不同口腔涂抹剂对极低出生体重早产儿经口喂养能力及临床结局的影响

王晓燕 李胜玲 刘琴 孙彩霞 米光丽

(1.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学护理学院，宁夏 银川 750004；3.宁夏银川市妇幼保健院，宁夏 银川 750001)

极低出生体重早产儿因吸吮-吞咽-呼吸不协调、行为状态组织能力下降等问题，通常不能早期经口喂养，从而导致母乳喂养的延迟[1-2]。故如何使极低出生体重早产儿在出生早期即得到母乳无疑已经成为医务人员所关心的问题之一，而初乳口腔涂抹(Own mother's colostrum,OMC)是指使用无菌注射器将少量初乳涂于早产儿口腔两颊的过程[3]，在口腔涂抹过程中，可刺激口咽部特定的细胞，促进肠道运动和吸收功能，从而刺激消化系统的成熟[4]。研究表明，OMC是一种免疫疗法和营养性喂养的补充，可改善极低出生体重早产儿在出生的前几天吸收母乳零含量的状况[5]，但是，母亲由于特殊性疾病等因素限制，不少极低出生体重早产儿在住院期间不能获得亲母母乳，此时捐献母乳成为极低出生体重早产儿在住院期间营养支持的选择之一[6]。因此，本研究旨在探讨并比较亲母初乳、捐献母乳、生理盐水3种口腔涂抹剂对极低出生体重早产儿经口喂养能力、喂养进程的影响，为极低出生体重早产儿早期积极的营养喂养干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月-2019年11月出生于银川市妇幼保健院并入住新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care unit，NICU)的极低出生体重早产儿为研究对象。极低出生体重早产儿纳入标准：(1)胎龄为28～34周。(2)出生体质量<1 500 g。(3)母亲(12～48)h内可提供初乳。(4)接受全管饲喂养，或管饲喂养与肠外营养相结合。极低出生体重早产儿母亲纳入标准：(1)母亲愿意提供初乳。(2)母亲愿意接受捐献母乳。(3)母亲自愿参加、同意长期合作、定期随访，签署知情同意书。极低出生体重早产儿排除标准：(1)合并严重并发症(脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、重度窒息、新生儿败血症等严重感染等)。(2)消化道畸形者。极低出生体重早产儿母亲排除标准：(1)母亲血清学检测阳性者，如HIV、乙肝、丙肝、巨细胞病毒和梅毒等。(2)母亲长期药物治疗史及近半年内有血制品输注史者。(3)母亲发生急性感染如乳腺炎等需要长期抗生素者。剔除标准：(1)研究过程中发生如脑室出血等或其他影响研究结果者。(2)家属要求退出本研究、转院、提前出院或死亡者。(3)已纳入亲母初乳组的极低出生体重早产儿母亲中途因各种原因无法继续提供初乳者。本研究共纳入96例极低出生体重早产儿，最终完成本研究的87例，完成有效率90.63%，失访率约9.37%。87例极低出生体重早产儿平均胎龄(32.04±1.69)周；平均体质量(1.35±0.13)kg，平均身长(39.16±3.00)cm，平均头围(27.92±1.88)cm，Apgar评分1 min(8.53±1.25)分，5 min(9.49±0.73)分。3组极低出生体重早产儿基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组极低出生体重早产儿基线资料比较

1.2方法

1.2.1初乳的获取及储存 对符合条件的极低出生体重早产儿监护人进行一对一、面对面的宣传指导，强调初乳的采集、运送和储存的重要性；鼓励极低出生体重早产儿母亲早期开始规律泵奶，且使用一次性保鲜储奶袋收集母乳，在储奶袋上注明极低出生体重早产儿及母亲姓名、床号、泵奶的日期、时间。采集的初乳用于口腔涂抹的置于母乳库冰箱冷藏室内保存，有效期为24 h。

1.2.2母乳库捐献母乳的获取及储存

1.2.2.1母乳库捐献母乳流程 见图1。

图1 母乳库捐献母乳流程图

1.2.2.2母乳库捐献母乳的储存 经捐献母乳流程获取的捐献母乳，存放于母乳库冰箱待合格捐献母乳区，经细菌培养合格后置母乳库冰箱冷冻室≤-20 ℃下保存。

1.2.3常规护理 3组均给予早产儿发育支持护理：(1)营造NICU温馨环境：减少声音及强光的刺激，温度24～26 ℃，相对湿度55%～65%，室内定期消毒，根据实际情况调节暖箱内中性温度。(2)保持舒适体位，如鸟巢式护理、袋鼠式护理等。(3)减少侵袭性操作，如采用无创性经皮胆红素测定，建立中央静脉通道等。

1.2.43种不同口腔涂抹剂口腔涂抹频次及时间 3组的口腔涂抹频次均为每天6次，每次间隔4 h。口腔涂抹时间为：获得初乳开始至初乳分泌结束。每天涂抹时段为：09∶00、13∶00、17∶00、21∶00、01∶00、05∶00。

1.2.5口腔涂抹流程 见图2。

图2 口腔涂抹流程图

1.3监测指标与测量工具

1.3.1喂养情况评估

1.3.1.1评估经口喂养能力 从极低出生体重早产儿入院第1天开始，直至达到完全经口喂养，每天09∶00采用早产儿准备经口喂养评估量表(Preterm infant oral feeding readiness assessment scale,PIOFRA scale)测评3组极低出生体重早产儿的经口喂养能力，该量表是由Cristina等研制，仝慧茹等[7]翻译，包括纠正胎龄、口型、行为、口腔反射、非营养吸吮1min等5个维度共18个条目构成，每个条目计分范围为0～2分，各条目相加为总分，36分为最高分，得分越高可说明极低出生体重早产儿经口喂养能力越高，得分>30分，表明早产儿可以开始经口喂养。该量表内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.817，内容效度为0.889。

1.3.1.2观察并记录喂养进程 喂养进程指自开始经口喂养到完全经口喂养所需要的时间，即喂养进程=完全经口喂养时间-开始经口喂养时间。(1)开始经口喂养时间 有自主吸吮能力，首次经口奶瓶喂养奶量≥5 mL/次。(2)完全经口喂养时间 经口喂养奶量120 mL/(kg·d)，且无需管饲达48 h的时间。

1.3.2临床结局指标

1.3.2.1喂养不耐受 呕吐次数≥3次/d；24 h腹围增大超过1.5 cm；持续3 d以上奶量不变；胃残留物≥2 mL/kg上，出现其中一种症状者，诊断为喂养不耐受。

1.3.2.2高胆红素血症(Hyperbilirubinaemia,HB) 出生后24 h内出现黄疸，程度重，持续时间长，黄疸退而复现，经皮或血清胆红素>15.0 μmol/L，或每日上升超过5 mg/dl。

1.3.2.3坏死性小肠结肠炎(Necrotizing enterocolitis,NEC) 呕吐或从胃管内抽出含胆汁或咖啡渣样物、腹胀、肠鸣音减弱、大便带血并由腹部X线确诊者。

2 结果

2.13组极低出生体重早产儿喂养能力各维度得分及总分比较 见表2。

表2 3组极低出生体重早产儿喂养能力各维度得分比较 分

2.23组极低出生体重早产儿开始经口喂养时间和完全经口喂养时间及喂养进程的比较 见表3。

表3 3组极低出生体重早产儿开始经口喂养时间及完全喂养进程的比较

2.33组极低出生体重早产儿相关并发症比较 见表4。

表4 3组极低出生体重早产儿相关并发症比较 n(%)

3 讨论

3.1不同口腔涂抹剂对极低出生体重早产儿经口喂养能力的影响 帮助极低出生体重早产儿尽早建立完善的吸吮、吞咽等反射，早期实现经口喂养是NICU管理的重点[8]。且极低出生体重早产儿喂养的最终目的是尽快达到完全经口喂养。本研究分别给予极低出生体重早产儿亲母初乳、捐献母乳及生理盐水口腔涂抹，结果发现在出生后第7天、第14天亲母初乳和捐献母乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿的口腔反射维度得分高于生理盐水口腔涂抹的极低出生体重早产儿(P<0.05)。这与初乳及母乳中含有多种营养成分、多种生长因子[9]，可刺激极低出生体重早产儿产生吞咽动作，兴奋迷走神经，以促进其吮吸-吞咽-呼吸功能的协调有关，在其提高极低出生体重早产儿口腔反射维度得分的同时，还会使其尽早开始经口喂养，从而达到完全经口喂养[10]。因此，本研究结果也证实：亲母初乳和捐献母乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿开始经口喂养时间和完全经口喂养时间明显早于生理盐水口腔涂抹的极低出生体重早产儿(P<0.05)。且亲母初乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿达到完全经口喂养的时间更早于捐献母乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿(P<0.05)，这与捐献母乳为成熟乳，并被储存于母乳库，使其营养成分如可变脂肪含量和蛋白质含量较低有关。经过巴氏消毒的捐献母乳虽减少或消除了细菌及病毒性疾病传给接受者的风险，在一定程度上保护了捐献母乳的接受者[11]，但经过巴氏消毒、冷冻、解冻后的捐献母乳其蛋白质、脂肪以及能量分别减少了12.5%、25%和16%，而IgA和IgG则降低了30%和60%[12]。因此，缺乏营养物质及免疫因子刺激的捐献母乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿达到完全经口喂养的时间晚于亲母初乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿，同时本研究中亲母初乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿喂养进程为(9.59±4.60)d短于捐献母乳涂抹者(13.03±3.15)d，更短于生理盐水口腔涂抹者(14.93±3.18)d(P<0.05)，进一步证实亲母初乳和捐献母乳口腔涂抹可缩短完全经口喂养的时间，无疑可缩短喂养进程。

另外，本研究中亲母初乳口腔涂抹和捐献母乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿，在出生后第14天其非营养性吸吮维度得分明显高于生理盐水口腔涂抹的极低出生体重早产儿(P<0.05)，这与极低出生体重早产儿的味觉发育对咸味反应微弱，而对甜味呈现出较为积极的口腔运动反应有关[13]。说明亲母初乳口腔涂抹和捐献母乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿对甜味能呈现较为明显的吸吮动作。

3.2不同口腔涂抹剂对极低出生体重早产儿相关并发症的影响 极低出生体重早产儿由于胃肠道平滑肌功能发育不良，且消化酶分泌缺乏，胃内激素水平低引起胃排空缓慢、神经功能紊乱，易出现喂养不耐受[14]；本研究结果显示，亲母初乳口腔涂抹和捐献母乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿喂养不耐受的发生率均低于生理盐水口腔涂抹的极低出生体重早产儿(P<0.05)。这与早期的亲母初乳口腔涂抹或捐献母乳口腔涂抹，使得乳汁附着在极低出生体重早产儿口咽部，通过口腔黏膜直接吸收初乳中的酶类及生长因子，从而促进肠道运动，为经口喂养提供了很好的肠道条件有关。

3.2.1亲母初乳口腔涂抹可降低HB的发生 本研究中亲母初乳口腔涂抹和捐献母乳口腔涂抹的极低出生体重早产儿HB发生率较生理盐水口腔涂抹的极低出生体重早产儿明显降低(P<0.05)，这主要是极低出生体重早产儿其肠蠕动乏弱无力，胎粪排泄延迟，肠肝循环加快，而肝肠循环又增加胆红素的重吸收，增加血清胆红素浓度，加之伴有肝脏发育不成熟及葡萄糖醛酸基转移酶不足，因此黄疸出现早，程度重同时持续时间长[15]，而无论是亲母初乳还是捐献母乳，都含有免疫活性物质和益生菌，即可刺激早产儿的免疫系统和消化系统[16-17]，还可增加胆红素的排泄，减少肝肠循环，在一定程度上降低了高胆红素血症的发生，甚至减少胃肠道相关并发症的发生，且早吸吮不仅有利于肠蠕动，还可促进胎便的排空、减少再吸收现象，从而降低血中胆红素水平[18]，也就降低了HB的发生。

3.2.2母乳涂抹不增加NEC的发生 NEC是极低出生体重早产儿常见急腹症之一，发病日龄与出生体质量和胎龄相反，胎龄越小出生体质量越轻，则发病日龄越晚。而不合理喂养被认为是发生NEC的一个重要原因。且研究[19]证实，亲母初乳及捐赠母乳不但可有效促进其肠内营养，提高其抗感染能力，还可明显降低早产儿坏死性小肠结肠炎等的发生。但本研究中，亲母初乳及捐献母乳口腔涂抹不增加极低出生体重早产儿坏死性小肠结肠炎的发生(P>0.05)，这与许素环等[20]Meta分析结果相似。

综上所述，亲母初乳和捐献母乳口腔涂抹均可提高极低出生体重早产儿经口喂养能力，缩短喂养进程；且亲母初乳口腔涂抹对提高经口喂养的效果优于捐献母乳口腔涂抹，还可缩短完全经口喂养的时间。同时亲母初乳和捐献母乳口腔涂抹均可降低极低出生体重早产儿HB症、喂养不耐受的发生，且不增加NEC的发生。