张洁 黄瑜 丁高恒 陈莉莉 吴建军 刘玉琴
肝癌是一种发病率和死亡率较高的恶性肿瘤,严重危害居民生命健康,2018年全球肝癌新发病例数为841 080例,粗发病率为11.0/10万,世标率为9.3/10万;死亡781 631例,粗死亡率为10.2/10万,世标率为8.5/10万[1]。我国癌症中心发布的最新数据显示,2015年中国肝癌发病率为26.92/10万,居恶性肿瘤发病顺位的第四位,居男性恶性肿瘤发病顺位的第三位,居女性恶性肿瘤发病顺位的第七位;2015年中国肝癌死亡率为23.72/10万,居恶性肿瘤死亡顺位的第二位,居男性恶性肿瘤死亡顺位的第二位,居女性恶性肿瘤死亡顺位的第三位[2]。由此可见,我国的肝癌疾病负担较重。本文对2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌发病与死亡的流行病学特征进行分析,以期为甘肃省制定肝癌防治策略提供依据。
肝癌发病和死亡数据来源于甘肃省10个肿瘤登记点上报的肿瘤登记资料,其中兰州市、武威市凉州区、张掖市甘州区、景泰县、临潭县提供2009—2015年资料,天水市麦积区、敦煌市提供2010—2015年资料,庆城县提供2012—2015年资料,靖远县提供2013—2015年资料,静宁县和临洮县提供2014—2015年资料。人口资料来源于各肿瘤登记地区公安局和统计部门提供的人口数据,共覆盖人年数为37 869 879人年(男性19 448 144人年,女性18 421 735人年),其中城市地区人口29 734 070人年,占总覆盖人口的78.52%;农村地区人口8 135 809人年,占21.48%。采用《国际疾病分类》第10版(ICD⁃10)和《国际疾病分类肿瘤学专辑》第3版(ICD⁃O⁃3)对肿瘤分类进行编码,本研究所指的肝癌为《国际疾病分类》(第10版)的C22。
根据《中国肿瘤登记工作指导手册》[3]和国际癌症研究机构(IARC)/国际癌症登记协会(IACR)[4⁃5]对登记质量的有关要求,对各肿瘤登记点上报的登记数据进行审核,通过病理诊断比例(MV%)、只有死亡医学证明书比例(DCO%)和死亡/发病比(M/I)指标对登记数据的可靠性、完整性、有效性和实效性进行评价。本研究肝癌数据MV%为39.39%,M/I为0.7,DCO%为1.89%。
采用SAS 9.0、Excel软件进行统计分析,计算肝癌粗发病率(死亡率)、构成比、标化率、累积率、年龄别发病率(死亡率)等。其中中国人口标化率(简称中标率)采用2000年全国第五次人口普查的人口构成,世界人口标化率(简称世标率)采用2000年世界人口构成。采用Joinpoint Regression Program 4.7.0.0软件对肝癌发病数据进行趋势分析,计算年度变化百分比(APC)。检验水准α=0.05。
2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区共报告肝癌新发病例数7 457例,占本省所有新发恶性肿瘤总数的8.39%,居全部恶性肿瘤发病顺位第3位,肝癌粗发病率为19.63/10万,中标率为17.36/10万,世标率为19.56/10万,0~74岁累积率为1.89%。男性肝癌发病5 217例,粗发病率为26.78/10万,占男性恶性肿瘤新发病例的10.01%;女性肝癌发病2 240例,粗发病率为12.09/10万,占女性恶性肿瘤新发病例的6.11%。肝癌发病率男女性别比为2.23∶1,城市地区肝癌发病率为19.46/10万(男性26.65/10万,女性11.89/10万),农村地区肝癌发病率为22.23/10万(男性29.89/10万,女性14.17/10万)。调整年龄结构后,城乡差距并未缩小,城市地区中标率(16.98/10万)仍然低于农村地区(21.17/10万),见表1。
表1 2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌发病情况Tab.1Incidence of liver cancer in Gansu cancer registration areas,2009—2015
2009—2015年肝癌发病率随年龄增长呈上升趋势,在35岁以前发病率水平较低,35岁开始逐渐上升,70岁以后上升幅度明显,在85+年龄组达到高峰(209.89/10万)。男性、女性年龄别发病率趋势与合计发病趋势基本一致,男性在80~岁年龄组达到高峰(286.93/10万),女性在85+年龄组达到高峰(145.56/10万);各年龄组肝癌发病率男性均高于女性,大部分年龄组男性、女性发病率比值均在2倍以上,见图1。
图1 2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌年龄别发病率Fig.1 Age‐specific incidence of liver cancer in Gansu cancer registration areas,2009—2015
2009—2015年间肝癌总体发病率,男性、女性以及城市地区发病率均呈上升趋势,农村地区呈下降趋势,但年度变化趋势差异均无统计学意义。其中肝癌发病率APC为2.5%(t=1.0,P=0.4);男性肝癌发病率APC为2.4%(t=0.9,P=0.4),女性肝癌发病率APC为2.9%(t=1.2,P=0.3);城市地区肝癌发病率APC为4.0%(t=1.2,P=0.3),农村地区肝癌发病率从2009年的22.49/10万下降到2015年的19.89/10万,APC为−4.6%(t=−1.7,P=0.1),见图2、表2。
图2 2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌发病率变化趋势Fig.2 Incidence trend of liver cancer in Gansu cancer registration areas,2009—2015
表2 2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌发病率变化趋势(1/105)Tab.2 Incidence trend of liver cancer in Gansu cancer registration areas,2009—2015(1/105)
2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区共报告肝癌死亡病例3 279例,居全部恶性肿瘤死亡顺位第4位,肝癌粗死亡率为16.48/10万(男性22.41/10万,女性10.13/10万)、中标率为15.04/10万、世标率为17.36/10,男女性别比为2.21∶1;城市地区为15.93/10万,农村地区为19.41/10万,调整年龄结构后,城乡差距并未缩小。见表3。
表3 2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌死亡情况Tab.3 Mortality of liver cancer in Gansu cancer registration areas,2009—2015
2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌死亡率随年龄增长呈上升趋势,在35岁以前死亡率水平较低,35岁开始逐渐上升,尤其70岁以后上升幅度明显,在85+年龄组达到高峰。按性别统计,男性35岁以前死亡率较低,35岁开始逐渐上升,在85+年龄组达到高峰;女性从40岁开始逐渐上升,在85+年龄组达到高峰;除15~年龄组外,其余各年龄组肝癌死亡率男性均高于女性。见图3。
图3 2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌年龄别死亡率Fig.3 Age‐specific mortality of liver cancer in Gansu cancer registration areas,2009—2015
2009—2015年间肝癌死亡率总体呈下降趋势,死亡率从2009年的23.59/10万下降到2015年的15.55/10万,APC为−3.7%;男性肝癌死亡率由31.96/10万下降到19.9/10万,APC为−4.6%(t=−1.4,P=0.2),女性肝癌死亡率从14.51/10万下降到11.00/10万,APC为−1.5%(t=−0.4,P=0.7);城市地区肝癌发病率从24.66/10万下降到14.79/10万,APC为−4.7%(t=−1.0,P=0.4),农村地区肝癌死亡率从19.32/10万下降到18.98/10万,APC为−1.3%(t=−0.4,P=0.7),见图 4、表4。
表4 2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌死亡率变化趋势(1/105)Tab.4 Mortality trend of liver cancer in Gansu cancer registration areas,2009—2015(1/105)
图4 2009—2015年甘肃省肿瘤登记地区肝癌死亡率变化趋势Fig.4 Mortality trend of liver cancer in Gansu cancer registration areas,2009—2015
2018年全球841 080例新发肝癌病例中,中国肝癌发病例数占46.71%[6]。本研究结果显示甘肃省2009—2015年肝癌发病率为19.63/10万,中标率为17.36/10万,世标率为19.56/10万,居全部恶性肿瘤发病顺位第3位;肝癌死亡率为16.48/10万,中标率为15.04/10万,世标率为17.36/10万,居恶性肿瘤死亡顺位第4位。甘肃省肝癌发病率和死亡率均低于全国2015年发病和死亡水平(发病率为26.92/10万,死亡率为23.72/10万),也低于西部地区水平(发病率为29.56/10万,死亡率为25.45/10万)[7]。本研究还显示,甘肃省2009—2015年男性肝癌发病率和死亡率明显高于女性,这可能与男性吸烟、喝酒等不良习惯有关,也有研究认为与性激素有关[8]。农村地区肝癌发病率和死亡率高于城市地区,与全国肝癌发病特征一致[9⁃10]。
在年龄分布上,本研究结果显示,肝癌发病率和死亡率在35岁以前处于较低水平,随后快速上升,均在85+年龄组达到高峰;男性发病率、死亡率均明显高于女性,这与国内其他学者研究结果一致[11]。原因可能是随着年龄增加,机体免疫力下降,致病易感性增大,也可以看出中老年人群是肝癌重点防控对象。随着经济和医疗水平的提高,人们寿命延长,老龄化现象加剧,肝癌所造成的疾病负担依然较严峻。甘肃省城市地区年龄别发病率和死亡率随着年龄增长不断上升,均在85+年龄组达到高峰,农村地区总体趋势与城市地区类似,发病率在75~年龄组达到高峰,死亡率在80~年龄组达到高峰,绝大部分年龄组农村地区发病率和死亡率高于城市地区。
从全球来看,肝癌在西欧、北美、大洋洲等发达国家呈上升趋势,而在亚洲等发展中国家呈现下降趋势[12]。我国2000—2011年肝癌粗发病率呈上升趋势,在调整年龄结构后,发病世标率呈下降趋势[10]。我国2002—2011年肝癌死亡率呈明显下降趋势[13]。2009—2015年甘肃省肝癌发病率也呈上下波动趋势,从2009年的18.9/10万上升到2015年的20.27/10万,APC为 2.5%(t=1.0,P=0.4);死亡率呈下降趋势,从23.59/10万(2009年)下降到15.55/10万(2015年),APC为−3.7%,发病率与死亡率年度变化趋势差异均无统计学意义。我国肝癌高发是多种因素共同作用的结果,研究显示肝癌危险因素主要有乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、黄曲霉毒素暴露、过量饮酒、糖尿病、肝寄生虫感染、超重和肥胖、非酒精性脂肪性肝病等[14⁃15]。1992年我国将乙肝疫苗纳入计划免疫管理,有效减少了乙型肝炎病毒感染。国家也出台了相关政策保证粮食储存安全,有效减少黄曲霉毒素产生。随着经济发展和社会进步,人民生活水平提高,生活习惯也发生了变化,饮酒和肥胖人数不断增加,伴随着老龄化程度加剧,肝癌防控工作将面临巨大挑战。
综上所述,甘肃省2009—2015年肝癌发病和死亡水平低于全国平均水平,但未来还要继续加强乙肝疫苗注射,加强基层医疗卫生机构的肿瘤防治体系建设,广泛开展防癌知识宣传,推广科学、健康的生活方式和饮食习惯,提高健康意识,并根据甘肃省肝癌的流行特征,针对重点人群开展有效的干预措施,同时开展肝癌高危人群早期筛查、早期诊断和早期治疗工作,进一步降低肝癌疾病负担。