空芯“2”切口技术在乳腺肿瘤整形手术中的应用

董洁 邓志红 曾加佳 黄蕴 卓睿

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年升高［1］。早期诊断和治疗可以极大提高患者的临床预后［2］。目前早期乳腺癌治疗手段以手术治疗为主，相较传统乳腺癌根治术和保乳手术，肿瘤整形外科（oncoplastic surgery，OPS）技术可在完整切除瘤体的同时保持乳房的美学特征［3］，且具有同样的肿瘤安全性［4］。但是尽管OPS技术给患者带来了良好的美学体验，美学效果仍受多种因素影响，如肿瘤部位、大小［5］以及手术入路切口设计［6］等。尤其是手术切口设计会极大影响患者术后的美学效果［7］，因此术前手术切口选择尤为重要。不同部位肿瘤有不同的手术切口设计，其中cluch B切口图谱设计最为经典［8］。然而这一技术需要接受过专业的整形技术训练，因此需要开发更便捷的手术切口，且适应绝大多数部位肿瘤，以便乳腺外科医师掌握和应用。本研究设计了空芯“2”切口应用于乳腺肿瘤整形手术，取得良好的美学效果及安全性，为肿瘤整形技术完善提供了新的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年5月至2018年9月在桂林市中医医院乳腺科接受空芯“2”乳腺肿瘤整形手术的28例乳腺癌患者的临床及随访资料。所有手术均由同一名乳腺外科医师操作。所有患者自愿接受空芯“2”技术；肿瘤最长直径不超过4 cm；肿瘤病灶中心距离乳头乳晕复合体距离小于4 cm；不适合使用Level 1 OPS技术单纯切除肿瘤病灶，同时又不满足高级Level 2 OPS技术广泛切除的患者［9］。本研究经桂林市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术步骤

患者取仰卧位，固定术侧手臂，接受全身麻醉。手术前标明瘤体位置，整个切口设计类似一个空心阿拉伯数字“2”，正反均可。根据肿瘤位置和大小选取带少许皮肤的空芯“2”尾部切口的长度和方向，此为放射状切口；然后依据放射状切口位置选择邻近的乳晕缘切口（一般不超过1/2乳晕周长以保护乳头乳晕复合体血供），并与之相连，此为空芯“2”的头部。根据设计好的切口，切除皮肤，切开皮下脂肪层达到腺体层，按照无瘤操作原则扩大切除肿瘤病灶，并尽量保证切除后的残腔边缘距离瘤体边缘至少1 cm，切缘组织术中送快速冰冻，病理检测结果提示切缘阳性则继续切除，然后再次送检，切缘阴性则利用邻近的乳腺组织对缺损处进行残腔填补。具体操作：术中患者取半坐位状态，游离残腔附近部分腺体，使空芯“2”尾部的残腔对合后，单纯间断缝合消除残腔即可。所有患者均接受前哨淋巴结活检，除接受腋窝淋巴结清扫术患者外，其他患者无需进行术后引流。手术步骤见图1（以病灶位于乳房外上象限为例）。

图1 空芯“2”切口技术手术步骤示意图Fig.1 Schematic diagram of the procedure of the hollow core“2”incision technique

1.3 美容效果评估

术后1年采用巴黎乳腺中心肿瘤整形术后美学评分法评价美容效果［9］：1分表示差；2分表示不好；3分表示一般；4分表示良好；5分表示优等。

2 结果

2.1 基线资料

28例患者均为女性，平均年龄为57.3岁，病理组织学类型均为浸润性导管癌，均为单中心病灶。病理分期：ⅠA期17例，ⅠB期3例，ⅡA期8例。肿瘤位于左侧乳房12例，位于右侧乳房16例。术后均接受患侧乳房放疗。根据患者病理分期和分子分型，并结合其他复发高危因素给予相应的化疗、内分泌治疗、靶向治疗等全身系统治疗。

2.2 手术情况

所有患者均顺利完成手术，平均手术时间为82 min（包括前哨淋巴结活检，快速冰冻以及手术缝合时间），平均住院时间为6 d。平均切除组织重量为50.1 g，最大肿瘤大小为4.0 cm×3.2 cm，最小为1.8cm×2.0 cm，术中中位失血量为30.5 mL。术中1例患者冰冻报告提示切缘阳性，再次切除，最终病理报告显示无肿瘤残留。

2.3 并发症及美容效果

短期随访结果显示，术后1个月内所有患者未观察到血肿或血清肿形成、脂肪液化、组织坏死等伤口并发症。术后1年评价美容效果，其中优等18例，良好8例，一般2例。乳晕缘手术疤痕均不明显，乳晕外手术疤痕平均为4 cm。术后美容效果图见图2。所有患者术后随访3年均未见局部复发事件发生。

图2 采用空芯“2”切口技术进行乳房肿瘤整形术的美容效果Fig.2 Postoperative cosmetic effect of hollow core“2”incision technique for breast tumor plastic surgery

3 讨论

肿瘤整形技术的发展极大推广了保乳手术的适应证，尤其在保乳技术实施困难的乳房象限显示了更大优势，如在被称为“死亡地带”的内上象限和术后高风险缺损畸形的内下象限，肿瘤整形技术较传统保乳术可以最大程度地保证患者临床获益率，但是目前尚缺乏有效的肿瘤整形技术应对所有象限的肿瘤切除。本研究采用的空芯“2”切口设计分为两部分：“2”字头部及尾部。如果肿瘤位于非中央区，“2”字头部切口（即乳晕缘切口）主要用于扩展手术视野，也可以利用这部分切口微调乳头位置；真正切除肿瘤的部位是位于“2”字的尾部切口下方，该部分切口可以根据肿瘤位置、大小选取适合的长度。如果肿瘤位于中央区，“2”字头部切口（即乳晕缘切口）下方是主要手术区域，而“2”字的尾部切口用于扩展手术视野，该部分切口一般控制在2 cm左右即可保证良好的术野。目前，ClouhK·B的切口设计是乳腺外科医师接受度比较高的保乳切口设计原则，该原则是根据不同象限的肿瘤分别采用不同的切口设计［8］。与之相比，本研究的空芯“2”切口设计更为灵活，“2”字头部及尾部可以根据肿瘤位置任意调整，可以很好地规避肿瘤象限差异，一种切口设计几乎适用所有象限的瘤体切除。关于修复残腔技巧，建议术中患者取半坐位，利用重力作用使残余腺体自然下垂填充，更容易修复手术缺损，同时术后美容效果更接近自然状态。

为了处理不同象限的肿瘤，乳腺外科医师和整形专业医师不断进行技术革新。而与目前的切口技术相比，空芯“2”切口设计具有一定优势：⑴蝙蝠翼切口常用于切除乳腺内上象限的肿瘤，这一切口主要是由2个相似的半圆形切口组成，为切除瘤体后提供了便捷的对合方案［10］，但是这一方案会极大地增加患侧乳头上抬风险。相比之下，本研究空芯“2”切口设计的切除区域位于2字尾部，可以有效地降低这一风险事件的发生概率。⑵内下象限的肿瘤由于缺乏足够的腺体，具有高致畸风险，目前常用的技术是HAR⁃TRAMPF等［11］报道的改良横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建技术。该技术可以提供有效的腺体皮瓣填充缺损区域，然而弊端同样不可忽视，如果患者体质指数偏低，则难以获取上腹部蒂皮瓣，对于部分偏瘦的患者甚至不得不考虑放弃采用这一方案［12］。因此，相对于这一技术而言，空芯“2”技术利用乳房自身腺体进行缺损填充，因此只与肿瘤和乳房相对比率相关，与患者体质指数无关。⑶外上象限肿块常用梭形技术进行瘤体切除，切除瘤体后进行梭形切口吻合时，如果基底瘤体切除过大，会产生皮肤回缩甚至乳头乳晕复合体偏移［13］。而空芯“2”技术的尾部切口远离乳头乳晕复合体，因此乳头乳晕复合体移位的风险概率也大幅降低。⑷J型技术常被用于乳腺外下象限肿瘤切除，但是随之产生的鸟嘴样畸形风险会严重降低患者术后满意度［14］。空芯“2”技术在切除外下象限肿瘤后，将尾端进行吻合，仅可见对齐吻合口，可以有效避免了鸟嘴样畸形的发生。⑸对于正下象限肿瘤而言，空芯“2”技术与传统的倒T技术或V形技术相比同样具有一定优势［9］。传统倒T技术会在患者乳房上留下巨大的T形疤痕，大大降低患者的美学效果［15］。而基于单纯腺体转移理论开发的V形技术，则具有明显的使用限制，适用于Level 1患者，对于不适合使用Level 1技术单纯切除，同时又不满足高级Level 2技术广泛切除的这部分患者并无优势。

据统计，OPS术后5%～25%的患者并未获得满意的美学效果，疤痕长度过长，术后并发症的发生以及切除的瘤体体积过大等都会影响患者的美学预后［16⁃17］。本研究采用的空芯“2”切口设计较简单，切口愈合后瘢痕长度较传统保乳技术显著缩短。因为乳晕缘的疤痕非常隐蔽，因此清楚显现的一般只有“2”字尾部段的放射状切口疤痕。临床上也会使用延长乳晕切口的方法，这种切口设计类似“2”字法，但是本研究的切口设计是空芯的“2”字，与非空芯“2”字切口的区别在于切除少许皮肤，实现短切口暴露更充分，无需为充分暴露术区而延长手术切口，同时还可以对乳头的位置进行轻微调整。因此，本研究的空芯“2”切口可以保证患者获得满意的美学评估，其中64%的患者获得了完美的美容效果。此外，保乳术后常见并发症，如出血、脂肪液化、组织坏死等，本组28例患者也未观察到，随访3年未见局部复发事件，提示空芯“2”切口技术有好的肿瘤安全性。

综上所述，空芯“2”切口乳腺肿瘤整形手术是一种简便、安全、可靠的技术，术后并发症少，可获得良好的美容效果，具有一定的临床应用前景。