中药熏洗治疗桡骨远端骨折复杂区域性疼痛综合征35 例

邵继胜，牛崇信

1 秦安县人民医院，甘肃 秦安 741600；2 甘肃省中医药研究院

老年人群新发桡骨远端骨折的发病率每年为2.54%，且女性更易患病［1-2］。桡骨远端骨折发生1年后，约63%患者仍诉腕关节疼痛，其中约25%患者患有复杂区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）［3］。CRPS 是指在伤处持续存在的疼痛、感觉异常、活动不便、皮肤改变等症状，其发生机制与神经病理性疼痛具有相关性［4］。“骨折三期辨证治法”理论提出，骨折中期应以“和法”为治则［5］。《伤寒杂病论》创立了许多以温热药为基础的“和法”代表方剂，多次讨论了“以温药和之”的“温和法”学术观点［6］。因此，本研究探讨了以黄芪桂枝五物汤为代表的“温和法”中药熏洗治疗桡骨远端骨折CRPS的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在甘肃省秦安县人民医院诊断为桡骨远端骨折CRPS 的患者80 例，随机分为观察组和对照组，每组40 例。观察组中男11 例，女29 例；平均年龄（65.02±3.45）岁；平均体质量（63.09±7.56）kg；平均视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评分为（5.21±0.49）分；平均骨密度 T 值（bone mineral density，BMD）值（-2.28±0.69）。对照组中男 10 例，女 30 例；平均年龄（64.29±3.32）岁；平均体质量（65.67±7.33）kg；平均VAS评分为（5.30±0.45）分；平均 BMD 值（-2.34±0.65）。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参考美国反射性交感神经营养不良综合征协会中 CRPS 诊断标准［7］：1）持续存在与原发损伤病程不相符的伤处疼痛；2）患者报告以下4 类症状的3 类以上，且每1 类至少有1 项症状：痛觉过敏或异常性疼痛；与健侧相比，肤色或肤温不对称；与健侧相比，肿胀或出汗不对称；关节活动受限、无力、震颤、肌张力异常，或指甲、皮肤和毛发的营养不良；3）查体发现以下4 类查体中的2 类以上，每1 类至少有1 项阳性体征：针刺痛觉过敏，轻触痛；与健侧相比，肤色或肤温不对称；与健侧相比，肿胀或出汗不对称；关节活动受限、无力、震颤、肌张力异常，或指甲、皮肤和毛发的营养不良；4）症状、体征不能用其他疾病诊断解释。

1.3 纳入标准纳入：1）桡骨远端骨折经闭合复位小夹板外固定治疗，复查X 线见骨折线模糊，有连续性骨痂长入骨折端，解除外固定者；2）骨折经治疗后4～6 周，符合CRPS 诊断标准者；3）解除外固定前后1 周，经排除骨折延迟愈合，仍有持续中度疼痛，VAS评分介于4～6分者；4）年龄≥60岁者。

1.4 排除标准排除：1）开放性骨折者；2）关节内骨折者；3）合并其他部位骨折（同侧尺骨茎突骨折除外）者；4）既往腕关节伤病史者；5）正在接受化疗、放疗或激素治疗者。

1.5 治疗方法全部患者给予闭合复位小夹板外固定治疗4 周，经X 线复查见骨折线模糊、有连续骨痂长入骨折端，给予解除外固定。解除外固定后，给予CRPS 治疗方案。1）对照组给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂（北京诺华制药有限公司，国药准字：H19990291，20 g/支）外涂伤侧腕关节，每日3次。连续治疗4 周。2）观察组给予中药复方药液热敷熏洗伤侧腕关节。以黄芪桂枝五物汤为基础方，药物组成：桂枝25 g，黄芪25 g，当归25 g，赤芍25 g，炙甘草10 g。以上饮片加水1000 mL 浸泡30 min；武火煮沸后文火煎煮30 min；初煎取汁400 mL，复煎取汁400 mL，混合冷却并保温在37～41℃，分2 次使用。使用时，将伤侧腕关节浸入盛有中药液的保温容器中，反复用棉垫蘸取药液轻柔擦拭腕关节，随后在保温的药液中轻柔活动腕关节。每次熏洗30 min，每日2 次，每日1 剂，连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 在连续治疗4 周后的第3～5 日评判疗效。根据《中药新药临床研究指导原则》设立疗效判定标准［8］：显效为症状积分降低超过70%；有效为症状积分降低超过30%，但不超过70%；无效为症状积分降低不足30%。结合CRPS诊断标准，症状积分评价包括4 个内容：痛觉过敏或异常性疼痛；与健侧相比肤色或肤温不对称；与健侧相比肿胀或出汗不对称；关节活动受限、无力、震颤、肌张力异常，或指甲、皮肤和毛发的营养不良。设立无、轻、中、重共4个量级，分别对应0～3分。

1.6.2 VAS 评分及躯体功能 采用疼痛VAS 评分工具尺评估患者骨折处疼痛程度。采用上肢功能障碍评分量表（disability of arm shoulder and hand，DASH）评价躯体功能［9］，评价项目主要包括上肢参与日常生活活动能力、上肢症状严重程度，以及上肢躯体功能对社交、工作、睡眠、心理等活动的影响。DASH 分值介于0～100 分，分值越低，躯体功能越好。

1.6.3 神经病理性疼痛临床指标 采用YISIDADS2 型手持式测痛仪（香港依思达公司）测定机械性痛阈，操作时在腕关节骨折处背侧，从最小刺激力开始匀速加量给予痛刺激，直至患者刚开始感受到痛觉，记录所需刺激力的数值，记为机械性痛阈值。借鉴疼痛VAS 评分工具尺，由患者主观评定伤侧腕关节畏寒（风）的症状严重程度。将干燥双手暴露于相同环境下10 min，采用YT-2 型医用红外线体表温度计（江苏鱼跃医疗设备有限公司）测量双侧腕关节背侧的体表温度，获得伤侧腕关节与健侧腕关节的体表温度差。

1.6.4 神经传导速度 采用NeuroExam M-800C型肌电图仪（珠海市迈康科技有限公司）测量患者治疗前后的桡神经神经传导速度，包括感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）和运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析，计量资料以> 表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效、VAS评分及DASH评分观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）；治疗后VAS 评分观察组低于对照组（P＜0.05）；观察组DASH 评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 神经病理性疼痛指标治疗前，两组机械性痛阈、畏寒（风）VAS 评分、体表温度差组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组机械性痛阈均值高于对照组（P＜0.05），畏寒（风）VAS评分低于对照组（P＜0.05），体表温度差低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 神经传导速度治疗前，两组桡神经SNCV、MNCV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组桡神经SNCV、MNCV 高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 不良反应治疗期间，累计10 例患者脱落，每组5 例，均为个人原因脱落。完成随访的70 例中，观察组无皮肤烫伤、皮损等局部不良反应，对照组有2例患者出现一过性皮肤红斑，持续2～3 h，给予对症治疗后症状消失。

表1 两组临床疗效、VAS评分及DASH评分比较

表2 两组治疗前后神经病理性疼痛临床指标比较（）

表2 两组治疗前后神经病理性疼痛临床指标比较（）

分组观察组对照组例数35 35机械性痛阈（kg/cm2）治疗前11.22±1.64 11.55±1.82-0.766 0.447 t P治疗后44.09±2.17 39.57±3.35 6.440＜0.001畏寒（风）VAS评分（分）治疗前5.53±1.90 4.56±2.61 1.717 0.091治疗后1.72±0.85 3.38±1.04-7.065＜0.001体表温度差（℃）治疗前0.75±0.30 0.62±0.38 1.457 0.150治疗后0.30±0.12 0.61±0.14-9.133＜0.001

表3 两组治疗前后桡神经传导速度比较（）m/s

表3 两组治疗前后桡神经传导速度比较（）m/s

组别观察组对照组例数35 35 SNCV MNCV治疗后43.20±1.40 40.02±2.11 7.128＜0.001治疗前33.01±1.85 33.87±1.94-1.83 0.072治疗前35.29±1.47 34.31±2.95 1.690 0.096 t P治疗后46.56±1.95 41.45±2.94-7.065＜0.001

3 讨论

“骨折三期辨证论治”是中医骨伤科的特色理论，骨折早、中、后期的核心病机，分别为“瘀”“不和”“虚”，对应早期“下消”、中期“和续”、后期“补舒”的基本治则［10］。骨折中期，骨折疼痛、肿胀等早期瘀实证已消失，同时也未出现大肉削脱、关节拘挛等后期虚证。此时瘀血去而未尽，断骨连而不坚，经络失于疏通，气血运行失和，所以患者仍现出减轻但持续存在的疼痛、肿胀，伴有皮肤感觉异常、肢体活动未完全康复。

现代医学CRPS 的诊断标准与骨折中期“不和”证候特点是吻合的。CRPS 的西医治疗目前没有特效方法［11］。国外广泛应用维生素C 治疗CRPS，但近期维生素C 的疗效广受质疑［12］，对于严重疼痛的CRPS 患者目前推荐有限度给予止痛药物。中医骨伤科理论基于“不和”病机，提出“和法”为骨折中期的基本治则［13］。《伤寒杂病论》是最早独立讨论“和法”的中医经典，创立了以温热药为基础的“温和法”［6］，这与骨伤科“和营止痛法”传统理论具有显著差异。临床实践中，桡骨远端骨折中期的患者局部触诊存在肤凉证候，并诉畏寒（风），四诊合参“温和法”比“和营止痛法”更对证。本研究以外用止痛药为对照，比较“温和法”中药熏洗的疗效。结果显示，两组总有效率差异有统计学意义；中药熏洗降低疼痛VAS 评分效果优于外用止痛药，差异有统计学意义；另外中药治疗患者的躯体功能恢复更好。

异常性疼痛和痛觉过敏是桡骨远端骨折CRPS 的症状特点，也是神经病理性疼痛的诊断要点［14］。前者指患者对无痛的刺激反而感受到疼痛，后者指患者对疼痛刺激感受不到相应增强的疼痛，两者均可表现为机械性痛阈下降。本研究发现，两组患者治疗前均存在较低的机械性痛阈，均值不足12 kg/cm2。两组患者治疗后机械性痛阈均提高到39 kg/cm2以上，且中药提高幅度高于对照组。

中医药理论认为，寒邪是造成疼痛的原因之一，临床特征是疼痛伴有畏寒或肤凉［15-16］。本研究借鉴视觉模拟评分法，由患者评定畏寒（风）程度，显示两组患者治疗前均存在中等程度畏寒（风），而治疗后转变为弱等程度畏寒（风），且观察组治疗后畏寒（风）程度明显低于对照组。此外，观察组治疗后的体表温度差显著低于对照组。线性回归分析发现，治疗前较低的机械性痛阈与较高程度的畏寒（风）、较大的体表温度差存在相关；中药提高机械性痛阈的作用，与中药改善畏寒（风）程度、缩小体表温度差存在相关性［17］；对于外用止痛药提高机械性痛阈，未观察到这种相关性。以上规律支持了“温和法”治疗“不和”病证，以及黄芪桂枝五物汤“温经益气、和血通痹”治法的中医药理论。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病》，具有温经通痹、益气和血之功效。方中黄芪能益气固表；桂枝能温通经脉；赤芍能化瘀养阴，与桂枝合用，可调和营卫；当归能养血和血；炙甘草能缓急止痛。诸药相合，能气血并养，标本合治。

本研究还比较了治疗前后神经传导速度和骨转换标志物的组间差异。两组患者治疗前的神经传导速度值处于33～35 m/s，无统计学差异；治疗后观察组患者神经传导速度值为43～46 m/s，显著高于对照组值40～41 m/s。结合机械性痛阈数据，推测黄芪桂枝五物汤治疗桡骨远端骨折CRPS的疗效基础与提高机械性痛阈和神经传导速度有关。

综上所述，对于桡骨远端骨折CRPS，辨证应以骨折中期“不和”为病机，可采用“温和法”治则，宜使用黄芪桂枝五物汤熏洗伤处。以黄芪桂枝五物汤为代表的“温和法”中药熏洗，止痛疗效与外用双氯芬酸效果相当。该方法有助于提高局部机械性痛阈和神经传导速度。中药熏洗还有助于改善畏寒（风）程度，且畏寒（风）的改善程度与提高机械性痛阈疗效存在相关性，临证时需辨证论治。