无相通，必要时沿伤口方向全部切开，清创完成后应充分冲洗伤口，用弱碱性清洗剂和大量清水反复冲洗约15 min，然后用生理盐水反复清洗伤口。冲洗后消毒，清除失活组织及异物，恢复或重建受伤部位的功能和形态，修整皮缘，使之尽可能整齐，以达到较好的恢复效果。对于三级暴露的犬伤，还需注射破伤风免疫球蛋白或破伤风疫苗预防破伤风[15]。

本研究对比分析了头面颈部犬咬伤一期缝合与延期缝合的临床效果，一期缝合组中出现伤口感染共有18例(5.11%)，延期缝合组中出现伤口感染共有7例(4.86%)，两组患者感染率差异无统计学意义。部分研究表明，延期缝合主要是为了让深部伤口里坏死组织及毒素自行排出，但此种方法容易错失最佳治疗时机，反而导致伤口感染等不良情况的发生率较高[16]。但尚未有权威指南表明延期缝合会增加感染率，且本研究表明缝合方法与伤口感染率并无明显联系。两组患者伤口最佳愈合评分差异有统计学意义。术者认为一期缝合由于伤口血运较丰富、组织再生修复能力和抗感染能力较强，因此，有利于伤口的修复。而延期缝合增加了换药次数和对伤口的干预，导致创缘皮肤血运较差，修复能力降低，出现瘢痕愈合，降低愈合评分。国内相关报道表明一期缝合与延期缝合相比患者伤口的感染率相似，但是一期缝合的伤口更美观，更符合患者对美观的需求[3]。本研究认为对比头面颈部犬咬伤伤口的一期缝合与延期缝合，其伤口感染率几乎相同，但对比伤口的最佳愈合情况，一期缝合的伤口要比延期缝合更美观。

目前因犬咬伤患者伤口差异较大，各研究的标准也不尽相同，对于犬咬伤的处理方式、时机等仍存在争论，尚无统一的外科处置规范，多数情况是凭借各医疗机构的治疗经验。对于犬咬伤的抗生素预防应用需要根据伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果进行选择[17]。有研究建议，口服用药首选阿莫西林克拉维酸钾，静脉用药首选阿莫西林舒巴坦[18]。《共识》中推荐在得到药敏结果前建议使用广谱抗生素，得到细菌培养和药敏结果后应根据结果调整抗生素的使用[14]。

对比头面颈部犬咬伤伤口的一期缝合与延期缝合，其伤口感染率几乎相同，但对比伤口的最佳愈合情况，一期缝合要比延期缝合的美观效果更好，因此，对于头面颈部犬咬伤伤口，建议伤口充分处理后行一期缝合。