“双通法”内外同治联合西医治疗糖尿病周围神经病变临床研究

魏 萱，梁贵廷，左建娇，谢秋芳

(石家庄市中医院，河北 石家庄 050051)

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见并发症之一，包括脊神经、颅神经及自主神经病变的周围神经功能障碍，临床主要表现为双侧肢体麻木、疼痛、感觉异常等[1]。研究表明，50%以上的糖尿病患者在确诊后10～20年会出现周围神经病变[2]，溃疡风险增加约36倍，截肢风险增加约1.7倍[3]。由于 DPN发病机制复杂，临床对其治疗除了积极控制血压、血糖和血脂外，多配合控制发病机制中的某一环节和对症治疗，主要治疗药物有醛糖还原酶抑制剂、蛋白激酶C(PKC)抑制剂、晚期糖基化终末产物抑制剂、神经营养因子等。目前研究显示，单纯的神经营养因子治疗可能无助于DPN的治疗，干预氧化应激治疗目前也尚未取得较满意的临床疗效[4]。中医运用辨证论治和整体观念为指导，从整体、多层面、多途径等治疗 DPN具有一定的优势。DPN属中医学“痿证”“痹证”“麻木”等范畴，其由于消渴日久，血行凝滞，脉道瘀阻，气阴亏耗，终使阳气不能濡养四肢末端，其主要病机为阳虚寒凝血瘀，故临床治疗常以温经散寒养血、祛瘀通脉为法，使四末气血温养，寒凝温通[5-6]。本课题组观察了双通法(放血疗法结合阳和汤口服)联合常规西医治疗与单纯常规西医治疗DPN患者的疗效及对血管内皮功能的影响，旨在明确该中医治法的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 DPN西医诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]确诊。中医诊断参照《从阳虚论治糖尿病用药规律的文献研究》[7-8]，辨证为阳虚寒凝血瘀证，主症：双下肢麻木、疼痛、感觉异常；次症：双足发凉、面色苍白、疲倦乏力，夜尿多，小便清长，舌淡胖，舌下脉络迂曲，脉沉弱。

1.2纳入标准 ①年龄40～70岁，性别不限；②符合西医诊断标准，中医辨证为阳虚寒凝血瘀证；③患者知情同意，并签署知情同意书；④空腹血糖<13 mmol/L，肝、肾功能正常；⑤无足部皮损、溃疡，皮肤无感染、瘢痕，感觉阀值检查认定为发生足部溃疡风险低。

1.3排除标准 ①脑血管意外、严重血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)、颈腰椎病变导致神经根受压、格林巴利、药物毒性引起周围神经感觉异常者；②伴肿瘤、心脑血管疾病、中风后遗症等其他严重疾病者；③皮损甚至足部溃疡，或感觉阈值检查评估有发生中、高足部溃疡风险者；④拒绝放血治疗者；⑤老年及肝肾功能衰竭者，孕妇及哺乳女性。

1.4剔除标准 ①不符合纳入标准而被误纳入者；②试验过程中受试者依从性差，未曾服药或间断治疗，影响有效性和安全性评价者；③非规定范围内联合用药, 影响有效性和安全性判断者。

1.5一般资料 收集2018年1月—2020年5月在石家庄市中医院内分泌科治疗的90例DPN患者，按照随机数字表法分为2组：治疗组45例，男24例，21例；年龄40～70(59.7±6.7)岁；糖尿病病程1～10(7.38±1.44)年；DPN病程(1.12±0.67)年(6个月～3年)；合并高血压21例，高血脂症40例。对照组45例，男22例，女21例；年龄40～69(59.5±6.6)岁；糖尿病病程1～10(7.41±1.47)年；DPN病程(1.23±0.80)年(6个月～3年)；合并高血压22例，高血脂症39例。2组间一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.6治疗方法

1.6.1对照组 给予饮食、运动干预，皮下注射胰岛素或口服降糖药,控制空腹血糖在6～8 mmol/L、餐后2 h血糖控制在8～11 mmol/L；控制血压、血脂在正常范围；口服神经营养药物甲钴胺[卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20030812]0.5 mg/次，每日3次。治疗2个月为1个疗程，治疗1个疗程。

1.6.2治疗组 在对照组治疗基础上加用双通法(趾尖放血联合阳和汤口服)治疗。放血疗法：十趾尖局部皮肤用碘伏棉球常规消毒，每穴用7号注射针头点刺出血，出血量以每穴2 mL或以所放出血液颜色改变为度或穴位不能放出血液为止(<2 mL)，每次总出血量不超过10 mL，每周2次。阳和汤加减药物组成：熟地30 g，鹿角胶12 g，桂枝、黑附片(先煎)各10 g，姜炭5 g，麻黄3 g，芥子9 g，甘草10 g。附子先煎煮40 min再与其他药物混合煎煮，取汁500 mL，分早、晚2次口服。治疗2个月为1个疗程，治疗1个疗程。

1.7观察指标 治疗前后分别记录2组患者中医症状总积分、多伦多临床评分(TCSS)，检测血糖指标[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)]、血管内皮功能指标[检测血浆一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、内皮素(ET)]、正中神经和腓神经的感觉及运动神经传导速度，治疗2个月后统计2组临床疗效。①中医症状包括倦怠乏力、肢体麻木、肢体疼痛、感觉异常4项，每项症状按发作频率(无明显症状计0分，偶发计2分，频发计4分，持续存在计6分)及发作强度(无发作计0分，轻度计2分，中度计4分，重度计6分)评分，总和为中医症状总积分[9]。②TCSS评分总分为19分，其中症状评分6分，神经反射评分8分，感觉检测评分5分，得分越高，提示神经功能受损越重[7]。③疗效评定标准参考文献[10]制定。显效：肢体症状、体征明显改善，中医症状总积分减少≥70%但<90%，神经传导速度增加≥5 m/s；有效：肢体症状、体征有所改善，中医症状总积分减少≥30%～70%，神经传导速度提高>3 m/s但<5 m/s；无效：肢体症状、体征无明显好转或甚至加重，中医症状总积分减少不足30%，神经传导速度较前无明显变化。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状总积分及TCSS评分比较 治疗2个月后，2组中医症状总积分及TCSS评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后血糖指标比较 治疗2个月后，2组FPG、2hPG、HbA1c均明显降低(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后中医症状总积分及TCSS评分比较分)

表2 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后血糖指标比较

2.32组治疗前后血浆NO、NOS、ET水平比较 治疗2个月后，2组血浆NO、NOS水平均明显升高(P均<0.05)，血浆ET水平均明显降低(P均<0.05)；治疗后治疗组血浆NO、NOS水平均明显高于对照组(P均<0.05)，ET水平明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后神经传导速度比较 治疗2个月后，2组正中神经和腓神经的感觉和运动神经传导速度均明显快于治疗前(P均<0.05)，且治疗组均明显快于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后血浆NO、NOS、ET水平比较

表4 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后正中神经和腓神经传导速度比较

2.52组临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组糖尿病周围神经病变患者治疗2个月后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

目前研究认为DPN的发生发展主要与多元醇代谢通路的激活，神经组织缺氧缺血，山梨醇的蓄积，神经营养因子及蛋白非酶糖化的减少等有关。其中NO、NOS、ET-1参与神经病变，DPN患者血浆ET水平升高,NO水平降低，NOS是NO合成的限速酶，组织内NO含量受NOS活性的影响，两者的不平衡导致血管内皮功能障碍，使神经组织缺氧缺血,造成山梨醇蓄积，使微血管血流减少,影响神经组织血供[11-12]。目前治疗DPN控制血糖是基础，同时给予营养神经、抗氧化应激、改善微循环等治疗。西医治疗上需要多靶点干预，这无形当中使患者的经济负担加重、不良反应增多、依从性降低。

糖尿病归属中医学“消渴”范畴，DNP属中医学“痹证”范畴。在临床实践中，本课题组总结DPN患者多为消渴日久，长期处于肝肾亏虚状态，气血不畅，阻滞经络，寒湿困脾，经脉受阻，肌肉筋脉失于濡养；或耗伤气阴，气血两虚，营卫不调，气血不畅，血行瘀滞，脉络痹阻，出现阳虚寒凝血瘀证。患者以四肢疼痛、麻木、感觉异常为主要临床表现，晚期可出现肌肉萎缩、坏死等并发症。病位在络，涉及血络、脉络、皮络等。故治疗上宜给予养血通脉、温经散寒之法。然而单纯中药治疗效果有限[6，13]，故本研究选择放血疗法联合阳和汤治疗。

放血疗法古称“刺血络”,亦称“刺血疗法”或“刺络疗法”,是中医学中的一种独特的针刺治疗方法。《黄帝内经》云:“血有余,则泻其盛经出其血……视其血络,刺出其血,无令恶血得入其经,以成其疾。”趾端放血可使部分末梢神经的功能恢复，作用机制为放血可直接清除末梢循环中的神经有害物质，同时放血可减轻神经末梢的肿胀，促进血液循环[14-15]。

阳和汤方中熟地黄滋补阴血，填精益髓,生精益血，此为“阴中求阳”之法，配鹿角胶补肾助阳，强壮筋骨，两药合用，养血助阳，以治其本；寒凝阻滞，温通以化寒凝，用肉桂、姜炭温阳散寒通血脉；附子温通十二经络，为大辛大热之品，配合补血药鹿角胶、熟地，引补血药入血分；麻黄开腠理，宣散表寒，熟地得麻黄则温补而不黏滞，麻黄得熟地则宣通而不耗散；芥子祛痰除湿，宣通气血，可除皮里膜外之痰；姜炭活血,祛寒,镇痛;甘草解毒，调和诸药。全方补阴药与温阳药合用，阴中求阳、阳中求阴，辛散与滋补配伍，具有养血通脉、温经散寒之功，共同达到温通、益气滋阴养血的作用，血虚得以养，寒凝得以散，故四肢末端气血为之濡养，阳气为之温煦，血脉充足，运行通畅，诸症得以清除。现代药理研究证实，熟地黄单体地黄苷具有降糖作用[16]；肉桂提取物能够有效改善糖尿病模型动物血糖、血脂及胰岛素耐量，具有明显改善胰岛素抵抗作用[17]。附子有显著的抗炎作用，可提高机体抗自由基能力，从而保护细胞膜的完整和功能[18]。麻黄在不同的痛证及方药配伍中可以多靶向发挥止痛功效，上可发汗透邪以止痛，下可利尿排泄以止痛，中可通调血脉祛瘀滞止痛，为寒痛、痹痛、络病疼痛、瘀血疼痛及风火疼痛等止痛要药[19]。白芥子具有较强的抗炎镇痛作用[20]。鹿角胶具有抗炎作用[21]。阳和汤药物组成不仅可以温通血脉，改善下肢血液循环，而且具有抗炎、镇痛、降糖、降脂、抗氧化、营养细胞等作用。

本研究结果显示，治疗后治疗组中医症状总积分、TCSS评分、FPG、2hPG、HbA1c及血浆ET水平均明显低于对照组，血浆NO、NOS水平均明显高于对照组，正中神经和腓神经感觉及运动神经传导速度均明显快于对照组，治疗总有效率明显高于对照组。提示“双通法”内外同治联合西医常规治疗DPN疗效确切，能明显减轻临床症状，有利于平稳控制血糖，可改善血管内皮功能，保护神经功能，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。