导致呼吸机相关性肺炎患者发生胃-肺途径感染的危险因素分析

郭云萍，唐丽娜，刘 娟，朱 莹

(联勤保障部队第980医院，河北 石家庄 050082)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是临床常见的机械通气所导致的并发症之一，其发病率不同文献报道有所不同，通常在9%～70%，受到诊断标准、研究群体等因素的影响差异较大[1]。VAP会增加患者的治疗难度，造成患者脱机困难，不仅延长住院时间，甚至可能导致患者死亡，因此VAP已经成为临床研究的热点课题之一[2]。导致VAP发生有不同的途径，胃内定植的细菌通过胃内容物反流进入肺内形成的感染被称为胃-肺感染，近年来胃-肺途径感染越来越引起临床工作者的重视[3-4]。本研究分析了导致VAP患者发生胃-肺途径感染的危险因素，以便为VAP的预防提供更多依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①ICU病房内给予机械通气者；②机械通气时间超过48 h者；③患者进入ICU前无肺部感染，未出现误吸时间；④病例资料完善。

1.2排除标准 ①存在肠梗阻、消化道出血、消化性溃疡等严重消化道疾病者；②患者有上消化道手术史，或者上消化道生理畸形者；③合并肺结核、肺癌等严重肺部疾病者；④合并肺部严重外伤者。

1.3一般资料 选择2018年1月—2019年12月联勤保障部队第980医院ICU使用呼吸机进行治疗的患者100例，其中男57例，女43例；年龄34～78(54.2±4.3)岁；原发性脑梗死19例，呼吸衰竭61例，颅脑损伤12例，其他病因8例。所有患者均给予机械通气，根据患者具体情况和自主呼吸状态给予持续控制性通气(CMV)、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)。

1.4研究方法 收集所有患者资料，包括一般情况[性别、年龄、体质指数(BMI)、基础疾病情况、病因]、呼吸机相关情况(插管方法、通气方式、通气时间)、消化道相关情况(体位、留置胃管、食管功能抑制药物的使用、胃酸抑制剂的使用、胃酸pH、胃食管反流、肺的微误吸)。根据患者是否发生VAP分为肺炎组和非肺炎组，比较2组患者上述各指标的差异，然后分析影响VAP发生的相关因素。

1.5VAP诊断标准 根据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]中VAP相关诊断标准：①在机械通气时间超过48 h至拔管后48 h内发病；②新近出现的咳嗽、咳痰，可伴随或者不伴随胸部疼痛；③发热；④肺部发生实变，和/或闻及干湿啰音；⑤实验室检查WBC>10×109/L，或者<4×109/L；⑥胸部X射线或者CT见肺部呈现片状阴影，可发生间质性改变。患者除外肺结核、肺部肿瘤等其他肺部疾病，②～⑤中满足任意一项，并同时具备①和⑥则可确定诊断。

1.6统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料采用例(%)表示，差异比较采用2检验，危险因素分析采用Logistic多因素回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者一般情况比较 肺炎组年龄≥60岁、BMI<18.5 kg/m2、ICU住院时间≥14 d、合并糖尿病的患者所占比例明显高于非肺炎组(P均<0.05)，2组患者性别、病因、合并高血压及高血脂症情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.22组患者呼吸机相关情况比较 肺炎组通气时间≥5 d的患者所占比例明显高于非肺炎组(P<0.05)，2组患者插管方法和通气方法所占比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.32组患者消化道相关情况比较 肺炎组平卧位、留置胃管、使用食管功能抑制药物和胃酸抑制剂、胃酸pH≥4以及发生胃食管反流和肺的微误吸患者所占比例均明显高于非肺炎组(P均<0.05)。

表1 2组机械通气患者一般情况比较 例(%)

表2 2组机械通气患者呼吸机相关情况比较 例(%)

2.4影响患者发生VAP的胃-肺感染风险因素

见表3。

表3 2组机械通气患者消化道相关情况比较 例(%)

组别例数胃酸抑制剂使用未使用留酸pH<4≥4胃食管反流是否肺的微误吸是否肺炎组1712(70.6)5(29.4)5(29.4)12(70.6)15(88.2)2(11.8)16(94.1)1(5.9)非肺炎组8329(34.9)54(65.1)49(59.0)34(41.0)12(14.4)71(85.5)4(4.8)79(95.2)27.4134.98538.96670.322P0.0060.026<0.001<0.001

Logistic多因素回归分析发现，合并糖尿病、通气时间≥5 d、平卧位、留置胃管、使用食管功能抑制药及胃酸抑制药、胃酸pH>4及出现胃食管反流和肺的微误吸是患者发生VAP的胃-肺感染的独立危险因素。见表4。

3 讨 论

VAP属于医院获得性肺炎中的一种，是接受机械通气治疗的患者在治疗后48 h至停止使用呼吸机48 h这段时间内所发生的肺炎。随着危重医学的发展，呼吸机在临床中的应用越来越广泛，在挽救了更多患者生命的同时，也出现了多种危及患者的并发症，VAP就是其一。VAP的发生率各种文献中的报道差异很大，与不同的地域、不同的医疗条件以及纳入研究的不同人群均有相关[6]。在欧美国家，VAP的发生率为6%～30%，病死率为20%～50%[7]，已经成为影响危重患者生命安全的主要因素之一。

表4 影响VAP患者发生胃-肺感染途径的Logistic多因素回归分析

VAP的发生是由于多种机制共同作用的结果。总体来说包括以下几种：①呼吸道及全身防御机制受损[8]。人体的上呼吸道具有对进入体内的气体进行加温、加湿以及过滤的作用，而气道内的IgA能够防止细菌黏附于气道表面，具有净化的作用。但是当机体受到严重创伤，防御机制受到损伤，则气道的防御功能也会受到影响，无法对空气中的细菌进行有效的过滤和净化。尤其是机械通气过程中，气管插管可能对咽喉部黏膜造成损伤，破坏了气道的防御功能，抑制了机体通过咳嗽清除细菌的能力，因此容易发生肺部感染[9-10]。②口咽部的定植细菌进入肺部。由于患者病情严重影响到机体正常的防御功能，进而增加了口咽部发生细菌定植的概率[11]。此外，机械通气导致声门下区分泌物在导管气囊周围聚集，成为细菌的储存库，这都是导致VAP发生的重要因素。③胃、十二指肠定植菌的反流和肺的吸入。正常人体的胃液pH值在1.5～2.0之间，这种极其酸的环境可以杀死进入胃内的细菌，进而保持胃和小肠的无菌状态。但是使用呼吸机的患者，临床上为了防止患者过多的胃酸对患者胃黏膜造成损害，通常会给予抑酸药物，提高了胃中pH值，为细菌进入胃内定植提供了条件。但是仅仅是胃液内出现细菌定植是不会导致VAP的，只有当胃液内定植的细菌进入肺部才会导致VAP的发生，而这一途径临床上称为胃-肺感染途径[11-12]。④细菌生物被膜形成。气管导管表面的生物被膜的存在已经被证实，这些细菌来源于口咽部或者维持定植菌，一节外界的病原体。这些细菌在各种情况的影响下进入呼吸道导致肺部感染[13-14]。⑤外源性细菌感染。上述情况都是由于内源性感染所导致的，除此之外，外源性感染也是导致VAP发生的重要因素。外界环境中致病菌浓度过多、无菌操作的不严格、器械消毒不严密等因素，均会导致VAP的发生。

胃-肺感染途径是VAP内源性感染的重要途径，这一途径有四个步骤[15]：首先，细菌在胃内定植；其次，胃的内容物发生反流；再次，反流的细菌被肺吸入；最后，进入肺内的细菌逃避或者超越了机体的防御功能，最终导致VAP的发生。研究导致其感染发生的危险因素有利于避免感染的发生，进而改善患者的预后。从本次研究来看，纳入研究的100例患者中17例发生了VAP，与总体的发生率相比属于正常偏低。合并糖尿病、通气时间≥5 d、平卧位、放置胃管、使用食管功能抑制药、胃酸抑制药、胃酸pH≥4以及出现胃食管反流和肺的微误吸是患者发生VAP的胃-肺感染的独立危险因素。

糖尿病患者的并发症之一就是感染，也是影响胃-肺感染的重要因素，这与患者体内血糖水平长期过高，成为细菌滋生最佳条件密切相关。重症患者防御机制受到损伤，一旦胃内定植的细菌进入呼吸道，则发生VAP的概率会明显超过没有合并糖尿病的患者，细菌躲避或者超过人体防御功能而合并的风险显著升高[16]。机械通气时间也是导致VAP胃-肺途径感染的危险因素之一，机械通气时间越长，患者发生VAP的风险越高[17]。因为长时间的机械通气对呼吸道的内环境破坏也会比较明显，为胃内定植菌进入呼吸道提供条件。

体位和胃管是影响胃-肺感染的重要因素。在本研究中，保持卧位、留置胃管的患者VAP发生率更高。这是因为机械通气中的患者很容易发生胃内容物反流，而这一过程正是VAP胃-肺途径感染中必要步骤[18]，尤其是患者处于平卧位中以及放置胃管的情况。如果发生反流时胃内有细菌定植，这就为细菌进入肺部创造了途径。本研究中发生胃食管反流的患者发生VAP的比率更高，也说明了胃食管反流在VAP胃-肺途径感染中的重要性。

使用食管功能抑制药、胃酸抑制药、胃酸pH≥4也是胃-肺感染的危险因素。本研究中使用食管功能抑制药、胃酸抑制剂以及胃酸pH≥4患者中发生VAP的比例更高。胃酸的重要作用之一是保持胃肠道无细菌定植，当胃液pH>4时，胃内革阴性菌的增殖达到107～109cfu/mL，此时59%患者的胃内能够检测出革兰阴性菌，并有70%的患者会出现VAP[19]。而使用机械呼吸的患者，往往由于病情较重，无法正常饮食，为了避免大量分泌的胃酸对胃部黏膜造成损伤，因此临床上经常会给予食管功能抑制药物以及胃酸抑制药，这也是导致胃酸pH升高的重要原因，而胃酸pH升高又是导致胃内出现细菌定植的基础。因此对于这部分患者在使用食管功能抑制药物和抑酸类药物的同时，要考虑到VAP发生的风险。

肺的微误吸为胃内的定植菌进入肺部提供了条件。本研究中，发生肺部位微吸患者中80%发生了VAP。肺的微误吸是胃内细菌进入肺内的必要步骤，如果此时患者肺部防御能力减退，或者细菌致病能力较强，则会导致VAP的发生[20]。

综上所述，胃-肺途径是导致VAP发生的重要途径，合并糖尿病、通气时间≥5 d、平卧位、留置胃管、使用食管功能抑制药及胃酸抑制药、胃酸pH>4及出现胃食管反流和肺的微误吸是患者发生VAP的胃-肺感染的独立危险因素。临床工作中应注意上述因素对患者的影响，从导致胃-肺途径感染的各个环节中采取相应的措施，进而减少相关并发症的发生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。