区域医联体背景下的4C中医延续护理对脑卒中患者康复效果的研究

史芝璟 黄瑾 居珺 赵洋漪

(1.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062；2.上海中医药大学护理学院，上海 201203)

脑卒中(Stroke)是多种原因引起的急性脑循环功能障碍[1]，患者多伴发吞咽困难、失语和肢体偏瘫等严重功能障碍，给工作与生活带来较大影响。脑卒中的康复是个长期、连续的过程，患者通常选择在家庭、社区及社会中度过[2]。研究[3]表明，对脑卒中患者采用中医辨证施护，可有效促进患者康复。因此，如何发挥中医护理优势，将中医护理延伸至社区卫生服务中心及家庭，使患者出院后仍能得到同质化的护理服务值得我们深入探讨。4C延续性护理管理模式由我国护理专家王少玲等[4]提出，该模式以奥马哈护理程序作为基本理论框架，具有全面性(Comprehensiveness)、合作性(Collaboration)、协调性(Coordination)、延续性(Continuity)的管理优势。区域医联体(以下简称医联体)是由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院组成的医疗联合体，对患者的治疗及转归进行全程跟踪反馈，有利于保障患者治疗效果[5]。笔者所在医院是上海市普陀区“4C医联体”牵头单位，本次研究依托医联体慢病管理小组平台与4家区域内社区卫生服务中心合作，开展4C中医延续护理，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院医学伦理委员会批准，选取2018年9月-2019年9月上海中医药大学附属普陀医院中医内科收治的112例脑卒中患者，采用随机数字表法分成观察组和对照组，每组各56例。所有患者均符合《中风病诊断与疗效评定标准》和第四届脑血管病会议制定的诊断标准[6-7]。纳入标准：(1)患者均经CT 或MRI诊断为脑梗死或脑出血。(2)脑血管疾病后Glasgow昏迷量表(GCS)评分>8分，无明显的意识障碍。(3)一侧肢体功能障碍患者，无严重认知障碍或精神疾患。(4)年龄18～75岁。(5)无严重骨科系统疾病或其他神经系统疾病。(6)出院后居住在区域范围之内。排除标准：(1)伴有其他危重疾病者。(2)既往有认知障碍或精神疾患病史者。剔除标准：纳入后发现未按试验方案进行护理的病例，予以剔除。由于患者联系方式更换、自行退出等原因导致共有7例患者脱落。最终对照组完成51例，观察组完成54例。两组患者的性别、年龄、BMI、病程、卒中类型、中医辩证分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规健康教育及随访管理方案进行干预，在患者住院期间由责任护士对入选的脑卒中患者进行中医护理健康指导，包括辩证施膳、康复训练、情志护理、生活起居、中医技术六方面的内容,见表2。对患者及家属存在的疑难问题及时解答，同时在患者出院前2 d派发《脑卒中患者中医康复护理手册》。在患者出院后1个月内每2周电话随访1次，2～6个月内每月电话随访1次，随访时评估患者的康复现状及存在的疑难问题，给予进行针对性指导。

表2 脑卒中患者中医护理健康指导内容

1.2.2观察组

1.2.2.1组建延续性护理小组 由笔者所在综合医院与4家社区卫生服务中心医护人员共同组成，其中综合医院医护成员包括：中医内科主治医师1名负责为患者进行中医诊疗，社区卫生服务中心医护人员中医技能的培训；康复治疗师1名负责康复治疗以及对小组成员进行运动功能评分前的培训；护士长1名负责协调、联系各社区卫生服务中心的医护人员；护理人员6名(主管护师2名，护师4名)负责实施干预措施、专科护理门诊随访和问卷调查。社区卫生服务中心人员包括全科医生4名、护士16名共同负责对地域内转诊患者4C中医延续护理的具体实施及微信答疑。

1.2.2.2区域医联体背景下4C中医延续性护理的实施 从4C护理的全面性、合作性、协调性以及延续性4个方面展开。(1)全面性：患者出院前2 d，由综合医院责任护士采用奥马哈系统对患者进行生理、心理社会、环境和健康相关行为的评估，根据存在的问题制定包括辩证施膳、情志护理、中医技术、用药护理、症状控制等方面的个体化护理策略；在出院前1 d为患者建立延续性护理电子档案，内容包括出院时间、联系方式、疾病诊断、健康情况、护理问题、干预措施、效果评价等方面。(2)合作性：综合医院和社区卫生服务中心的医护人员进行对接，综合医院为社区卫生服务中心提供必要的中医护理技术支持与指导，社区卫生服务中心医护人员继续对患者有效执行各项护理措施。通过微信平台，搭建护护、护患沟通桥梁，对患者的情况进行全面追踪，加强医护人员与患者、家属之间的相互合作。(3)协调性：综合医院主管护师通过慢病管理平台将患者档案转交至社区卫生服务中心，社区卫生服务中心医护人员根据护理计划执行护理干预，并将结果上报至电子档案反馈于综合医院医护人员，两者通过共同商讨制定最佳护理方案，为患者提供最优质的延续护理。当患者病情变化出现无法解决的情况时，社区卫生服务中心医护人员及时与综合医院联系，采用绿色通道及时转入就诊，保证患者得到快速有效的治疗和康复。(4)延续性：对于出院后转诊社区卫生服务中心者，由社区卫生服务中心护士结合电子档案，重新评估患者后继续实施延续护理；对于出院后居家者除了电话随访以外，要求患者每月至综合医院卒中专科护理门诊随访1次，评估患者或家属对中医护理方案的执行情况，了解患者康复效果，并进行面对面指导。同时在随访过程中两院护士随时通过网络档案更新患者资料，以保证患者得到延续性的随访和干预。

1.3评价指标

1.3.1Barthel指数(Barthel index，BI)[8]该评价表主要用于评价脑卒中患者生活自理能力，包括进食、洗澡、穿衣和大小便控制等10项基础生活活动能力，按照其生活自理能力的好坏进行分级评分，总分在0～100分，得分越高表明患者的生活自理能力越好。

1.3.2肢体运动功能评分表(Fugl meyer assessment，FMA)[9]评价脑卒中后肢体运动功能的常用评估表，该评估表通过评价患者在反射、上肢和下肢等方面的运动功能，总分0～100 分，得分越高表明患者的肢体运动功能越好。

1.3.3神经功能恢复评分(Modified rankin scale，MRS)[10]该量表根据患者的神经功能恢复情况进行0～5 级分级评分，分级得分越高，患者的神经功能障碍症状越严重。上述3 项指标均在干预前及干预后第1、3、6个月行家庭访视时进行统一评估和收集。

1.4统计学方法 应用Microsoft Excel进行数据录入，采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析，其中一般资料的组间比较比较采用χ2检验或t检验，干预前及干预第1、3、6个月后的Barthel、FMA及MRS评分的计量资料组间比较采用配对t检验或重复测量的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者Barthel 指数得分比较 见表3。

表3 两组患者Barthel 指数得分比较 分

重复测量方差分析结果显示，患者在不同干预时间的Barthel指数得分变化具有统计学意义(F时间=293.219，P<0.001)；观察组与对照组的Barthel指数得分差异具有统计学意义(F干预=85.693，P<0.001)，干预效应与时间效应存在交互作用(F交互=31.107，P<0.001)。

2.2两组患者FMA评分比较 见表4。

表4 两组患者FMA评分比较 分

重复测量方差分析结果显示：患者在不同干预时间的肢体运动功能得分变化具有统计学意义(F时间=307.969，P<0.001)；观察组与对照组的肢体运动功能得分差异具有统计学意义(F干预=82.234，P<0.001)，干预效应与时间效应存在交互作用(F交互=32.426，P<0.001)。

2.3两组患者MRS评分比较 见表5。

表5 两组患者MRS评分比较 分

重复测量方差分析结果显示：患者在不同干预时间的神经功能恢复得分变化具有统计学意义(F时间=97.697，P<0.001)；观察组与对照组的神经功能恢复得分差异具有统计学意义(F干预=18.827，P<0.001)，干预效应与时间效应存在交互作用(F交互=8.577，P<0.001)。

3 讨论

3.1脑卒中患者延续护理的现状及难点 随着我国医疗卫生体制改革的深化，慢性病住院患者平均住院天数极大缩短，数据表明超过90%的患者在脑卒中急性发病期接受短暂的住院治疗和康复后，转到社区或者家庭[11]。脑卒中的延续护理在国外已得到了广泛的发展，例如在丹麦，社区的全科医师在脑卒中患者出院后为其提供系统性的康复指导。在日本，30%以上的医疗机构下设社区护理站，为脑卒中患者提供延续性康复指导。在荷兰、澳大利亚，护理人员定期开展家庭随访，对患者及其家属进行康复护理指导。目前，在我国已经开展了依托医院或社区卫生服务中心的延续护理并初见成效，但在运作中仍旧存在机制不完善，护理质量标准不统一；社区卫生服务中心护理人员不足；护士相关专业知识和能力缺乏、社区居民对社区护理服务认识不足等问题。因此，为提升脑卒中患者的康复效果，必须建立完善的延续性护理管理体系，以确保患者能获得连续性的护理服务。

3.2区域医联体背景下的4C中医延续护理能够提高脑卒中患者康复效果 延续性4C护理模式是以奥马哈系统为护理程序框架的循证护理活动，是保证患者受到持续性护理照顾的优质护理服务模式[12]。本文在区域医联体背景下，以中医理论作为指导，结合4C延续护理特点，构建脑卒中康复期患者管理方案，经过为期6个月的干预，结果显示：观察组脑卒中康复期患者干预后的生活能力、肢体运动功能及神经功能恢复较干预前明显改善，且明显优于对照组对照组(P<0.05)，表明区域医联体背景下的4C中医延续护理能有效提升脑卒中患者康复效果，分析原因如下。

3.2.1全面性 综合医院医护成员利用自身专业优势对患者进行全面、综合评估，结合患者不同的个体证型，从饮食、情志、运动等方面入手，制定个体化的中医康复方案；社区卫生服务中心成员则依照方案，通过对患者的饮食、康复训练、中医护理、用药进行有效的监督，为患者提供持续的护理跟踪服务，全方位满足了患者的具体需求。

3.2.2合作性 一方面，在此次研究中，通过区域医联体平台，成立4C中医延续性护理小组，将综合医院和社区卫生服务中心的医疗资源进行合理分配，明确各级人员的作用与职责，充分发挥了各自优势，相互合作。另一方面，以综合医院和社区卫生服务中心区医院医护人员为主导，联合家属全程参与到患者的延续性护理服务中，起到配合和监督作用，充分反馈患者信息而不断的、持续的改进护理质量。

3.2.3协调性 首先，在传统的延续护理中，由于条件限制，综合医院无法将患者的信息与社区卫生服务中心共享，导致患者资料的缺失。此次研究基于区域医联体慢病管理平台，建立了以患者为中心的相互合作管理模式，通过患者电子健康档案的对接，做到了患者健康信息的互联互通，使2家医院的人员均可第一时间获得患者的动态资料和信息。其次，综合医院和社区卫生服务中心区医护人员之间的工作相互协调，尤其是当患者一旦出现问题时，由社区卫生服务中心区医护人员负责联系综合医院医生，及时进行处理，极大地挽救患者生命。

3.2.4延续性 4C护理模式是一个由病房护士和社区护士密切配合，为患者提供延续护理的个案管理方案。在此次研究中，医联体平台有效地将综合医院与社区卫生服务中心紧密联系在一起，通过电话随访、专科护理门诊随访、微信群答疑等延续性护理服务措施，解决了患者从医院转至家庭、社区可能出现的护理断层现象，给予患者全程、全面的观察及护理，保证了患者康复锻炼的延续性。

3.3区域医联体背景下的4C中医延续护理具有重大价值 国家卫生计生委发布的《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》中明确指出[13]：“提高基层护理服务水平，加强基层护士的培养，提高其护理服务能力，二级以上医疗机构要建立帮扶机制，带动基层医疗机构提高护理服务能力”。此次研究依托医联体平台，建立社区护士中医药护理培训方案，由获中医药知识与技能培训师资证的院级中医护理骨干人才进行培训，充分发挥综合医院在医联体中的引领作用，通过技术输出为社区卫生服务中心医务人员提供了学习的渠道，弥补了其中医护理知识和技能的不足，提高了基层医疗机构护理人员中医护理运用的能力。同时，将综合医院的中医优势护理资源下沉到基层医疗机构，通过同质化的护理，对患者进行有效、持续的监督，让患者出院后依然能够长期维持健康生活方式，提高其日常生活能力。另外，在本次研究中采用的穴位拍打技术，通过拍打特定穴位，疏通经络、运行气血、扶正祛邪[14]，方法简单易学，无创伤性，无需任何费用支出，易被接受，从而能够促使患者及家属更好地掌握正确的中医康复锻炼技巧和方法，改善患者肢体运动功能。

综上所述，依托医联体平台作，引入4C 延续性护理模式，建立综合医院与社区卫生服务中心间的连续协作机制，充分发挥综合医院的专业化护理团队及社区护理人员的作用，将中医整体理念，由医院扩展到社区、家庭，为患者提供高效、便捷、专业的中医特色延续性护理干预，提高了脑卒中康复期患者的生活能力，促进了运动功能的恢复。本研究也存在一定的局限性，如患者样本量相对较少，由于人力、经济条件的限制，未对患者进行更长时间的随访。下一步将继续推广医联体平台开展的4C延续性护理至其他慢性病领域，进一步促进慢病延续护理研究的开展。