持续颅内压监测在重型颅脑损伤患者治疗中的应用价值分析

杨佳康，邱胜利，吴坤，韩斌，曹广辉，刘涛，王林，包爱军

合肥市第二人民医院神经外科，安徽合肥 230011

重型颅脑损伤有着较高的残疾率以及病死率，患者常存在意识障碍，其颅内压水平升高，多数伴有脑疝、脑水肿、脑肿胀等，若不能得以及时的治疗干预，则会对患者的生命造成严重威胁[1-2]。对于符合手术指征的患者，需施行开颅血肿清除术（视病情决定是否去骨瓣减压），患者术后会出现神志瞳孔改变、生命体征改变等继发性损伤体征。重型颅脑损伤患者继发性体征出现后，实施CT 等影像学检查，难以对患者的具体颅内压情况进行客观评价[3-4]。以往常通过骨窗张力、神志瞳孔改变主观地判断颅内压变化。近年来，有创颅内压监测越来越广泛地应用于临床，可实时对患者的颅内压变化和趋势监测，指导患者接受更加有针对性的治疗，以此促进患者预后的改善。 该研究主要对该科室2017 年1 月—2020 年1 月30 例重型颅脑损伤患者术后施行有创颅内压监测的价值作回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院神经外科60 例重型颅脑损伤接受手术的患者，以是否施行颅内压探头置入术，分为监测组(n=30)和对照组(n=30)。 监测组中，年龄21～69 岁，平均（34.56±3.25）岁；男18 例，女12 例；按颅脑出血的部位统计，单纯硬膜外血肿8 例，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤8 例，单纯急性硬膜下血肿9 例，脑挫裂伤5 例。对照组中，年龄22～70 岁，平均（35.12±2.87）岁；男19 例，女11 例；按颅脑出血的部位统计，单纯硬膜外血肿9 例， 急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤7 例，单纯急性硬膜下血肿10 例，脑挫裂伤4 例。两组重型颅脑损伤患者的基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可比性较好，患者或其家属均知情同意该研究，且该研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

所有重型颅脑损伤患者在入院后，均对其各项检查完善，实施对症治疗干预，强化患者监护，做好手术准备，急诊行开颅手术，清除颅内外血肿，视病情决定是否去骨瓣减压。 监测组除实施血肿清除术外，同时行侧脑室颅内压探头置入术，术后使用颅内压监测系统，进行持续监测，并记录颅内压值变化。根据患者的病情变化决定颅内压探头放置的时间， 一般不超过10 d。

监测组术后实行持续颅内压监测，术中将带引流管的Codman 颅内压传感器带脑室导管（型号31341）通过Kocher 点穿刺，置入同侧侧脑室，一般置入侧脑室前角，然后调零、记录零值。 术后与Codman 专用颅内压监测仪连接，以颅内压监测仪实施持续颅内压监测，时间一般为3～10 d，并记录患者的动态颅内压水平。其中颅内压5～15 mmHg 表示为正常，轻度增高为15～20 mmHg，中度增高为20～40 mmHg，重度增高为40 mmHg 以上。 根据颅内压变化的范围，及时决定脱水方案及是否手术干预。 当颅内压＜20 mmHg 时，多属一般性脑水肿反应，予以保持呼吸道通畅、镇静镇痛、降低体温；20 mmHg＜颅内压＜40 mmHg 时，持续超过15 min 以上，加用脱水剂治疗及增加脑脊液外引流以降低颅内压，复查CT 了解颅内情况变化，必要时再次手术减压； 颅内压＞40 mmHg, 持续超过15 min 以上，经脱水治疗无效，视为再次手术的指征，复查头颅CT 后，急诊手术。

对照组术后常规脱水降颅压，甘露醇125～250 mL，每6～8 小时一次，根据病情，必要时加用呋塞米。使用传统方法判断颅内压，包括骨窗张力、患者的神志瞳孔、生命体征等，若发现患者存在颅内压水平升高的情况，及时复查头颅CT，根据结果，调整脱水治疗的方案，以及决定是否再次手术干预。

两组重型颅脑损伤患者术后，均常规实施营养支持、促醒、床边康复、预防应激性溃疡、抗感染等治疗。

1.3 观察指标

根据国际通用的格拉斯哥昏迷指数评分（glasgow coma scale，GCS） 和格拉斯哥预后分级(glasgow outcome scale，GOS)对监测组、对照组患者的预后进行评估；记录患者术后1 周、2 周及出院时的GCS 评分，并记录患者出院时的GOS 评分。 其中GOS 评价标准为预后死亡(1 分)、植物生存(2 分)、严重残疾（3 分）、中度残疾（4 分） 、预后良好（5 分）。

1.4 统计方法

使用SPSS 21.0 统计学软进行数据处理，计量资料以（）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数及百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况分析

监测组重型颅脑损伤患者的预后情况，显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 两组患者预后情况分析对比[n(%)]

2.2 GCS 评分分析

两组术后1 周、2 周及出院时GCS 评分均较术前提高,差异有统计学意义（P<0.05）；监测组术后1 周、2周及出院时的GCS 评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 两组患者GCS 评分对比[()，分]

表2 两组患者GCS 评分对比[()，分]

组别监测组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值术前 术后1 周 术后2 周 出院5.66±1.90 5.81±1.63 0.414 0.680 8.23±0.80 7.02±1.26 5.722＜0.001 10.66±1.90 8.81±1.63 5.105＜0.001 11.97±2.85 9.22±3.17 4.499＜0.001

2.3 典型病例

患者男，30 岁，因车祸伤急诊入院。 入院时头颅CT 提示左额叶脑挫裂伤伴脑内血肿、脑室出血、蛛网膜下腔出血、左额骨、眶骨多发骨折（图1）。 入院后左侧瞳孔散大，GCS 5 分， 急诊行左额颞开颅脑内血肿清除+去骨瓣减压术+左侧脑室颅内压探头置入术，术后复查CT 提示血肿基本清除，颅内压探头位于左侧脑室内（图2）。 术后予持续颅内压监测，提示颅内压在8~25 mmHg 波动， 根据颅内压波动调整脱水方案，当颅内压高于15~20 mmHg 时，予适当镇静镇痛、床头抬高、保持呼吸道通畅；当颅内压高于20 mmHg时，加用甘露醇125 mL 静滴。 术后第6 天，颅内压监测显示颅内压持续高于40 mmHg， 静滴甘露醇后无缓解，立即复查头颅CT，提示弥漫性脑肿胀、环池显影不清（图3），急诊行对侧去骨瓣减压术。 术后颅内压持续在15 mmHg 以下，意识障碍逐渐好转（图4）。患者经积极康复顺利出院，恢复良好（GOS 5 分，GCS 14 分）。

图1 入院头颅CT 检查结果

图2 血肿清除术后颅脑CT 复查结果

图3 弥漫性脑肿胀CT 检查结果

图4 去骨瓣减压术后CT 检查结果

3 讨论

重型颅脑损伤是常见的神经外科急症，患者损伤发生后，会出现脑灌注降低、颅内压水平升高的情况，若患者不能得以及时的治疗，则会出现脑组织不可逆性损害，因此，应给予患者及时有效的治疗，来促进其预后的改善[5-6]。 患者会因为手术及创伤，出现颅内压升高，导致脑灌注不足，继发脑组织缺血缺氧，严重影响其预后[7]。 因此，客观、实时地获得患者术后的颅内压值，及时地指导临床用药，准确地判断手术指征，对于改善患者的预后具有重大价值。

传统的颅脑外伤术后通常根据骨窗压力来观察颅内压改变，其指标带有较强的主观性，且无法做到实时监测，即使结合神志、瞳孔等生命体征变化，判断颅内压的变化仍存在不可避免的误判。而有创颅内压监测探头， 由于直接将压力传感器置入侧脑室内，可准确、实时监测颅内压变化，并且还可以设定报警范围，提醒关注异常的颅内压升高，并可在颅内压升高时开放脑室外引流管，在一定程度上也可以缓解颅内压。 及时地复查头颅CT 明确颅内压波动的原因，作出相应的处理，其准确性、时效性是传统方法无法比拟的。

该研究中， 根据格拉斯哥预后分级指数评价，监测组患者术后的预后情况优于对照组；监测组术后1周、2 周及出院时的GCS 评分均显著高于对照组（P＜0.05）； 表明持续颅内压监测可以有效地指导患者术后的治疗，包括是否脱水、脱水药使用的剂量与时机、是否需要再次进行开颅手术， 从而改善患者的预后。叶春芬等[8]研究表明，持续有创颅内压监测重型颅脑损伤的监测组患者， 其GOS 预后良好率为31.67%，明显高于非监测组患者的预后良好率15.00%。 该研究结果与叶春芬等研究结果相比，一致性较高，且该研究同时进行了GCS 评分的对比， 表明该研究具有一定的参考价值。

以往临床主要通过骨窗压力、 神经系统体征变化、瞳孔变化、生命体征情况等对重型颅脑损伤患者的病情判断，评估患者是否存在颅内压水平升高的情况，往往不能准确地指导脱水药物的使用，且可能错过了再次减压手术的最佳时机，病情控制效果并不理想[9]。 持续性颅内压监测，可及时、准确对患者瞬间相关颅内压变化检测，及时对病情变化情况发现，更好为患者针对性的治疗提供参考依据[10]。

在上述该科典型病例中，患者第一次手术效果满意，血肿基本清除，中线结构恢复。 在术后的治疗中，根据实时颅内压结果灵活调整脱水药的使用。在病程第6 天，发现颅内压异常增高，考虑为脑水肿高峰期，及时复查头颅CT，并结合颅内压持续大于40 mmHg，急诊行对侧去骨瓣减压术， 及时有效地缓解了颅高压。 如果该病例未施行持续颅内压监测，以传统的颅内压管理办法， 很难在早期发现颅内压异常增高，可能等到患者脑疝时才复查CT， 往往错过最佳减压手术时机，不利于患者的预后。

综上所述，重型颅脑损伤患者术后施行持续有创颅内压监测，可准确、及时地指导脱水方案，判断手术指征，促进患者预后的改善。