清肺通腑泻痰汤联合阿奇霉素治疗痰热壅肺型小儿支原体肺炎合并肺不张的疗效及安全性

李立明,王 颖,徐振华

(1. 中国人民解放军陆军第八十二集团军医院,河北 保定 071000；2. 保定市儿童医院， 河北 保定 071051；3. 保定市妇幼保健院 ，河北 保定 071000)

小儿支原体肺炎(MP)是由于肺炎支原体感染引起的间质性肺炎及毛细支气管炎样改变，临床以咳嗽、发热、喘息及肺部干湿啰音等为典型症状，该病病程较长且可引起其他并发症，使得患儿极其痛苦[1]。目前，大环内酯类抗生素作为临床治疗MP患儿的基本策略，多数患儿能够取得较好的疗效，但仍有部分患儿疗效不够理想[2]。肺不张是MP常见的并发症之一，其发生率为30%～35%，合并肺不张的MP患儿通常会出现呼吸功能障碍、严重炎症反应，严重者甚至出现呼吸衰竭[3-4]。肺不张不仅提高了MP的治疗难度、延长住院时间，还间接增加了医疗成本，加重患儿家庭负担。因此，临床上对于合并肺不张的MP患儿需引起高度重视。近年来，随着中西医结合治疗在MP的治疗中逐渐体现其优势，已成为临床治疗MP的重要手段[5]。本研究探讨了自拟中药清肺通腑泻痰汤联合阿奇霉素治疗MP合并肺不张的临床疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择解放军陆军第八十二集团军医院2018年6月—2020年5月收治的MP合并肺不张患儿90例为研究对象，均符合《儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(2017年版)》[6]中痰热壅肺型MP相关诊断标准，痰MP-RNA或血MP-IgM阳性，胸部X射线片示肺局灶高密度影，伴有肺叶体积减少、叶间裂移位等肺不张典型表现，近1个月内未服用过抗生素药物，患儿家属对研究知情并签署同意书。排除先天性气道发育不良、先天性心脏病者，合并心血管疾病、自身免疫疾病、严重肝肾功能障碍以及哮喘、结核病等其他肺部疾病者，对相关药物过敏或有治疗禁忌者。采用随机数字表法将患儿分为对照组和观察组各45例。对照组男26例，女19例；年龄4～14 (8.7±2.0)岁；肺不张病灶位置：左肺下叶10例，右肺上叶12例，右肺中叶15例，右肺下叶8例。观察组男23例，女22例；年龄4～14(8.5±1.9)岁；肺不张病灶位置：左肺下叶12例，右肺上叶10例，右肺中叶14例，右肺下叶9例。2组患儿性别、年龄及肺不张位置比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具可比性。本研究经中国人民解放军陆军第八十二集团军医院伦理委员会审核批准(伦理第2018136号)。

1.2治疗方法 患儿入院后均接受常规检查，随后根据病情给予针对性治疗，包括持续低流量吸氧(1～2 L/ min)、雾化吸入高渗盐水、化痰解痉平喘、纠正水电解质酸碱失调等。根据肺不张具体病因，若怀疑机械性阻塞，可给予咳嗽刺激或24 h主动呼吸治疗；若为支气管阻塞，可用支气管镜清除黏液栓和黏稠分泌物，使肺不张重新充气。对照组给予注射用乳糖酸阿奇霉素(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20010007)治疗，按照10 mg/(kg·d)的剂量加入到5%葡萄糖溶液或氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，1 次/d，连续治疗 3 d，之后改为口服阿奇霉素片(辉瑞制药有限公司，国药准字H10960167)，10 mg/次，1次/d，连续治疗 3 d 后间歇 4 d，连续服用2周。观察组在对照组用药基础上给予清肺通腑泻痰汤治疗，组成：虎杖 20 g，全瓜蒌、生大黄、厚朴、茯苓、芒硝各15 g，黄芩、百部、鱼腥草、杏仁各10 g，甘草6 g，炙麻黄5 g。热甚者加知母、炒栀子各8g；咳嗽加重者可加蝉蜕6g、全蝎2 g；痰多者加葶苈子、莱菔子各 6 g；便秘者加酒大黄2 g。采用颗粒剂，1剂/d，早晚开水冲服，连续服用2周。

1.3观察指标 ①2组发热、咳嗽、喘息、肺部啰音消失时间及肺复张时间。②2组治疗前后采用Ganshorn Medizin Elektronic Spiroscout呼吸功能测试仪(德国) 检测患儿呼吸频率(RR)、呼气峰流速(PEF)、动脉氧分压[p(O2)]及氧合指数(OI)。③分别于治疗前后采集患儿清晨空腹静脉血3 mL，采用贝克曼Microfuge 20R型离心机以3 000 r/min速度离心10 min，取血清。采用免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)及降钙素原(PCT)水平，hs-CRP、IL-6、PCT试剂盒均购自武汉明德生物，操作过程严格按照使用说明书进行。④参照《中药新药临床研究指导原则》[7]及《中医病证诊断疗效标准》[8]进行疗效评价。基本治愈：发热、咳嗽、喘息及肺部啰音等症状及体征消失，胸部X射线片检测示肺复张，实验室指标恢复正常；显效：症状、体征及实验室指标均显著改善，胸部X射线片示肺不张范围减少>70%；好转：症状、体征及实验室指标均有所缓解或改善，胸部X射线片示肺不张范围减少30%～70%；无效：治疗后不符合上述标准。总有效率=(基本治愈+显效+好转)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组症状消失时间及肺复张时间比较 观察组治疗后发热、咳嗽、喘息、肺部啰音消失时间及肺复张时间均早于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组支原体肺炎合并肺不张患儿症状消失时间及肺复张时间比较

2.22组治疗前后呼吸功能比较 治疗后，2组RR均明显降低，PEF、p(O2)、OI均明显升高，且观察组治疗后RR低于对照组，PEF、p(O2)、OI高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组支原体肺炎合并肺不张患儿治疗前后呼吸功能比较

2.32组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗后，2组hs-CRP、IL-6、PCT水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后hs-CRP、IL-6、PCT水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组支原体肺炎合并肺不张患儿治疗前后血清炎症因子水平比较

2.42组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组支原体肺炎合并肺不张患儿治疗2周后临床疗效比较 例(%)

2.52组不良反应情况比较 2组治疗期间均有轻度不良反应发生，其中对照组出现胃肠异常反应3例、腹痛2例、厌食3例、焦虑不安2例，总发生率为22.2%；观察组出现恶心4例、腹痛1例、厌食3例，总发生率为17.8%；2组不良反应比较差异无统计学意义(2=0.278，P>0.05)。

3 讨 论

多数MP是由于支原体感染导致，部分患儿为多重感染，导致其彻底治愈难度较大，倘若患儿发病后没有得到及时诊治，容易并发肺不张等并发症，进一步加重患儿呼吸功能损伤，增加治疗难度。临床已证实，导致肺不张的原因大致为以下3点[9-10]：①肺炎支原体感染患儿后，通过刺激呼吸道神经氨酸受体，诱发大量毒素和炎性介质分泌形成黏液，堵塞气道而引起肺不张；②大量毒素和炎性介质能造成肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤，造成肺泡表面张力增大，容积减少，从而诱发肺不张；③MP发病后，肿大的淋巴结压迫支气管，造成支气管狭窄，肺段或肺叶通气量降低而诱发肺不张。肺不张发生后，患儿会表现出不同程度的缺氧症状，如不及时给予有效治疗，可进展成为慢性感染、呼吸衰竭及死亡。目前，以阿奇霉素为代表的大环内酯类抗生素仍是临床治疗MP的主要手段，其作用机制是通过和50 s核糖体的亚单位结合及阻碍细菌转肽过程，从而抑制细菌蛋白质的合成，起到抑制革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌等多种病原菌的效应[11]，但对MP合并肺不张患儿临床疗效不理想。

中医学将MP归属于“喘咳”“肺热”等范畴，由于小儿体质孱弱，肺脏娇嫩，且多为易虚易实、易寒易热等体质，肺部受到外毒湿邪入侵，易造成肺宣发肃降失常、肺气郁滞、肺络阻塞等。笔者根据临床经验，采用清肺通腑、清肺化痰、宣肺泻热法治疗痰热壅肺型MP患儿，自拟清肺通腑泻痰汤。方中虎杖清热解毒、止咳化痰，全瓜蒌清热化痰，生大黄泻下通腑，厚朴行气化湿、降逆平喘，茯苓利水渗湿、健脾宁心，芒硝润燥软坚、清火消肿，黄芩、鱼腥草清热燥湿、泻火解毒，百部、杏仁、炙麻黄发汗散寒、润肺止咳、祛痰平喘，甘草调和诸药。全方具有止咳平喘、清肺化痰、通腑泻热之功效。现代药理学研究证实，鱼腥草有抗菌、抗病毒，减轻肺部炎症反应的作用[12]；麻黄中麻黄碱具有杀菌、抗炎以及调节免疫功能作用[13]。本研究结果显示，观察组治疗后症状及体征消失时间、肺复张时间均显著早于对照组，总有效率高于对照组。提示清肺通腑泻痰汤联合阿奇霉素治疗MP合并肺不张可促进病情恢复，疗效更显著。

呼吸系统受累、呼吸功能降低是MP的临床特征表现之一[14]。RR、p(O2)、OI为呼吸功能重要指标，PEF为肺功能重要指标，上述指标均在临床判断患儿病情及预后中具有重要预测价值。本研究结果显示，观察组治疗后RR低于对照组，PEF、p(O2)、OI高于对照组。提示清肺通腑泻痰汤联合阿奇霉素可显著提高MP合并肺不张患儿呼吸功能，同王勤等[15]相关报道结果相近。临床研究证实，炎症反应是MP的重要发病机制，当肺炎支原体侵入机体后，体内免疫系统被激活，hs-CRP、IL-6、PCT等促炎介质被大量释放，患儿体内炎症反应增强，造成气道及肺组织损伤加剧，hs-CRP、IL-6、PCT水平越高，预示着患儿病情越重，预后可能越差[16-18]。本研究结果显示，观察组治疗后hs-CRP、IL-6、PCT低于对照组，提示清肺通腑泻痰汤联合阿奇霉素可显著减轻MP并肺不张患儿体内炎症程度，同祝秀芳等[19]相关报道结果一致。不良反应方面，2组均较少且程度轻，组间比较无明显差异，提示清肺通腑泻痰汤联合阿奇霉素用于MP并肺不张患儿的临床治疗是安全可靠的。

综上所述，清肺通腑泻痰汤联合阿奇霉素可有效促进MP合并肺不张患儿症状体征消退及肺复张，改善呼吸功能，减轻炎症反应，临床疗效满意，用药安全。本研究不足之处在于所选样本量较小，有待大样本研究提供更可靠的数据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。