靳三针联合循序渐进式训练在卒中后运动障碍患者中的应用分析

杨艳平

巨野县人民医院康复科，山东巨野 274900

脑卒中是脑血管疾病主要类型之一，有较高的发病率、致残率以及致死率。随着医疗技术的进步，使脑卒中病死率明显下降。但因该病易出现局灶性神经功能缺失、脑血液循环障碍等症状，有70%以上的存活患者多在发病1 周内出现偏瘫，遗留不同程度的肢体障碍，影响日常生活能力[1-2]。 由于卒中后运动障碍是因躯体核心肌群活动丧失，在康复训练期间需注意锻炼核心肌群的能力[3]。 现代康复训练的作用效果是目前公认的锻炼措施，但其康复效果仍未无分获得让人满意的效果。中医将脑卒中后运动障碍归属于“痹证”“痉病”范畴，因机体阴阳失调、闭塞神窍、筋脉失去濡养导致[4]。靳三针是在1980 年代初期即由靳瑞教授创立的靳三针疗法，是岭南针灸学派的重要内容，对脑卒中后肢体障碍、失语等疾病有着明显作用[5]。该研究选取该院2018 年1 月—2019 年12 月期间收治的97例脑卒中后运动障碍患者，探讨靳三针联合循序渐进式训练治疗的效果，旨在为康复训练提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究符合该院医学伦理委员会审批标准，且审核通过。 选取该院收治的97 例脑卒中后运动障碍患者，按不同康复方法分为两组，对照组45 例，男28例，女17 例；年龄45~72 岁，平均（55.68±6.15）岁；病程7 d~3 个月，平均（1.08±0.20）个月；左侧24 例，右侧21 例；Brunnstrom 分期：Ⅲ期15 例，Ⅳ期23 例，Ⅴ期7 例。 观察组52 例，男32 例，女20 例；年龄45~72岁， 平均（56.18±6.21） 岁； 病程7 d~3 个月， 平均（1.10±0.21）个月；左侧28 例，右侧24 例；Brunnstrom分期：Ⅲ期18 例，Ⅳ期25 例，Ⅴ期9 例。 两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中该病的治疗标准；②均为首次发病；③有肢体障碍、肌张力升高现象；④意识清晰，认知良好；⑤知情研究，签署同意书。

排除标准：①正在接受其他治疗；②伴有心、肝、肾等脏器疾病；③精神异常，认知障碍者；④伴蛛网膜下腔出血、脑栓塞、凝血机制异常者；⑤因脑肿瘤、脑寄生虫病、脑外伤等疾病导致的神经功能缺损；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦研究期间退出者。

1.3 方法

两组患者均进行常规康复训练，即进行脑卒中常规护理，指导其准确用药，行下肢良肢位摆放，被动肢体活动；训练其坐位、桥式运动，积极锻炼患者站立、步行功能。

对照组采用循序渐进式训练： ①渐进式康复训练。即根据患者肢体活动、病情程度及不同姿势反射，行床上训练，坐位平衡、站立平衡、步行、上下楼梯、日常生活能力训练。 床上训练是为急性期卧床阶段患者，准确摆放肢体、定时体位转化。 早期进行肌肉按摩，被动活动肢体关节，并逐渐过渡到主动运动。待能主动活动后，训练其坐位、站立平衡，在恢复平衡后，即逐渐训练其步行前准备活动，如踏步、桌椅转移、扶持步行或平行杠间步行，注意屈膝动作，维持膝关节的稳定性。 训练日常生活能力，包括搭积木、投球、穿衣、进餐、上厕所等日常行为，恢复期基本活动。 ②渐进式核心肌群训练。 指导患者腹式呼吸，吸气后憋气3~6 s 后缓慢呼出，期间做提肛动作，反复12 次，连续10 min。 训练患者Bobath 平衡能力，使肢体躯干做前屈、后伸、侧弯、旋转动作逐渐移至失衡处，使其自行返回到平衡位或中立位，连续15 min。 待恢复其具体功能后，可端坐在Bobath 球上，健侧手提起1.5 kg 沙袋，伸直肘关节，行肩关节前屈，尽量上举沙袋超过头位，期间提肛，自主呼吸；健侧手抓住一条1 m 的弹力绷带，用力拉伸弹力绷带，期间提肛，自主呼吸；反复10 min。 训练患者单脚桥式运动，仰卧位双手抱胸，屈膝，患侧盘腿置于健侧腿，缓慢抬离臀部，使膝、髋、肩形成直线， 连续5 min。 ③渐进式抗阻训练。 使用Thera-Band 弹性阻力训练系统， 配备不同阻力的训练带。患者取坐位，先选择最小弹性阻力的训练带，一端系在凳脚，一端位于训练侧肢体踝关节，指导患者训练牵拉行伸膝训练，使膝关节达到全范围运动。 逐渐递增训练阻力，1 次/d，30 min/次，连续4 周。

观察组在此基础上采用靳三针，取穴：患侧颞三针，迟缓瘫取足三针（足三里、太冲、三阴交），痉挛瘫采用下肢挛三针（鼠蹊、阴陵泉、三阴交）。颞三针垂直刺入至帽状腱膜下，15°角沿皮快速、轻微、无需捻转针刺入3.0 cm， 得气后捻转2 min， 捻转频率180~200次/min； 足三里： 于胫骨前缘外开一横指， 直刺3.0~3.5 cm，太冲直刺1.5~2.0 cm，待感到下肢末端放射为宜；阴陵泉透刺，向阳陵泉方向，直径3.0~3.5 cm，三阴交向悬钟刺入3.0~3.5 cm。 针刺后留针30 min，1次/d；连续4 周。

1.4 观察指标

两组于4 周评价其康复效果。①比较两组肢体功能恢复情况，采用Fugl-Meyer 评分[7]评价，上肢66分、下肢34 分，评分随肢体功能提高而增加；②比较两组步行能力，即采用功能性步行分级（FAC）[8]评价，量表分为0~5 级，0 级：无法站立与行走；5 级：持续步行超过200 m，能独立上下楼梯。 分级越高，步行能力越好；③比较两组日常生活能力，使用Barther 指数[9]评价，量表涉及穿衣、进食、上下楼梯、排便控制、步行、转移等基本活动，总分100 分，评分随日常生活能力的提高而增加。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肢体功能恢复情况

治疗前不同组别患者的上肢、下肢运动功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后患者的肢体运动评分较治疗前增加，其中观察组肢体运动评分增加明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者肢体功能恢复情况比较[（），分]

表1 两组患者肢体功能恢复情况比较[（），分]

组别上肢治疗前 治疗后下肢治疗前 治疗后观察组(n=52)对照组(n=45)t 值P 值29.36±6.42 30.18±6.51 0.623 0.535 53.65±5.68 42.89±6.17 8.939＜0.001 16.76±3.46 17.01±3.51 0.353 0.725 28.96±2.81 23.54±2.62 9.774＜0.001

2.2 两组患者步行能力

治疗前不同组别患者的步行能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后患者的步行能力评分较治疗前增加，其中观察组评分增加明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者步行能力FAC 评分比较[（），级]

表2 两组患者步行能力FAC 评分比较[（），级]

组别 治疗前 治疗后观察组(n=52)对照组(n=45)t 值P 值1.08±0.26 1.10±0.25 0.385 0.701 3.41±0.21 2.98±0.25 9.207＜0.001

2.3 两组患者日常生活能力

治疗前不同组别患者的日常生活能力比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后患者的日常生活能力提高， 且观察组提高显著， 差异有统计学意义 （P<0.05），见表3。

表3 两组患者日常生活能力比较[（，分]

表3 两组患者日常生活能力比较[（，分]

组别 治疗前 治疗后观察组(n=52)对照组(n=45)t 值P 值48.82±10.35 50.13±11.24 0.597 0.552 76.61±9.82 64.03±10.47 6.073＜0.001

3 讨论

脑卒中是临床常见的急性脑血管疾病主要类型之一，以局灶性神经功能缺损为特征。 运动障碍是脑卒中后患者主要并发症， 当前对其治疗无明确方法，如巴氯芬、乙哌立松等松弛肌肉的药物，但不良反应多，作用不确定。 运动康复是治疗脑卒中后运动障碍患者的有效方法，也是现代医学基础康复治疗的重要措施。 循序渐进式训练是依据患者特点、恢复情况制定的循序渐进护理，行床上训练，坐位平衡、站立平衡、步行、上下楼梯、日常生活能力训练，具有阶段性双向互动特征，使整个康复过程更具针对性、合理性，早期主动性肢体活动能减轻肌肉误用，促进肢体活动的恢复。 躯干核心肌群的能力决定着患者的步行能力、平衡能力，通过渐进式核心训练，从浅层肌群诱导至深层核心肌群，以此改善患者深层、浅层核心肌群的平衡能力，进而增强腰部肌肉力量，提高神经控制效果。 渐进式抗阻训练是以逐级增加训练阻力难度，采用有不同阻力的弹力训练带为膝关节运动提供不同阻力，以此增强患者的肌力以及肌肉延展性，增加关节活动范围，能提高患者的主动性及积极性，有助于肢体活动的改善。现代医学康复治疗虽然能有效控制肢体痉挛，但康复方法多样，受地区、水平的限制，对治疗师的要求以及患者的依从性也较高，因此仅靠康复方法难以取得显著效果。

中医认为脑卒中后运动障碍是因经脉瘀阻、气虚血瘀，血不养筋、肝肾亏虚，造成痉病发生。 针灸在该病方面的治疗有显著效果，其针灸疗法较多，如传统体针、腹针、火针、巨刺法等。但对针灸的手法选择、疗程均无统一标准。 靳三针是一种新的针灸学派，因脑卒中是与肝风内动相关，颞三针处于足少阳胆经分布的区域，肝胆相表里，能疏通肝胆、经脉气血，促使少阳生发之机，促使患者肢体活动的恢复；同时颞三针处于感觉区、运动区，依据头皮-皮质相应理论，所产生的生物电效应能直接达到大脑皮质，促使受损区域的神经细胞功能恢复[10-11]；足三里作为足阳明经穴位，对下肢肌肉萎缩、运动障碍有显著效果。 鼠蹊与躯体结缔组织、肌肉相关，针刺该部位能缓解肌肉痉挛，且该部位有隐神经分支， 能促使肢体关节活动恢复[12]。因此脑卒中后运动障碍的针刺，加之运动训练，能直接作用于脑内靶点，促使脑功能的重塑。该组研究中，观察组治疗后上肢、下肢运动及步行能力评分高于对照组（P<0.05）；且观察组治疗后日常生活能力（76.61±9.82） 分高于对照组的评分 （64.03±10.47） 分 （P<0.05）。 其结果与曾丽兰等[12]研究相一致，在其研究中联合治疗组 （68.90±10.56） 分高于认知训练组的（59.10±10.21）分（P<0.05）。 多研究表明，靳三针联合循序渐进式训练能促使脑卒中后运动障碍患者肢体功能恢复，有助于其日常生活能力的提高。 其原因可能是积极循序渐进式训练能提高患者主动康复意识，促使肢体运动的改善；且结合靳三针，促使局部血液循环以及运动功能恢复， 进而能提高其肢体功能，改善日常生活能力。

综上所述，靳三针联合循序渐进式训练能够促使脑卒中后运动障碍患者肢体功能的恢复，改善其步行能力，有积极的推广意义。