解毒承气汤灌肠治疗慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎疗效及对免疫功能的影响

钱红霞，杜玉坤，李 丽，习新华，许建多，张 慧

(1. 石家庄市妇幼保健院，河北 石家庄 050000；2. 定州市人民医院，河北 定州 073000；3. 河北省中医院，河北 石家庄 050000；4. 行唐县人民医院，河北 行唐 050600；5. 石家庄市人民医院，河北 石家庄 050000)

急性弥漫性腹膜炎是一种累及整个腹腔的急性化脓性炎症，具有发病突然、进展迅速的特点。近年来，由慢性盆腔炎继发急性弥漫性腹膜炎的病例越来越多，西医主要采用手术及抗感染治疗，患者恢复较慢，且有一定并发症[1]。随着中西医结合外科的发展，在慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者术后采取中医药治疗，有望增加患者临床获益。中医学认为盆腔炎初为感染湿热邪毒，久则入络致瘀、致热，合并急性弥漫性腹膜炎时多属于里热实证，与热毒壅盛、湿瘀互结有关，在辨证治疗中应清热解毒、通里攻下[2-3]。解毒承气汤出自清·杨栗山《伤寒瘟疫条辨》卷五，主治阳明腑实证，药物主要分为辟秽解毒药和通腑泄热药[4]，符合久则入络致瘀、致热指导下的辨证治疗原则，对治疗慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎有明确的理论依据，然而相关研究鲜有报道。此外，改善慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者的免疫功能，被公认为控制病情的关键所在，亦可用于评价中医药的治疗效果。对此，本研究观察了解毒承气汤灌肠辅助治疗慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎的疗效及对机体免疫功能的影响，探讨中西医结合治疗该类疾病的价值。

1 资料和方法

1.1纳入标准 ①年龄大于18岁但小于70岁；②具有明确的慢性盆腔炎病史，表现为腹膜刺激征，经腹部X射线、腹腔穿刺及彩超确诊急性弥漫性腹膜炎；③拟行手术治疗，术前生命体征平稳；④自愿参与研究，配合治疗和随访。

1.2排除标准 ①合并严重的重要脏器功能不全、凝血功能障碍、免疫性疾病者；②患有其他系统感染性疾病者；③长期使用糖皮质激素或免疫调节剂治疗者；④妊娠或哺乳期妇女。

1.3一般资料 选择石家庄市妇幼保健院2017年1月—2020年5月接诊且符合上述标准的128例慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者，随机分为2组：对照组64例，年龄24～75(38.9±6.7)岁；发病至入院时间1～10(3.1±1.2)d；婚姻状况：已婚50例，未婚14例；腹膜炎分期：Ⅲ期42例，Ⅳ期18例，Ⅴ期4例。观察组64例，年龄23～76(39.1±5.8)岁；发病至入院时间2～11(2.9±1.4)d；婚姻状况：已婚52例，未婚12例；腹膜炎分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期24例，Ⅴ期3例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经石家庄市妇幼保健院医学伦理委员会审查(20170801)。

1.4治疗方法 对照组给予西医常规治疗：腹腔镜下清除腹腔内异物、脓液，以彻底清洁腹腔，在病灶附近置管引流腹腔内残留液，术后禁食、输液、营养支持和胃肠道减压，应用抗生素防治感染，必要时予以镇静、止痛、吸氧及其他对症治疗。观察组在对照组治疗基础上给予解毒承气汤灌肠治疗，药物组成：白僵蚕9 g，蝉蜕10个，枳实7.5 g，芒硝9 g，厚朴、大黄各15 g，黄连、黄芩、黄柏、栀子各3 g，以上中药饮片均购自康美药业股份有限公司，使用河南科源电子机械设备有限公司的自动煎药机煎煮浓缩至200 mL，控制药液温度介于36～40 ℃，使用灌肠袋行高位保留灌肠，经肛门插管至肠道40～50 cm，在20 min内缓慢注入药液，灌肠后嘱咐患者静卧30 min以上，每日1次，持续治疗5 d。

1.5观察指标 记录2组患者治疗前1 d及治疗1 d、3 d、5 d后腋窝体温，胃肠功能恢复进度(肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、住院时间)及肺部感染、切口感染、炎性肠梗阻、腹腔感染、恶心呕吐等并发症发生情况；在治疗前及治疗5 d后，抽取2组患者清晨空腹肘静脉血5 mL，使用迈瑞BC-20全自动血液细胞分析仪检测白细胞计数(WBC)，使用酶联免疫吸附试验检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平，使用美国贝克曼Quanta SC流式细胞仪检测外周血T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

2 结 果

2.12组治疗期间腋窝体温比较 观察组治疗3 d后腋窝体温明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组胃肠功能恢复进度及住院时间比较 观察组肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间和住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者治疗期间腋窝体温比较

表2 2组慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者胃肠功能恢复进度及住院时间比较

2.32组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为6.25%，明显低于对照组的18.75%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后WBC、TNF-α、CRP、IL-6比较2组治疗后WBC及血清TNF-α、CRP、IL-6水平均明显降低，且观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

2.52组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较 2组治疗后外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显升高，CD8+明显降低，且观察组治疗后外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显高于对照组，CD8+明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

3 讨 论

慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎的发病机制尚未明确，但患者多存在免疫功能减弱，可能与炎性损伤有关。近年来，临床学者倾向于在西医常规治疗基础上辅以中医药治疗，期望在控制炎症反应、调节免疫功能、增加临床获益上展示独特优势。中医学认为慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎为急性起病，病机为热毒壅盛、湿瘀互结，术后早期正气未衰，可辨证为里热实证[5]。余梦黎等[6]认为，慢性盆腔炎导致六腑气机不畅，湿热邪毒壅滞，以致发生急性弥漫性腹膜炎，宜以行气通腑、清热解毒为治则。基于“六腑以通为用”和“热者寒之”的中医论述，对于里热实证宜着重通里攻下[7]。故本研究选择解毒承气汤灌肠治疗。

表3 2组慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者并发症发生情况比较

表4 2组慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者治疗前后WBC、TNF-α、CRP、IL-6比较

表5 2组慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较

解毒承气汤由大承气汤与升降散化裁而成，主治阳明腑实证，与慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎的中医辨证治则相契合[8]。方中大黄攻积导滞、泻热凉血、通肠逐瘀；芒硝助大黄荡涤肠胃，并能清火润燥，增强泻火导滞之力。厚朴消积行气、破气散痞，两者合用主治积滞内阻，使腑气得通，并助大黄、芒硝推荡积滞，加速泻下除热。黄连、黄芩、黄柏清三焦之热毒、湿邪；栀子轻清，沟通上下三焦，助三黄除湿热之功。与此同时，慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者存在毒邪流窜于六腑，扰乱气机，方中以僵蚕清化而升阳，蝉蜕以清虚而散火，两轻清之品又可疏风散火。全方共奏辟秽解毒、通腑泻浊之功。且现代药理研究显示，大黄中有效成分可清除内毒素，减轻机体炎症反应[9]；黄连、黄芩、黄柏和栀子均有广谱抗菌、抗炎、解热作用；厚朴主要有效成分为酚类物质，有抗菌、抗病毒作用；大黄、芒硝联用可降低重症急性胰腺炎患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平,有抑制机体炎性反应作用[10]；蝉蜕有解热、抗过敏作用[11]；僵蚕升华物对大肠杆菌有显著抑制作用，僵蚕石油醚层组分对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌都有非常显著抑制作用[12]。陈秀华[13]研究显示，大承气汤能抑制内毒素介导的巨噬细胞生成细胞因子，减少内毒素吸收，进而减轻炎症反应。朱亮等[14]研究报道，升降散可降低脓毒症患者血WBC和炎症细胞因子IFN-γ、IL-6、IL-4和TGF-β1水平，有明显抗炎作用。潘晓艳等[15]研究表明，承气解毒汤能减少炎性渗出、促进内毒素排出，有抗感染作用。

本研究结果显示，观察组治疗3 d后腋窝体温明显低于对照组，肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间和住院时间均明显短于对照组，并发症发生率及治疗后WBC、TNF-α、CRP、IL-6、CD8+均明显低于对照组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显高于对照组。提示解毒承气汤灌肠治疗有助于促进慢性盆腔炎合并急性弥漫性腹膜炎患者术后恢复，分析与解毒承气汤能抑制炎症反应，减轻免疫细胞的炎性损伤，改善机体免疫功能有关；且通过灌肠给药，促使药液经肠黏膜吸收直至病灶，提高了病灶的血药浓度和安全性。但本研究未分析解毒承气汤灌肠治疗对患者远期预后的影响，未研究其治疗机制，有待日后深入研究，为该法的应用提供更多证据支持。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。